肺癌早期診斷進展與思考

　　“肺癌是我國的第一大癌症”。這是中國醫學科學院董志偉和國家衛生部全國腫瘤防治研究辦公室李連弟等，在2002年共同著文發佈“中國癌症控制策略研究報告” [1]中，向國人和中國社會敲響的重重一錘警示鐘聲。2003年，全國腫瘤學界特別是從事肺癌診斷、治療、預防、康復以及基礎研究等諸多領域的專家學者志士同仁們，艱辛努力創造性地工作和探索，取得了可喜的成果和學術長進。以下融眾多學者的研究結合我自己的工作和思考，試述初探，供同道們參考。
　　一、肺癌發生的現狀及可控預防
　　世界衛生組織（WHO）發佈[1]，2000年全世界新發癌症1000萬，死亡600萬，現患癌症病例2240萬，其中我國癌症發病人數180~200萬，死亡人數140~150萬；預測到2020年，全球人口80億，癌症新發病例將達2000萬，死亡將近1200萬，現患癌症病例將達3000萬，足見癌症將成為新世紀人類第一殺手；肺癌的發病率、死亡率在男性均佔第一位，全世界2000年肺癌新發病例就有120萬，死亡110萬人。1992年李連弟等調查公佈，在中國肺癌死亡率佔全部惡性腫瘤的第一位（24.43％）。上海市1996年統計男性肺癌發病率74.76/10萬[2],佔全部惡性腫瘤的第一位，到2000年，男性肺癌發病率上升到83.43/10萬。我國肺癌發病率和勞雎試諶?碭韃慷襉災琢鮒興?嫉奈淮危??0年代的第四位上升到90年代的第一位。美國是肺癌高發國家，每年約有17萬新發肺癌病人，近16萬人死於肺癌，佔總癌症死亡人數的28％[3]。國內外日趨公認肺癌的“兩個第一”，即“發病率第一”（first in incidence），“死亡率第一”（first in mortality）。中國的肺癌發病率及患病絕對人數均佔全世界的第一位。因此，倍加關注我國肺癌的發病、早期診斷的現狀及研究進展，無疑十分之重要。
　　肺癌的發病病因相關危險因素主要有環境汙染、吸菸、職業接觸、精神因素，以及遺傳基因易感性等。我國復旦大學預防醫學研究所俞順章等國內外學者最新研究表明[3~7]：大城市上海及東北老工業城市瀋陽、鞍山等肺癌發病率、死亡率高可能與環境汙染有關；雲南箇舊市雲錫公司礦工肺癌發病率和死亡率在全世界均屬最高，男性礦工肺癌發病率和死亡率分別高達1180.30/10萬和729.60/10萬；吸菸是目前公認的肺癌病因中最重要的因素，吸菸者患肺癌死亡約為不吸菸者的10倍以上，被動吸菸和肺癌關係的研究結論雖然尚不完全一致，但多數研究認為被動吸菸可明顯增加肺癌的危險性，一項Meta分析綜合10多項有關被動吸菸的資料顯示，非吸菸者妻子因丈夫吸菸而患肺癌的危險性增加30％；美國的20％~30％的惡性腫瘤死亡是由吸菸所致，每年有40.07萬人由於吸菸而死亡，其中50％死亡年齡為35~69歲，平均損失期望壽命20~25歲。開始吸菸的年齡越早，吸菸年數越長，吸菸量越大，患肺癌的危險性也越大。再者，據資料吸菸者中僅有10％~15％發生肺癌，而約有10％~15％的肺癌患者並不吸菸。顯然，對有關肺癌致癌物的易感性存在個體差異，即肺癌的基因易感性。目前研究較多的有：①代謝酶基因多態性，如Ⅰ相代謝酶人細胞色素P450~CYP450和髓過氧化酶MPO，以及Ⅱ相代謝酶谷胱甘肽-S-轉移酶同功酶GSTM和GSTP等；②DNA修復酶多態性，如在烷基化致癌物誘導DNA損傷的直接修復中起重要作用的6甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉移酶MGMT，以及能降低因吸菸誘導DNA損傷導致肺癌風險的DNA修復基因XPA23GG等；③某些抑癌基因的缺失、突發、甲基化，研究較多的有P16、Rb、P53基因等，還有以等位基因雜合缺失為主的FHIT基因，其可能為菸草致肺癌的靶基因， FHIT基因微衛星D3S1300缺失可能是菸草致肺癌的早期分子事件。
