支撐喉鏡在耳鼻咽喉科中的應用

　　支撐喉鏡(self-retaining laryngoscope)為Kleinsasser(1968)所倡用。我院從80年代初就開始用此技術治療和診斷喉部疾病，早期主要是治療聲帶息肉、聲帶小結和行喉部活檢，現在主要是行廣基或難治型聲帶息肉或早期的喉癌、癌前期病變、激光手術、嗓音手術等。
　　一、一般介紹
　　雖然從80年代到現在，更換了數種支撐喉鏡，但支撐喉鏡的基本結構一樣。它由3部分組成：直接喉鏡、連接部與支撐架。直接喉鏡近端呈橢圓形，橫徑較大，前端呈圓形，根據病人的體形有不同的規格供選擇。管壁兩側各有一開口，一側為插入冷光源燈芯，另一側供插入吸引管或噴入氧氣。上端有一直柄，柄端可通過螺栓與連接部緊密銜接。支撐架有兩部分，一是500mm長的支撐杆，另一是位於一端的、可轉動的胸墊板，支撐杆可插入到連接部。檢查或手術時通過連接部的調節螺絲，不斷調節支架與鏡柄間的夾角以充分暴露聲門等。為了減少術後胸壁的不適，一般在胸墊板和胸壁之間放一較厚書本以分散壓力。
　　支撐喉鏡為甚麼在喉部疾病的診斷和治療中佔有一席重要的地位，是由於它解放了術者的雙手，這樣便於進行喉內檢查和手術操作。特別是它方便了手術顯微鏡的使用，使喉部的手術更清晰、更精確、更安全、更便於教學等。顯微鏡多采用雙目手術顯微鏡，其構造與耳科手術顯微鏡相似，但物鏡的焦距為350－400mm，比耳科顯微鏡長。可放大6－40倍，一般放大10倍。手術顯微鏡可配有照相接孔或錄像接孔，方便了教學和臨床資料的保存。在顯微鏡下雙目觀察、雙手操作，利用配套的顯微手術器械進行顯微手術，使在直接喉鏡下粗糙的喉部手術上了一個重要的臺階。當然，對簡單的聲帶疾病，裸眼下觀察的很清楚，也不必要都在顯微鏡下手術，這樣可以節省手術時間、減少病人的開支。
　　喉顯微手術器械：包括向左、右及上方開口的各類喉鉗、喉剪及喉注射器等。
　　二、支撐喉鏡的手術適應症：
　　1、喉及喉咽部的活檢  支撐喉鏡可較好的暴露喉部和喉咽部，所以位於該部位的疾病需要活檢，特別是粘膜下的病變，可以使用此法。
　　2、普通支撐喉鏡手術  對位於該部位的比較侷限性的良、惡性增生性疾病如：聲帶息肉、聲帶小結、喉乳頭狀瘤、聲帶白斑等。對經間接喉鏡和纖維喉鏡不能完成檢查或手術者，對發音要求高的病人所患的聲帶息肉和小結者。
　　3、喉顯微激光手術  T1-2早期喉癌，喉乳頭狀瘤、血管瘤、侷限性喉狹窄、聲門粘連、杓狀軟骨切除等，配合激光、微波、電凝治療等。
　　4、喉顯微注射術   聲帶麻痺、聲帶萎縮、聲帶溝、聲門閉合不全、聲帶慢性炎性疾病、喉異物、特殊的喉部注入等。
　　三、支撐喉鏡的手術禁忌症：
　　支撐喉鏡大多為相對禁忌症，對全身情況不好的患者如：重病、高度衰弱、高血壓、心臟病、腦血管曾有以外的患者；對暴露有困難的患者如：頸椎病變、畸形，小下頜、肥胖頸短，上門齒過長者等。所有不能耐受全麻手術者。雖非絕對禁忌，但需十分謹慎。能用其他的方法，如電子喉鏡、纖維喉鏡解決問題的，不要勉強。一定要做的，應做好充分的準備，取得病人及家屬的理解和配合。
　　四、手術方法：
