骨折治療失敗後髖關節置換術

　　股骨粗隆間骨折是最常見的骨科手術之一，大部分股骨粗隆間骨折用髓內釘或鋼板治療能夠獲得成功。然而，少數患者因為最初的骨折類型、粉碎性骨折、骨折固定欠佳或骨質量較差導致骨折不癒合。髖關節骨折治療失敗後引起功能障礙和疼痛1。股骨粗隆間骨折治療失敗的患者兩種主要的治療方法是內固定翻修和髖關節置換術挽救治療。對我院2004年7月-2006年6月收治的32例股骨粗隆間骨折內固定失敗後行髖關節置換術的患者進行隨訪，並對其結果，手術技術和併發症進行回顧性分析。
　　資料與方法
　　一、一般資料
　　自2004年7月至2006年6月，32例股骨粗隆間骨折內固定治療失敗的患者在我院進行髖關節置換術。男性24例，女性8例；骨折時的年齡54~80歲，平均68歲。從骨折到關節置換的間隔時間平均40個月（5-70個月）。滑動髖螺釘治療15例，髓內釘治療10例，鋼板固定5例，多枚螺釘固定2例。失敗方式：拉力螺釘穿透股骨頭8例，不癒合9例，股骨頭缺血壞死7例，創傷性關節炎8例。
　　全髖關節置換術28例（全部為生物型髖臼），雙極人工股骨頭置換術4例。骨水泥型股骨柄12例，非骨水泥型股骨柄20例。標準股骨假體25例，長柄股骨假體7例。
　　二、手術方法
　　所有手術均由同一組醫生完成，所有患者均採用髖關節後外側手術入路。在髖關節脫位前將鋼板螺釘留在原位，以降低術中骨折的危險。髖關節暴露後，辨別小轉子。根據術前平片，在小轉子上面直接測量股骨頸長度在拉力螺釘周圍進行股骨頸截骨。因為股骨近端可能有內側骨缺損，有時正好在小轉子處截骨。股骨頭和拉力螺釘以逆行方式一起去除。縱形劈開股外側肌顯露和去除股骨外側皮質上的鋼板和螺釘。
　　拉力螺釘釘道周圍的骨改建常常導致髓內硬化和股骨髓腔的封閉。有時需要應用動力磨鑽去除硬化骨和股骨髓腔的再通，接下來用最小的擴孔鑽或銼刀準備髓腔，這一步操作需要非常仔細，由於廢用性骨質疏鬆，皮質骨缺損和改建，以及畸形等在進行髖關節置換術過程中術中股骨骨折的危險性增加。在術前應該選擇適當大小的股骨假體。有時為了補償股骨近端骨缺損和恢復肢體長度，維持髖關節的穩定性可能需要股骨距替代假體或延長偏心距的柄，需要考慮長柄股骨假體通過遠端螺釘孔。有時需要將切除的股骨頭進行骨移植。
　　股骨假體的固定可以用骨水泥型或非骨水泥型假體。骨水泥型和非骨水泥型股骨假體的使用取決於股骨質量和股骨髓腔的幾何形狀。對於骨水泥型股骨假體，在加壓和假體植入過程中必須小心避免骨水泥從螺釘孔擠出。對於非骨水泥型股骨假體，當植入較大的股骨假體時，特別是股骨質量較差，有大量的雙側皮質螺釘孔的患者，可能會出現術中骨折。在螺釘孔的遠端預防性困扎鋼纜/鋼絲將降低骨折的危險性。因此，不管選擇哪種股骨固定假體，假體植入後建議進行術中X線攝片。
　　對於髖臼假體，我們通常使用非骨水泥固定，髖臼的準備多按初次全髖關節置換術完成。術中需要注意的兩個問題是廢用性骨質疏鬆和螺釘穿透導致的髖臼缺損。仔細的，非侵襲性擴銼，頻繁觀察髖臼床，避免醫源性穿透。螺釘穿透的骨缺損通常是包含性的，用股骨頭自體骨移植容易處理。
　　在改成全髖關節置換術時我們傾向於用較大的股骨頭（32或36mm），這樣因患者術前外展肌張力通常較差和肢體短縮，術後脫位的危險性就會降低。