　　但是，肺癌發病率和死亡率的上升也並非都是經濟發展、工業化的必然結果。美國、英國等發達國家自60年代開始實施控煙，改善大氣環境等措施，80年代以來肺癌的發病率和死亡率都呈顯著下降趨勢，男性肺癌發病率由1984年的102.10/10萬下降至1999年的81.10/10萬，肺癌死亡率由80年代的92/10萬下降至1999年的80/10萬，說明肺癌也是可控的，控煙和改善室內外大氣環境汙染是預防肺癌減少肺部發病人數、降低肺癌死亡率的最為有效的措施。
　　二、肺癌早期診斷的現狀近展與思考
　　國內外資料表明，肺癌患者一經病理確診80％左右已屬晚期，失去手術治療的機會。臨床通常意義上的早期肺癌指的是：根據1997年UICC公佈最新修訂後的國際肺癌TNM分期標準，早期肺癌包括所列Ⅰ期和部分Ⅱ期肺癌（即Ⅰ期中的IA：T1N0M0；IB：T2N0M0和Ⅱ期中的ⅡA：T1N1M0；ⅡB：T2N1M0）。原ⅢA期的T3N1M0新劃歸為ⅡB期患者不包括在早期肺癌的範疇內。病理學診斷是肺癌診斷的“金標準”，也是根據循證醫學要求來選定個體化科學合理的肺癌治療方案的最重要的依據。但現實是臨床上影像學已經發現的肺小病灶（≤3cm），大部分醫院大部分患者都無法得到病理定性診斷，因為目前醫生手頭還沒有簡便實用、行之有效的能為肺癌患者快速作出病理學診斷的手段。於是往往就盲目地進行手術或者放療、化療，抑或按肺炎、肺結核試治，一等到病理確診時又多已是晚期。肺癌早期診斷之難，究其原因：①肺癌早期常無特殊症狀幾乎不被醫生和患者警覺，公民個人醫療保險意識不強和知識不夠，缺乏自我保健警覺的經濟和社會文化基礎；②目前常用診斷性手段（包括CT、MRI、PET等）難以做到肺癌早期病理定性診斷；③人體唯有肺臟必須隨呼吸上下不停移動，特別是肺小病灶準確定位穿刺診斷更難；④國內外肺癌研究的課題往往以病因學及中晚期肺癌的綜合治療（放療、化療及生物免疫治療等）研究為多，而肺癌早期診斷的研究課題太少，研究報告也不多。
　　然而，一個實用有效的肺癌早期診斷手段，往往需要一個相當長時間的探索研究和臨床實踐檢驗，方有可能被醫學界認定並廣泛推廣應用。近幾年來，隨著科學技術快速發展，國內外在肺癌診斷及肺癌篩查早期診斷手段方面做了大量探索研究，取得了不少的進步和創新發展。以下分5個方面就肺癌早期診斷研究進展與思考作一介紹。
　　1、國民和醫生都要提高對肺癌的警覺
　　國家和zhengfu都高度重視，中國醫學科學院和全國腫瘤防治研究辦公室，專門發佈“國家癌症控制策略研究報告”。同時鄭重告誡公民；“肺癌是我國第一大癌症”。要求國民和醫生都要高度注重臨床呼吸道症狀（咳嗽、痰血、胸痛等）。一旦如有上述類似症狀，患者和醫生都要對肺癌高度警覺，決不輕易放之任之。
　　2、影像學診斷新技術更多地用於臨床
　　除常規胸部X線片（CXR）之外還有數學減影血管造影（DSA）、CT及螺旋CT、核磁共振（MRI）、正電子發射計算機斷層掃描（PET）等，相繼更多地用於臨床肺癌診斷。
　　（1）胸部X線片 要特別提醒注意為避免縱隔心影后的病變，提倡攝正側位胸片，以便更全面立體地觀察肺部病變情況，避免遺漏病情。
　　（2）CT和多排螺旋CT 其掃描速度更快，甚至可以屏氣20秒左右一次完成全肺掃描，有力避免因為肺呼吸動度而遣漏病變。近年美國日本更提倡低劑量螺旋CT（low-dose spiral CT）檢查發現肺部小的病灶作影像學提示診斷[9]，受檢者所接受X線照射劑量低，便於安全快速全肺掃描發現肺微小病灶，同時低劑量掃描機器設備耗損小、成本低，更適於大宗人群高工作量檢查診斷。
　　（3）PET 採用18F-2-脫氧葡萄糖（18F-FDG）作代謝顯像劑，通過臨床上更多采用的半定量參數（如標準化攝取值SUV）來檢測代謝損害病變部位，甚至檢測到出現組織代謝結構變化前的輕微病灶，為肺癌診斷肺癌早期診斷提供高靈敏度客觀指標。但是，與其它影像學檢查一樣都不能作出病理定性診斷，而且近年發現其假陽性、假陰性不少，圖像的空間分辨率和密度分辨率不如CT，採用時應予注意。近年有將PET和CT結合在一起實行同步檢查（CT-PET），準確分辨率更好，但價格昂貴，尚待普及。