　　患者取平臥仰頭位，肩下可墊物。術者左手持鏡，放一層厚紗布保護上列牙齒。以右手食指推開上唇，以免被鏡壓在牙上受傷。將喉鏡沿門齒中央送入口腔，將舌根輕輕向上壓，緩慢的向內進鏡，當從喉鏡中看到會厭時，繼續深入1cm，越過會厭遊離緣後，左手以平行向上的力量挑起會厭，即可暴露聲門，理想的結果是能很好的暴露前聯合和病變範圍。此時可接上支撐器，放置胸墊板，固定支撐喉鏡，再適當按焦距調節手術顯微鏡的位置，通過目鏡看清喉腔結構，雙手進行操作。當暴露有困難時，以下幾點值得注意：1.暴露時不可以上列門齒作為支點，應用雙手的合力抬舉會厭；2.不可將喉過分上提，因太過分會損害喉鏡和拉傷病人咽部，術後病人感到咽痛。應部分暴露後先固定支撐架，等片刻後再調整螺旋使喉鏡前部上抬；3.暴露聲門的同時由助手輕下壓甲狀軟骨，或者調整病人的體位；4.可借用30o、70o鼻內窺鏡觀察聲門及聲門下；5.更換合適的喉鏡。
　　五、麻醉方法：
　　支撐喉鏡手術一般在全麻下進行。即靜脈麻醉和氣管內插管麻醉，術中均需用肌肉鬆弛劑，使肌肉鬆弛，以保證滿意地顯露喉腔與控制聲門的開啟。需提及的是，麻醉師的良好配合，是喉顯微手術成功的關鍵。麻醉方法有3種：
　　1、環甲膜穿刺插入通氣針麻醉：該法穿刺容易，進針可靠，喉部無插管，手術野大。有利於手術操作，但如果通氣針固定不穩或喉痙攣導致聲門閉合時，可造成皮下和縱隔氣腫，甚至引起氣胸。現已棄之。
　　2、高頻噴射麻醉：經鼻腔插入管徑約5mm（普通吸痰管）的塑料管至聲門下（盲插或插管鉗將導管送入聲門下），導管接高頻噴射通氣機，然後開始全麻，以高頻噴射通氣控制呼吸。由於經鼻腔插管不佔口腔空間，並且管細軟位於聲門後部，故插入支撐喉鏡時，不擋術野，便於手術操作。全麻高頻噴射通氣具有通氣效果好、氣道壓力低、術野清楚可見、術後易清醒等特點，基本上達到聲帶手術的要求。
　　筆者曾總結了我院從1985年3月至1996年12月共行高頻噴射麻醉聲帶手術820例。其中86年6月以前使用經皮環甲膜穿刺高頻噴射通氣技術，共行40例，以後改為經鼻腔插管行高頻噴射通氣。820例中男585例，女235例，年齡17―85歲，平均42歲；其中雙側聲帶息肉522例，單側聲帶息肉134例；聲帶小結96例，聲帶白斑17例，聲帶囊腫12例。聲帶關閉不全（注射石蠟油）10例，喉新生物活檢10例，喉乳頭狀瘤8例，其它11例。
　　（1）麻醉方法  術前半小時肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。1％地卡因或2％利多卡因2ml行環甲膜穿刺氣管內表面麻醉。患者面罩吸氧，靜注安定10mg，芬氟合劑1單位（芬太尼0.1mg，氟哌啶醇5mg）待病人意識減弱，經鼻孔插入塑料細管（普通吸痰管），用喉鏡暴露會厭及聲門，噴霧少量達克羅寧，盲插或插管鉗將導管送入聲門下。導管接高頻噴射通氣機，開始低壓高頻噴射通氣，聽診雙肺呼吸音好，固定導管。插支撐喉鏡前，靜注硫噴妥鈉5mg/kg，琥珀膽鹼1mg/kg，同時開大氧氣壓力（0.5―1kg）。如手術時間較長時，可適量增加同一種靜脈麻醉藥，並可查血氣了解二氧化碳分壓，調整氧氣壓力。手術結束後減小氧氣壓力，待自主呼吸足夠恢復、意識基本清醒後，拔除導管，監測血壓、心電圖和氧飽和度，滿意後送病人回病房。對一些欲行精細手術的患者需在手術顯微鏡下進行，但手術時間相對延長。本組顯微鏡下手術300例。