　　決定進行人工股骨頭置換術還是全髖關節置換術取決於治療醫生。如果術中發現髖臼軟骨明顯損傷常規進行全髖關節置換術，有些髖臼關節軟骨良好的患者為了慎重起見也進行了全髖關節置換術。所有患者術後均進行了抗凝治療，圍手術期接受了預防性抗生素治療。
　　三、術後計劃
　　對於無特別考慮的患者，步態鍛鍊和行走與初次全髖關節置換術相同。對於因大粗隆不癒合進行大粗隆滑動截骨和固定的患者，建議部分負重，使用外展支具6周，然後根據耐受逐漸增加負重。
　　四、評定標準
　　髖關節功能按Harris評分標準評分。X線片對假體的固定進行評價。根據Harris5的標準評價骨水泥型股骨假體的固定，根據Engh6標準評價非骨水泥型股骨假體的固定，非骨水泥髖臼假體鬆動定義為假體移動，假體-骨界面完全透亮線或固定螺釘斷裂。對於雙極人工股骨頭置換的患者，根據LaBelle7的標準評價髖臼軟骨磨損。用Brooker8分類系統對異位骨化進行分級。
　　結果
　　平均手術時間170分鐘（105-250分鐘），平均失血量估計1100mL（500-2800mL）。併發症4例，2例術中出現大粗隆骨折。骨折發生在股骨髓腔擴髓和開口的過程中，骨折通常用纜扣裝置固定。1例在準備股骨髓腔過程中發生股骨骨折，用環扎鋼絲進行治療。1例發生術後脫位，給予閉合復位。
　　28例（87.5％）患者髖關節置換術後獲得至少2年隨訪，平均隨訪5年（4-6年）。在髖關節置換前所有患者髖關節均有中度或嚴重疼痛，28例患者術前Harris評分平均37分(32-45分)，最後隨訪時平均88分(84-95分)。3例輕度疼痛，3例偶爾微痛。2例行走時輕度跛行。
　　隨訪X線片顯示，關節假體位置正常，人工髖臼的平均外展角44o（42-48o），髖臼假體無鬆動。骨水泥型股骨假體無鬆動，非骨水泥型股骨假體無不穩定。9例骨水泥型股骨假體骨水泥固定為C級，可能是由於存在多個皮質螺釘孔，骨水泥加壓困難。有3髖術後6個月複查時發現異位骨化，Brooker分級Ⅱ2髖，Ⅲ級1髖。
　　討論
　　對於大多數股骨粗隆間骨折內固定治療失敗的患者，髖關節置換術能明顯地減輕疼痛和改善功能。股骨粗隆間骨折內固定治療失敗使骨科醫生面臨很大挑戰，醫生面對內固定失敗的股骨粗隆間骨折應該考慮到隱性感染可能是失敗的原因。筆者關節中心目前的臨床路徑包括術前血常規檢查，血沉和C-反應蛋白測定以及術中冰凍切片分析。如果有感染證據，應去除所有金屬固定材料，進行沖洗和徹底清創，靜脈給予特異性抗生素後分期進行關節置換術。
　　股骨粗隆間骨折內固定失敗進行髖關節置換術過程中可能發生許多特異性問題。因為首先必須去除內固定裝置，手術時間較長。另外，需要通過疤痕組織解剖暴露內固定裝置，增加失血量，有周圍神經血管結構和肌肉誤損傷可能。股骨近端的解剖學常常變形，特別是股骨粗隆間骨折復位不良，或內側骨粉碎時。由於患者以前存在骨質疏鬆症，骨質量通常很差，內固定失敗後廢用使骨質疏鬆症進一步加重。大粗隆癒合不牢固或髖關節置換過程中再粉碎，將影響外展肌功能，導致脫位率增加，對髖關節置換後的行走功能有不利影響。