　　3、病理學診斷是肺癌早期診斷的“金標準”
　　臨床常用的病理學診斷手段有痰脫落細胞檢查、纖維支氣管鏡（BF）檢查及經皮穿刺肺活檢（PALB），其病理確診率分別約為40％、60％、80％。此外還有胸腔積液找癌細胞及轉移淋巴結穿刺或切除活檢病理診斷。
　　（1）痰脫落細胞檢查診斷 自1930年開始用於診斷肺癌以來，證明其對中心型肺癌（鱗癌和小細胞癌）檢出率較高，但對來源於細支氣管和肺泡上皮細胞的周圍型肺癌（腺癌）則較難得到陽性診斷，同時還受到痰標本留取保存、塗片製作、細胞病理讀片診斷專業技術水平等多個環節的制約。為此，國內外也作了不少的探索研究。
　　① 痰薄層液基細胞學技術[10] 1996年美國FDA批准，著重於改進傳統的細胞學塗片製作技術，即去掉標本塗片上的粘性碎片雜質，使裝在特殊緩衝固定液中的細胞團塊鬆散開，細胞呈單個分佈而被均勻地單層塗布於玻片上，固定並染色，直接製成觀察清晰的薄層塗片，並可製出多張相似玻片，從而較傳統的常規方法能明顯提高肺癌陽性診斷率，敏感性、特異性均達到92％以上。目前有ThinPrep和Autocyte Prep兩種檢測系統。
　　② PAT蓄痰液集檢法[11] 為了方便痰液標本留取，提高痰標本保存質量、保存時間，減少因時間、溫度、環境等因素影響所致痰脫落細胞變性而貽誤診斷的弊端，瀋陽中國醫科大學何安光等研製出這種檢測技術。一種特製的PAT蓄痰液能充分溶解痰中粘液，使痰細胞充分遊離再離心集中，可連續收集存放3天的咳痰一次送檢，痰細胞不發生變性，既方便受檢者，又節省人力物力。全國腫瘤防辦1999年推薦為肺癌診斷痰細胞學檢查的一種手段。
　　③ 用於細胞學塗片腫瘤細胞病理自動讀片診斷系統 針對痰塗片細胞病理讀片診斷技能水平的差異，美國加拿大相繼推出一種用於腫瘤細胞學塗片診斷的自動閱片系統（Papnet系統和AutoPap系統）及Cyto-Savant細胞學自動圖像分析儀，與常規痰細胞學讀片診斷相比，能使肺癌痰細胞學診斷率提高到60％左右，也明顯提高了細胞病理醫生單獨讀片診斷的工作效率和準確性。國內針對PALB細胞學塗片快速診斷肺癌，南京八一醫院全軍腫瘤研究中心葉玉坤等[12]受國家“九五”重大科技攻關課題資助，與南京大學計算機新技術國家重點實驗室聯合攻關研究多年，採用圖像分析處理技術和計算機最新人工神經網絡技術，研製出“肺癌早期細胞病理電腦診斷系統（LCDS）”，配套用於經皮穿刺肺活檢塗片肺癌病理學診斷，經多家三級甲等醫院臨床應用512例，結果顯示經皮肺穿刺標本塗片細胞學檢測診斷與臨床病理學診斷符合率91.80％，其中362例接受外科手術治療，術前LCDS細胞病理診斷與術後組織病理診斷符合率94.20％（341/362），其術後組織病理學診斷為肺癌肺惡性腫瘤307例中，術前LCDS檢測肺癌陽性診斷者291例，診斷符合率94.79％（291/307），假陰性16例（5.2％）；術前LCDS檢測診斷為肺癌細胞者296例中，術後組織病理診斷有5例為肺部良性腫瘤，假陽性5例（1.8％），為肺癌病理診斷提供了一個高技術層面的細胞病理診斷專家系統。
　　（2）纖維支氣管鏡（BF）檢查診斷 BF檢查對較早期中心型肺癌的診斷可能更有價值，有可能活檢或刷片及支氣管灌洗液等取得組織學細胞學標本作出診斷，對周圍型肺癌亦可經纖維支氣管鏡跨壁穿刺活檢獲取組織學標本作出診斷。技術較成熟，操作也較安全，但對較早期微小病灶則較難完成活檢診斷。為提高肺癌早期診斷陽性率，加拿大溫哥華Xillix公司研製生產的熒光纖維支氣管鏡LIFE（Lung Imaging Fluorescence Endoscope）[13]，是一種新型的纖支鏡產品，加拿大BC癌症研究所Dr. Lam臨床應用更為成功，該LIFE系統採用波長400~440nm的藍色光照射支氣管樹，原位癌或早期浸潤癌等惡性病變在藍光照射下可發出輕微的紅色熒光，而正常組織則發出綠光，從而區分開癌變組織和正常組織，有可能發現支氣管腔內較小病變甚至癌前病變和原位癌，且惡性癌症病變的陽性診斷率和準確度均較之普通BF高6.3倍左右，診斷正常肺組織準確率86.7％，較之普通BF的91.1％稍低，亦應值得臨床使用時注意。