　　（2）結果  820例手術中40例是經環甲膜穿刺行氣管內通氣法，發生皮下氣腫2例，其中1例併發縱隔氣腫。餘下經鼻腔插管，未再發生氣腫；有12例插管困難，插管時間超過半小時，其中一例插管過程中誘發窒息。術中聲帶暴露困難（前聯合不能顯示）30例，未能完全摘除病變需再次手術者25例，術後聲帶息肉復發者18例，有40例術後出現短暫性靜脈炎，經理療和局部熱敷後痊癒，20例患者術後1―3天內出現頑固性呃逆，經肌注安定、胃復安、利他林後逐步停止。
　　術前病人聲時4－15秒，平均7秒，術後次日聲時10－41秒，平均16秒。經t檢驗，p<0.01,相差非常顯著。
　　（3）討論   隨著纖維喉鏡技術的發展，已經有許多本來要在全麻支撐喉鏡下或直接喉鏡下操作的聲帶疾患可以改為表麻纖維喉鏡下進行。但仍有一部分複雜病例需在全麻支撐喉鏡下進行。在本組病例的早期，簡單聲帶息肉和聲帶小結佔大多數，但在後期大多是門診纖維喉鏡不能取除或不能完全取除的病例如廣基息肉、接近前聯合的雙側病變、粘膜下病變等。故對全麻要求更高。如果麻醉滿意、術野清楚、手術時聲帶不運動，則摘除息肉或小結既快又好。即使一些喉部新生物需觀察或活檢，手術難度也不大。本組手術時間（從支撐喉鏡插入到退出）5―60分鐘，平均15分鐘，可謂“小手術，大麻醉”。手術時間長者，都是前聯合暴露不良並有雙側病變需行顯微鏡下手術的。手術顯微鏡的使用根據病變部位、性質而定，雖然顯微鏡可以提高聲帶手術的精確度，但對暴露佳、周圍境界清晰的病變則顯得需時長、增加病人經濟負擔的不足，故在我院不作為常規使用。
　　一些特殊患者如肥胖、頸短、頸項強直、會厭捲曲、喉部新生物等置入高頻通氣管有困難時可以藉助纖維支氣管鏡。通氣管放到聲門下是該手術安全完成的前提，要防止誤插入食道。支撐喉鏡可以追蹤它挑起會厭暴露聲門，只要它存在，喉痙攣就容易處理。經皮氣管內通氣的方法就是不能解決喉痙攣時進出氣的問題而遭淘汰。防止喉痙攣要注意充分喉麻醉和手術時切忌粗暴。對一些術中難以完全暴露聲帶的患者也不必勉強，儘可能取出所見到的異常組織，不要盲目操作，以免併發症的發生。支撐喉鏡做不徹底的病變，纖維喉鏡下或間接喉鏡下還可以彌補，有25例這樣的病人，經過彌補都得到了比較滿意的結果。
　　利用噴射氧經過一小導管進行通氣首由Sanders（1967）所介紹，並應用此原理於全麻下行喉鏡檢查獲得成功。經過實驗和臨床研究發現，該法具有通氣效果好、循環干擾輕、術野清晰有利於手術等優點。對氣道壓、通氣量、血氣、循環的影響主要取決於通氣參數的選擇及所產生的通氣效果，其中頻率的選擇尤為重要。頻率越快氧分壓相應升高，二氧化碳分壓也增高，這是由於單位時間內吸呼時相過短，呼氣不充分，使氣體交換效能減低，故頻率應維持在60―100次/分。聲帶手術是在氣道開放狀態下進行操作，噴射通氣仍可保持正常氣體交換。該法產生較低的氣道壓力，因此能夠減少人工呼吸對循環的不良影響。它不與自主呼吸相對抗，容易同步或合拍，因此它不僅能進行人工控制呼吸，也能進行人工輔助呼吸。
　　當手術時間較長時，儘管動脈血氧分壓和氧飽和度正常，但動脈血二氧化碳分壓往往因通氣過度或不足而減低或過高，應通過查血氣及時糾正。反覆的加深麻醉會使患者恢復意識延遲，一些藥物的降解產物仍有一定藥理作用，並能蓄積於腦中，對術後有抑制作用。因此對估計手術時間較長的患者可考慮使用中、短效的非去極化肌松藥如阿屈庫銨、美維松等。自從使用異丙酚替代硫噴妥鈉以後，病人術後恢復時間變短，且麻醉起效快，反覆使用蓄積少，是目前比較理想的聲帶手術用靜脈麻醉藥。