　　股骨粗隆間骨折內固定裝置對髖關節置換術可能帶來一些問題。去除以前的內固定裝置引起股骨幹骨缺損，使應力增加導致術中股骨骨折。此外，這些髖關節非常僵硬，可能需要很大的力才能使髖關節脫位，先脫位再去除內固定裝置可以減少骨折的危險性。為了處理可能存在的斷釘，常常需要準備一些特異性工具，例如環鑽，頂鑽和抓持工具去除斷釘。
　　股骨粗隆間骨折內固定治療失敗進行髖關節置換手術有一些技術思考。根據髖臼關節軟骨的情況，醫生必須決定進行人工股骨頭置換術還是全髖關節置換術。內固定穿透股骨頭引起的繼發性髖關節損傷並非罕見，如果患者以前就合併骨性關節炎，應該進行全髖關節置換術。如果髖臼軟骨良好，可以考慮人工股骨頭置換術。就髖臼而言，由於廢用性骨質疏鬆髖臼質量常常很差。此外，由於大多數患者無退行性髖關節炎，無硬化的軟骨下骨。因此，在髖臼置換時由於壓配合較差，非骨水泥髖臼假體的植入可能比較困難。髖臼的磨銼應該仔細，儘可能地保留軟骨下骨，避免髖臼假體的暴力打入，另外需要用螺釘加強固定。
　　骨折不癒合可能發生在初次全髖關節置換術標準截骨水平以下。有時可能需要翻修手術所用的股骨距替代股骨假體，以恢復肢體長度和偏心距，保持髖關節穩定性。理論上應該選用長柄股骨假體超過螺釘孔至少兩倍股骨直徑（通常為6cm），以降低術中骨折的危險性 。然而，Zhang10用標準股骨假體對19例股骨粗隆間骨折內固定失敗的患者進行關節置換術，15例患者平均隨訪7.4年，Harris評分從術前的平均38.4分增加到最後隨訪時的79.8分，無股骨骨折併發症。總的來說，骨水泥型或非骨水泥型股骨假體都能夠獲得成功的股骨假體固定。老年患者，特別是股骨質量較差，髓腔寬大，可以選用骨水泥型假體固定，骨水泥型固定能夠使這些患者早期活動。然而，如果選擇了骨水泥型股骨假體，醫生必須準備處理從螺釘孔擠出的骨水泥。可以用切除的股骨頭移植在大量的外側缺損處，例如滑動髖螺釘造成的外側缺損。
　　如果使用了生物型股骨假體，廣泛多孔塗層柄提供了股骨幹固定，能夠穿過任何損傷，畸形或缺損的近端股骨。然而，當插入較大的非骨水泥假體時，特別是骨質量較差，有大量雙側皮質螺釘孔的患者，可能會出現術中骨折。在螺釘孔的遠端預防性困扎鋼纜/鋼絲將降低骨折的危險性。因此，不管選擇哪一種股骨固定假體，假體植入後建議常規進行術中X線攝片。
　　大粗隆的狀況是另一個需要考慮的重要問題。可能表現為單獨的、不癒合的骨塊，或畸形癒合，股骨準備時阻礙進入髓腔。對於這些患者，大粗隆滑移截骨將有助於保持股外側肌，大粗隆和外展肌作為一單個的組織袖。但是術前應該告知患者術後可能出現的大粗隆永久不癒合或大粗隆固定裝置疼痛問題。
　　最後需要考慮的一個技術方面是與骨折骨痂，骨折移位或畸形癒合有關的股骨近端畸形。在髓腔準備過程中可能增加股骨骨折的危險性。股骨近端用高速磨鑽成形比用rasp安全。也必須小心避免股骨近端骨折或因以前放置的固定裝置的硬化骨道使擴孔鑽或開口鉸刀偏離導致穿透。
　　總結
　　大多數老年患者，髖關節置換術是股骨粗隆間骨折內固定治療失敗後可靠的挽救手術選擇。影響決策制定的因素包括患者的生理年齡，剩餘的股骨近端骨質量，畸形的存在，髖關節軟骨的狀況和股骨頭活力。股骨粗隆間骨折內固定治療失敗後進行髖關節置換術技術上比常規初次全髖關節置換術困難，注意特異性的技術細節可以改善成功率，降低治療這些難題的併發症。