另外，經支氣管鏡採用激光誘發自體熒光技術LIAF（laser-induced autofluorescence）用於肺癌早期診斷與定位，最早由美國加州大學Profio和Doiron作了開創性研究[14]，此後相繼從離體研究、在體研究和臨床應用等方面進行研究，並取及一定的成果。解放軍301總醫院孫玉鶚和周及康等[15]近年的研究證明：對肺癌手術標本42例和臨床肺癌患者在體研究21例其結果顯示，LIAF用於區分正常支氣肺組織與肺癌組織是可行的，並初步摸索出其間差異的評判診斷標準，認為該LIAF肺癌早期診斷系統用於肺癌診斷和肺癌早期診斷有可能顯示其獨特的作用。
　　（3）經皮穿刺肺活檢（Percutaneus Aspiration Lung Biopsy，PALB） 從肺部球形病灶直接穿刺針吸取檢標本行病理學診斷，應該是目前肺癌病理學診斷最為可靠理想的取證手段，其優於CT、MRI等影像學手段就在於能明確肯定地確定病理學診斷，甚至可能得到肺癌病理分型診斷。據此，臨床醫師方可為肺癌患者推敲選定更科學合理的治療方案，這正是肺癌診療工作中循證醫學的基點，也是醫生在肺癌患者制定最佳醫療方案前必須要尋求和遵循的證據。雖說這已是公認無疑，但是臨床實際中PALB這項肺癌病理學診斷技術並沒有得到應有的廣泛開展。細究其原因：①主觀上醫生在醫療工作中的循證醫學觀念淺淡或缺乏，往往重經驗醫學，甚至還有個人盲目隨意性。臨床上不乏見到這樣的病例，在沒有得到病理學診斷證據之前的肺部病灶，就給予開胸手術切除病肺、或者施行放射治療、或者實行週期化療，最後病理檢測甚至不是肺癌，既讓患者白花了冤枉錢又傷害了身體。顯然這是不夠科學認真，甚至是不講科學的盲目隨意性，其與循證醫學模式是格格不入的。②客觀上關鍵問題是沒有定型的定位方法和行之有效的定位儀器設備，肺小病灶常因肺的呼吸移動而難以準確定位，定位不準重複穿刺加上肺的呼吸移動，勢必併發症多而嚴重，導致PALB難以廣泛開展，結果是肺癌早期診斷至今在八大常見腫瘤中仍然是個大難題。面對肺癌發病率快速上升至第一位的嚴峻現實，今天我們必須重新務實面對PALB這項歷經100多年的肺癌病理學診斷技術。
　　第一，從“循證醫學”看認可認同問題：經皮穿刺肺活檢（PALB）雖然歷經100多年，相關教科書也無不專列提及，但至今臨床開展仍不廣泛，不乏也有異聲相伴。醫學科學發展到今天日趨成熟，1992年Guyatt等[16]，在JAMA雜誌撰文首次提出“循證醫學” （Evidence-Based Medicine, EBM）的理念，正強烈地推動著醫學模式由經驗醫學向循證醫學過渡和轉變，推動著醫學科學向更理性更科學層面的發展。其重要的核心就是一切的醫療實踐都必須建立在科學證據的基礎上，具體要求臨床醫生儘量做到積極慎重、科學準確地努力獲得最好的科學證據作為一切診療實踐的依據。正因為此，今天如果從“循證醫學（EBM）”來看經皮穿刺肺活檢（PALB）的話，應該說大多能求同存異達到認可認同的共識。對發病率死亡率都上升到第一位的肺癌來說，能在治療前通過PALB直接從肺部病灶穿刺取檢標本，作出肺癌病理學診斷，為制定最佳治療方案提供最科學的證據，真是尤為必要。特別是對那些經痰檢和纖支鏡檢查都不能或無法得到病理學診斷的周圍型或中心型肺癌，在目前醫學條件下醫生又苦於手頭沒有更好的病理學診斷手段，就不得不依靠PALB這項操作來作為爭取得到肺癌病理學診斷唯一的最佳手段。因此，倘若再抱著過去的一點點經驗醫學甚至是盲目隨意地實施肺癌治療的話，相信既會帶來自責，也會遭到“循證醫學”的質疑。