　　3、氣管插管全麻：支撐喉鏡手術的主要特點是術者和麻醉師共用一個氣道。為了避免插管影響手術視線，要求選擇直徑為6mm帶氣囊的氣管插管。常規呼吸機控制呼吸，這樣可保證呼吸通暢和良好的氣體交換。該法有可加深麻醉深度、減少因手術時間長而引起的CO2蓄積、可用吸入麻醉劑。但它的缺點主要是有時影響聲門及病變部位的暴露。
　　六、一些手術技巧：
　　1、    聲帶完全不動時手術，故對麻醉要求較高。
　　2、    聲帶息肉或小結可先用鉗將其拉出，在基底部用鉗或刀沿聲帶平行的方向將其取下。
　　3、    雙側病變接近前聯合時可分期手術，一期手術時要藉助顯微鏡，確保前聯合有部分粘膜上皮未損傷，可做一“摺紙動作”，使粘膜不要抽拉到對面聲帶粘膜。
　　4、    聲帶囊腫：用刀切開囊腫粘膜表面，以剝離器分離囊腫周圍組織，將囊腫完整摘除，把分離的粘膜復位。
　　5、聲帶水腫樣肥厚：用刀或針先將水腫粘膜的表面切開，吸引器在水腫的部位反覆吸引，將明顯凸起的粘膜及粘膜下組織精細地切除，原則是“寧右不左”，術後可觀察或用其他方法補救，術中在粘膜下注入長效激素。如多去除，可影響病人術後發音。
　　6、激光手術時：呼吸機用空氣維持通氣，可防止引燃氣管套管。
　　7、判斷早期喉癌的範圍有困難時，可局部注入少許生理鹽水，腫瘤部位不隨注水而隆起。
　　七、支撐喉鏡手術的併發症：
　　1、心臟併發症  Strong報道，在對540例35－87歲的病人所作的711次全麻支撐喉鏡術中，有19例（3.5％）發生心臟併發症。預防心臟併發症的方法：術中心電監護，氧飽和度監測，術中操作輕柔，術後必要時仍行一段時間心電監護。
　　2、全麻引起的併發症
　　3、口咽部併發症  牙齒脫落，軟顎損傷。舌麻木，味覺減退等。
　　4、喉部併發症  聲帶粘連、聲門肉芽腫，新生物殘留，聲門閉合不全，術後發音無改善。
　　八、支撐喉鏡與電子喉鏡、纖維喉鏡的比較：
　　電子喉鏡和纖維喉鏡手術方法基本一致，在以下的比較中，把這兩者視為一種方法。
　　下面把我院十幾年來在這兩種手術上的經驗和它們手術數量的變化所揭示的問題總結如下。
　　1、  臨床資料    從1985年1月到1999年7月,共行纖維喉鏡下聲帶息肉和聲帶小結手術1976例，其中聲帶息肉1182例，小結794例。1993年以前，平均每年行22.3例，1993年以後平均每年行256.9例。在此期間共行支撐喉鏡下聲帶息肉和聲帶小結手術887例，其中聲帶息肉678例，聲帶小結209例。1993年以前，平均每年行72.9例，1993年以後，平均每年行43.4例。所有2863例中，男1775例，女1088例；年齡9－82歲，平均40.7歲。歷年在纖維喉鏡和支撐喉鏡下行聲帶小結、聲帶息肉手術數目見附圖。
　　2、  方法    所有纖維喉鏡手術均採用經鼻腔、喉部表麻方法進行。在93年以前咽、喉部麻醉是先用1％達克羅寧液行咽喉部噴霧3次，然後再用滴管向喉內滴入1％地卡因1－2ml，對喉反射敏感者，可再從鏡體活檢孔內滴入1ml1％地卡因；93年以後咽、喉部麻醉全用我院研製的多效胃鏡膠，然後在環甲膜下注入1％地卡因1－2.5ml。表麻完成後，將纖維喉鏡從鼻腔導入喉前庭，檢查病變情況，由助手導入活檢鉗，接近息肉或小結時打開鉗口，在檢查者指示或電視屏幕指導下夾取息肉或小結。