　　第二，專科技術性強與心理把握問題： PALB之所以難以廣泛開展的原因，其中不可忽視的一個方面就是肺必須隨呼吸移動，加之胸部肺外科的專科技術性強，目前開展PALB工作的科室各醫院不一（有胸外科、肺內科、放射科、放療科、B超室、CT室等），又都做得不多難以熟能生巧。他們對胸內肺臟解剖、生理、病理等方面熟悉程度不一，對PALB所致胸腔內併發症的認知程度和處理經驗也各有異，結果導致開展PALB這一專項技術在一定程度上的心理把握障礙，甚至將併發症過於看重而產生恐懼牴觸心理。其實應該說，只要定位準確，輔以配套的特製穿刺針具，肺癌PALB快速細胞病理學診斷完全是科學和安全可行的。當然近階段如果注意到先予相對集中由胸外科或肺內科醫師操作，其心理把握和理智開展可能會更有優勢一些。
　　第三，準確定位問題：緊接著前面兩個問題，其最重要最值得關注的應該是如何提高PALB的快速安全成功率，而成功開展PALB的關鍵就在於肺小病灶的準確定位。目前臨床常用定位方法有胸片、CT、MRI及B超等，其缺陷是多為單平面檢測定位，即便CT、MRI可以重建數秒鐘時差的三維圖像，但是完成定位以後必須將患者移出CT、MRI的圓孔檢查區，醫生方可操作穿刺活檢診斷。1999年由人民衛生出版社出版國家衛生部全國腫瘤防治研究辦公室李連弟主編的“中國常見惡性腫瘤篩查方案”[17]中，推薦採用葉玉坤等研製開發的“肺癌早期診斷立體定位儀”能明顯提高定位穿刺的準確率和安全性[18]，特別適用於1cm左右肺小病灶的快速準確三維立體定位穿刺診斷。經10多年臨床應用千餘例次一次成功率90％以上，熟練者可在一個呼吸週期內進行，整個操作半小時左右即可完成。無需或很少需要重複穿刺，因此肺隨呼吸移動所至的併發症也必然減少減輕。無論是中心型還是周圍型肺部小病灶均可順心的實行安全、快速、準確三維立體定位穿刺診斷。目前產品正在進行市場前的準備和配套完善工作。已經完成專門配套特製的“肺癌早期診斷一次性無菌穿刺針具”的設計研製和預生產（已授權為國家實用新型專利）。將為PALB快速、安全定位穿刺診斷肺癌提供更好的必要條件。
　　第四，科技進步及學術氛圍的理性思考：面對肺癌早期病理診斷的難題，科技進步總是解決難題的推動力。PALB歷經一百多年的起落史實完全證明了這一點。直到1966年Dehlgren等首次改用細針抽吸活檢（fine needle aspiration）替代粗大切割針，大大減少穿刺診斷的併發症提高了安全性，使PALB的推廣應用得以重大的推進。我們有理由相信，隨著PALB這一技術的相關要素不斷改進和完善，諸如更加完善的同步實時三維立體X線定位系統、特製配套一次性無菌穿刺針具、不斷提高的肺癌細胞病理學診斷水平以及熟練的操作技巧等等，都將為PALB的廣泛推廣應用創造更好的條件。
　　關於“穿刺針道瘤細胞種植”一說，這也是人們一直爭議和擔憂的敏感問題。對此確實需要一個客觀理性思考的學術氛圍，其一是：理論上不能說沒有這種可能；其二是：實際上發生穿刺針道瘤細胞種植的可能性極小。據文獻統計發生率約1/10,000，Todd[19]報告2144例無一例發生針道瘤細胞種植，Sinner等報告2776例僅發生1例，晚近吳屋朝辛等收集世界文獻僅見11例報告。Lauby的動物實驗和臨床研究指出：“這種危險是理論想象超過現實實際”（“The dangers are more imagined than real”）；其三是：這種穿刺針道瘤細胞種植的危險是可以想辦法預防的。葉玉坤等的經驗[18]即10多年來千餘例次無一例發生穿刺針道種植，他們的做法是特別強調穿刺時負壓抽吸取檢標本後不在病灶外減壓，拔出穿刺針時保持一定的負壓，這對預防針道瘤細胞種植至關重要。更值得理性思考的是，不要因為理論上的可能或者單個針道種植案例的經歷就“因噎廢食”，或者淡看甚至拒絕PALB這項實用性很強的肺癌病理學診斷技術；另外大家都知道，目前臨床上肝穿刺、腎穿刺、乳房包塊及甲狀腺腫塊的診斷性穿刺正無可非議地被廣泛應用，更有外科臨床上的淋巴結穿刺手術活檢診斷以及開胸開腹腫瘤手術切除或診斷活檢，其所致瘤細胞種植轉移的危險性遠比PALB細針穿刺要大得多，但是不但沒有人反對實施，相反一致公認堂堂正正列為日常診療工作。因此，不應因理論上的“針道瘤細胞種植可能”之說而過於苛求PALB這項肺癌早期病理學診斷技術，更不應該因此影響PALB工作的正常開展。
　　4、肺癌相關腫瘤標誌物及基因檢測診斷
　　從蛋白水平檢測分析，目前臨床研究比較多相對比較認同的肺癌相關腫瘤標誌物有CEA、NSE、CA125、CYFRA21-1、VEGF等。研究表明，以上腫瘤標誌物血清濃度與肺癌細胞病理類型及臨床分期密切相關，尤其是肺鱗癌及遠處轉移者；數種腫瘤標誌物聯合檢測在肺癌組織病理分型、病情監測和療效判斷方面有較高的特異性和敏感性。
　　從基因水平檢測分析，目前比較熱點研究的肺癌相關基因有：K-ras、myc、C-erbB2、Bc1-2、P53、P16、Rb、FHIT、mm23、Telomerase（端粒酶）、CEA、CYFRA21-1、NSE、CA125、VEGF、SCCAg、NCMA、CD44等。所有這些肺癌相關基因的研究都還是初始階段的探索，還有待更多的科學家執著務實地參與，相信不久的將來會有更加確定更為完善的基因診斷手段和設備應用於肺癌和其他惡性腫瘤的早期診斷。
　　（1）肺癌基因診斷：
　　迄今分子生物學研究表明，肺癌的發生發展是一個癌基因激活抑癌基因失活的多基因參與的多步驟、多階段由體內外因素相互作用的複雜過程。研究由這些基因參與肺癌發生發展中的分子事件，是肺癌早期診斷研究中又一個全新的領域，也是很有前景的探索。1999年美國Randall Scoatt公佈，人類基因組含75000個以上的DNA短序列CPG島，並據此推測人類基因組含142634個蛋白質基因。但僅僅3年以後的2002年4月在上海國際人類基因組大會上，美國塞萊拉基因公司公佈最新研究成果認為人類基因組大約為3.5萬個基因，人與人個體之間基因組序列99％都具一致性。上述兩個數字的比較提示，人類基因組工程尚有很多問題需要去研究、去認識，乃至認定她。P53是被廣泛研究並已獲公認的一種抑癌基因。人類50％以上的腫瘤都與這種基因的失活變異有關。P53基因在各類肺癌中突變率均較高，肺鱗癌約33.0％~68.0％，肺腺癌約28.0％~41.0％，肺小細胞癌為61.0~87.0％，以5~8外顯子突變最多見，眾多資料表明P53基因突變為肺癌發生的早期事件[20,21]。四川大學華西醫院腫瘤中心周清華等[22]採用PCR-SSCP及Southern雜交等方法研究35例肺癌組織中FHIT等位基因異常情況，並有35例正常肺組織及10例肺良性病變組織作對照研究，結果發現22例肺癌發生一個或兩個以上的FHIT等位基因缺失，缺失率62.85％（22/35），未發現FHIT基因的點突變，FHIT基因缺失率在肺鱗癌88.23％（15/17）明顯高於肺腺癌38.78％（7/18），而在吸者（61.90％）亦明顯高於不吸菸者（21.43％），提示FHIT基因以缺失為主的異常與非小細胞肺癌的發生發展有關，主要發生於肺鱗癌和吸菸患者中。抑癌基因P16是1994年由Kamb和Serreno[23,24]發現並克隆的一種細胞週期蛋白依賴激酶CDK4的抑制因子。研究表明P16基因在肺癌發生發展中的作用可能比任何其它基因都重要，它在細胞週期的許多環節處都起到一個“閘”的作用，比起P53其更直接選擇性的抑制CDK4的活性，阻止由G1期向S期的細胞分裂增殖，而且P16基因分子量僅為P53的1/4，在基因診斷和基因治療過程中易於操作，特異性強。P16基因的失活方式以純合缺失最為常見，佔90％以上，在非小細胞肺癌其純合缺失率為20.0％~50.0％，P16基因可能是肺癌發生發展過程中的早期激發事件。南京八一醫院全軍腫瘤研究中心葉玉坤等[25,26]的實驗與臨床研究表明，採用免疫組化、雙重原位雜交、多重PCR、RT-PCR、PCR-SSCP、Southern雜交及序列分析等多種分子生物學研究手段，對同一組106例標本實行蛋白水平、DNA水平、RNA水平上全面系統多層面研究P16、Rb這一對細胞週期調控基因，在肺癌早期診斷及小細胞肺癌（SCLC）、非小細胞肺癌（NSCLC）分型鑑別診斷中的價值。