　　所有支撐喉鏡手術均在全麻、高頻噴射通氣下進行。支撐喉鏡由口腔插入，挑起會厭後，固定支撐喉鏡，檢查聲帶病變，裸眼或顯微鏡下將病變切除。
　　3、  結果    纖維喉鏡下1次摘除聲帶息肉957例，佔81.0％(957/1182),2次摘除聲帶息肉142例，佔12.0％(142/1182),不能有效摘除息肉而需行支撐喉鏡手術者83例，佔7.0％(83/1182)。纖維喉鏡下1次摘除聲帶小結738例，佔92.9％(738/794)，2次摘除聲帶小結40例，佔5.0％(40/794),不能摘除聲帶小結者16例，佔2.0％(16/794)。
　　支撐喉鏡下1次摘除聲帶息肉637例，佔94.0％(637/678),2次摘除聲帶息肉34例（多為雙側或接近前聯合處病變），佔5.0％(34/678),不能有效摘除聲帶息肉者7例，佔1.0％(7/678)。支撐喉鏡下1次摘除聲帶小結209例，佔100％（209/209）。
　　纖維喉鏡下手術，除不能完整摘除聲帶小結或息肉外，無併發症。支撐喉鏡手術後有40例術後出現短暫性靜脈炎，經理療和局部熱敷後痊癒；22例術後1－3天內出現頑固性呃逆，經肌注安定、胃復安、利他林後逐步停止。有120例術中軟顎損傷，多為暴露聲門時，局部張力大，拉傷所致。
　　4、  討論  纖維喉鏡下摘除聲帶小結及息肉較傳統的間接喉鏡或直接喉鏡摘除術有暴露好、視野清楚、操作精細、患者痛苦小等優點。較全麻支撐喉鏡下手術安全、簡便、經濟、無副損傷及併發症。該手術的廣泛開展得益於喉部表麻方法的改進和纖維喉鏡設備的進步。93年以前，由於傳統的表麻方法不滿意和助手被動地夾取息肉制約了此技術。我院雖早在70 年代末就配備了纖維喉鏡，但大多數僅用於檢查，85－93年，平均每年行22.3例手術。在此期間，大多數病人經保守治療無效後，即收入院行全麻支撐喉鏡手術，故那幾年，全麻支撐喉鏡每年要做72.9例。93年以後隨著多效胃鏡膠和1％地卡因環甲膜下注射的運用，基本上解決了纖維喉鏡下手術的表麻問題，同時纖維喉鏡也配備了電視顯像系統，這樣手術中術者和助手的配合更加密切。由於有這兩方面技術的進步，纖維喉鏡手術在門診開展越來越普及，年平均手術量達256.9例，而同時全麻支撐喉鏡年手術量降為43.4例。雖然纖維喉鏡具有良好的照明、清晰的影像和軟管鏡體隨意可曲性使手術操作方便、患者痛苦小，對兒童尤為適宜的優點，但狹小的鏡腔限制了其活檢鉗的口徑，故此手術僅適於較小的病變如聲帶小結、窄蒂的小息肉等。93年以後支撐喉鏡的年手術量雖然下降了，但需做手術的難度卻增加了。大多是廣基、較大息肉。聲帶小結7年中僅行39例，均為不願在門診手術或不能耐受表麻手術者。
　　支撐喉鏡下手術，雖然需在全麻下進行，病人花費高、痛苦大、術後有一些併發症，但它也有獨到之處。它可以完整切除大的聲帶息肉和施行較複雜的聲帶手術，一次手術成功率高，不受病人咽反射的影響，不需要病人的配合。在顯微鏡下，可雙手操作，對雙側病變、前聯合病變、易出血病變處理較好。但此項技術近年進展不大。
　　從纖維喉鏡和支撐喉鏡聲帶小結、息肉手術數字的變化中，可以看出纖維喉鏡正發揮越來越多的作用。對聲帶的較小病變，纖維喉鏡將逐步取代支撐喉鏡，對較大病變目前還主要靠支撐喉鏡手術，但這也正是纖維喉鏡技術需要努力的方向。