研究發現P16、Rb基因在小細胞肺癌中均有高頻率失活及其表達的負相關性，P16在NSCLC丟失率50.1％，在正常肺組織和肺良性病變其丟失率為0％；Rb在SCLC丟失率88.2％，在正常肺組織為3.8％，肺良性病變為8.7％。兩基因在mRNA水平與蛋白水平表達基本一致，肺癌中P16、mRNA陰性表達率52.8％（28/53）；在較早期的Ⅰ、Ⅱ期肺癌均有較高頻率的P16基因缺失（28.3％~32.6％）。研究結果提示抑癌基因P16、Rb不但可作為臨床肺癌基因診斷的特異性標誌物，同時還可能為NSCLC及SCLC的基因分型診斷提供理論依據；並據此提出在基因水平上建立完全新型的肺癌基因診斷分型模式新設想：即把肺癌分為P16缺失型、Rb缺失型及中間型（P16、Rb均不缺失）。從而為肺癌早期基因診斷及基因分型診斷提供了理論基礎及行之有效的實驗檢測手段。同時研究發現P16、Rb兩個基因的失活方式主要有缺失、突變及甲基化，106例肺癌標本經PCR-SSCP初篩可疑異常者16例，P16exon2全自動序列分析發現9例點突變，突變性質為丟失、轉換和顛換，突變類型為移碼、錯義、無義及同義等。本研究中特別對同一肺癌標本採用雙重原位雜交方法同時定位P16、Rb基因mRNA轉錄水平的表達，對比分析兩基因在同一病理類型肺癌中的表達情況，則結果更直觀可靠、更具肯定的臨床價值。
　　（2）“基因組醫學”（Genomic Medicine）：
　　21世紀醫學將是“個體基因組醫學”。人類基因組計劃的完成，中國承擔了其中的1％的任務，2003年中國又承擔了“國際單倍型圖譜計劃”的10％的任務，這表明我國基因科學研究能力的提高和在國際生命科學領域的學術地位的提升。單倍型圖譜（HapMap）被認為是DNA的基本結構單位，大約由5,000~20,000對鹼基組成。人類不同種族、不同個體的人與人之間的基因組序列大約99.9％都具有一致性（約30億個DNA鹼基序列A、T、G、C），正是這僅僅0.1％的鹼基排列順序的差異決定了人類的遺傳多態性，即人與人之間的個體差異。“單倍型圖譜計劃”就是研究這0.1％差異的排列順序。破譯人類基因組的單倍型圖，將能大規模比較不同個體的不同單倍型圖來發現哪些與疾病和健康相關的基因變異，為人類疾病和遺傳關聯分析、致病基因和致病因子的確定、藥效及疾病風險的分析及人類起源進化遷徙歷史研究等提供完整的人類基因信息和重要的研究工具。英國劍橋大學森格遺傳研究所和德國表基因組公司首席科學官屈特?貝爾林將聯合研究表遺傳因素中重要的DNA甲基化，即構成DNA的四個鹼基之一的胞嘧啶發生異常而導致基因活性發生變化，即基因被“打開”或“關閉”，從而誘發癌症等疾病。繪製出細胞內調控基因活性的DNA甲基化位點的“表遺體學變異圖譜”，將有助於更好理解疾病癌症發生的原因及其生理基礎，從而將可能用於疾病的診斷，使醫生能在癌病發展的更早階段對其進行診斷，甚至能在基因突變前預測癌症的風險性。
　　“ 基因組醫學”（Genomic Medicine）是人類基因組為基礎的生命科學和臨床醫學的革命。人類基因組計劃的領袖弗朗西斯?考林斯以及600多位全球頂尖科學家提出，生命科學和臨床醫學結合將是後基因組時代最重要的研究方向之一。2003年，在紀念DNA雙螺旋結構發現50週年的同時，又慶賀人類基因組計劃的勝利完成，慶賀2003年被稱為是“基因組醫學”的誕生日。這不僅是生物醫學研究的重大里程碑，更是從根本上改變了生命科學和醫學研究的角度和著眼點。基因和基因組已不再是一個時新的概念，而是日常醫療實踐的基礎。深入解讀人類基因組，不但對生物醫學的研究產生重大影響，而且將會給醫療保健衛生事業帶來革命性變革。由此推動的臨床醫學研究，將從結構基因組、功能基因組和蛋白質組水平上認識疾病；從基因和環境相互作用水平上研究疾病；從疾病基因組來早期診斷、預防和治療疾病；從藥物基因組、環境基因組來實施個體化醫療。基因組醫學的知識將不再侷限歸於專一的遺傳醫學和基因組醫學的專家，而是貫穿於全部醫生的醫療實踐，並融入公眾社會的日常生活。
　　生物芯片（Biochip）亦稱微點陣（microarrays），是將生物分子（核酸、抗原、抗體）或細胞以陣列方式固定在面積不大的基片上，進行相應生物學檢測的一種手段。這些識別分子與被檢測的相應分子的相互結合或反應結果以熒光、化學發光或酶顯色等指示出，然後依靠精密掃描儀或CCD攝像技術記錄，經計算機軟件分析，綜合成可讀的信息。其整個反應的基本模式與通常的固相免疫測定完全一樣，所不同的是反應的微型化。這種免疫測定的最大特點就是高通量檢測，能同時檢測數十、數千乃至數萬個靶分子，從而決定了整個檢測的準確性和有效性，特別是在癌症等疾病診斷具有肯定的發展前景。未來，在基因水平上每個人能拿著自己的基因序列卡自己的基因圖去看病，肯定地說這將是夢想成真的事。目前生物芯片技術有固態芯片（基因芯片、蛋白芯片、組織芯片等）和液態芯片（Luminex）。液態芯片MASATM，即多功能懸浮點陣儀（Multi - Analyte Suspension Array，MASATM），系由美國納斯達克上市公司Luminex公司研製開發的最新一代分子診斷技術平臺。2003年美國FDA批准進入臨床檢驗診斷，上海復旦張江生物醫藥股份有限公司同時獨家買斷該項專利技術。目前正由獲國家“十五”攻關項目資助的南京八一醫院全軍腫瘤研究中心葉玉坤等合作攻關研究液態芯片Luminex與肺癌早期診斷。計劃先將抑癌基因P16、Rb、P53等cDNA探針或抗體固定於液態芯片（Luminex）不同顏色的微球納米顆粒上，通過激光計數畫出其定量曲線，分析判斷是否有相關疾病。繼之再引入腫瘤標誌物CEA、NSE、CA125、CYFRA21-1等，最終有望研究完成捆綁式肺癌早期基因診斷盒。與固態芯片相比較，液態芯片Luminex的突出優勢是：可以作定量分析診斷，同時在高通量檢測的基礎上，具有高敏感性、高重複性和穩定性好等特點。
　　（3）歷史的預示：
　　回顧遺傳醫學的發展歷程驚人地發現，幾乎每過50年人類就前進一大步。最早在1865年孟德爾提出遺傳因子也就是基因的概念。大約50年後的1913年第一個基因圖問世。1953年發現了DNA的雙螺旋結構，又過50年的2003年完成了測定人類基因組全序列。此外，醫學上1956年第一次數清人類46條染色體建立了人類染色體組；往前退算差不多50年的1905年加羅德最早將醫學與遺傳聯繫在一起提出先天性代謝缺陷病；往後也差不多50年的2003年完成人類基因組計劃。可以預計，再向後差不多50年的2050年相信人類基因組醫學又將會有一個大的飛躍。有如：一個比較全面完整的以基因組為基礎的醫療實踐和衛生保健體系在發達國家將可能成為標準和規範應用；人類許多疾病發生、發展的分子機制將會闡明；能在疾病症狀出現前或早期在基因水平上得以診斷和治療；常規的基因診斷將能夠預測個體對某些常見疾病和癌症的易感風險並對許多癌症作出早期診斷；針對個體基因型的特異、高效、低毒性的基因藥物的廣泛使用及安全基因疫苗的問世，基因治療將成為某些癌症和傳染病的有效治療手段；與許多複雜疾病的發生、發展相關的基因變異及其環境誘導作用將會被闡明，並能通過改變生活習慣、改善環境條件及針對性特定基因疫苗的應用，將降低這些疾病的患病風險並使預防成為可能。當然，要完成從現代醫學逐步邁向基因組醫學的進程，要從以解剖學為基礎根據疾病症狀作診斷治療的現代醫學進到疾病預測、診斷、醫療和預防的基因組醫學，必然離不開生命科學研究與醫學實踐；離不開對醫生的遺傳學和基因組學的訓練；離不開對病人和公眾的普及知識教育；離不開快速獲得信息和分析信息的計算機系統（包括基因型數據庫和表現型數據庫）等，所有這些都是未來基因組醫學精確個體化醫療所必不可少的條件。