理想的ACEI和ARB類降壓藥特點

　　ACEI 與 ARB 在降壓機制和器官保護上有許多相似的地方，雖然有不同抑制 RAS 激活的途徑但確有共同的抑制 RAS 激活的作用，同時 ACEI 又有許多循徵醫學的證據加上醫生們有長期應用的經驗，所以許多人將 ARB 作為 ACEI 的替代藥物。而沒有作為主動應用的初始藥物。事實上 ARB 與 ACEI 有許多的不同。基礎研究發現，ARB 通過抑制 AT1 受體，激活 AT2 受體，AT2 受體激活後可以通過內皮細胞來源的緩激肽和前列腺素的釋放而介導血管擴張劑一氧化氮(NO)的生成。已有明確發現 , 在血管內膜受到損害後以及在冠狀動脈血管內皮細胞中 AT2 受體的激活可以產生抗增殖效應。一般的來說，ARB 的選擇性越高，說明對 AT 1 受體的選擇性越強 , 對 AT2 的激活的程度也越大。
　　ARB 藥物在選擇性方面存在著差異。氯沙坦對 AT 1 受體的親和力比對 AT 2 受體的親和力大約高 1000 倍，替米沙坦對 AT 1 受體的親和力比 AT 2 受體的親和力大約強 3000 倍，對於依貝沙坦這兩種受體親和力的差異在 8500 倍以上，坎地沙坦為 10000 倍，對 AT 1 受體親和力最高的纈沙坦為 30000 倍。氯沙坦無劑量依賴性血壓下降，而依貝沙坦，坎地沙坦及纈沙坦在降壓中存在隨著劑量增加降壓療效增加的特點，臨床治療高血壓時應當關注這種特性。
　　ACEI 通過阻斷了 ACE 酶，促進緩激肽生成使得 NO 增高達到更好的降壓效果。 ACEI 只有對組織的親和力的高低以決定降壓療效，而沒有對受體親和的特點。在臨床研究中也發現，ARB 治療的順從性為 64％，而 ACEI 治療順從性僅為 52％，ARB 要比 ACEI 有更好的治療順從性。因此，ARB 的特殊特點決定了他的臨床降壓效果。
　　ARB 在高血壓的治療中符合時間治療學的特徵，是一類長效 , 平穩及強效的降壓藥物。目前大多數的研究結果顯示，高血壓、心肌缺血、室性心律失常、心絞痛和心臟猝死的發病呈現日夜節律變化。這些疾病的高峰發作時間均在上午 6:00 ～ 12:00 之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節律變化。人體的血壓在 24 小時呈現節律性變化：清晨醒後數小時內血壓迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜間血壓下降值大於白天血壓的 10％ ，呈杓型曲線。大多數高血壓患者的血壓波動規律與正常人相似，僅平均血壓水平高於正常人，部分患者夜間血壓下降小於白天血壓的 10％ ，呈非杓型曲線，高血壓患者有更多的非杓型血壓改變，出現心腦血管事件也在這部分患者中多見。因此、認識血壓的節律性變化規律及其與心腦血管事件的關係，對臨床上進行高血壓的治療具有重要的指導意義。作為臨床醫生應當在在診治疾病過程中，掌握這些節律變化，並結合藥物的藥動學、藥效學變化規律，制訂最佳的治療方案，進行時辰給藥，將有利於提高藥物的療效，降低藥物不良反應的發生
　　理想的降壓藥物
　　理想的降壓藥物，應能在 24 小時內平穩降壓，降低整體血壓水平；顯著降低患者清晨血壓，阻遏清晨覺醒後的血壓驟升，使高血壓患者安全度過心腦血管事件高發時段；同時能夠維持夜間血壓適度下降，恢復正常的血壓模式，有效保護靶器官功能。
　　ARB 就具有這種降壓長效、平穩及高效的特點，這一點可從三個方面證實。
　　1 、反映降壓長效的指標――谷 / 峰（T/P）比值
　　從目前上市的 ARB 來看 ，反映降壓長效指標的谷 / 峰（T/P）比值均 > 50％ 。替米沙坦的 T/P 值可達 95％ 以上。 如替米沙坦在國外進行的兩項分別與氨氯地平和氯沙坦的隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗證實，替米沙坦早晨服用不僅能夠恢復高血壓患者的“正常”血壓模式，而且降壓效果優於氨氯地平和氯沙坦，特別是在給藥間隔的最後４小時，即高血壓患者的清晨危險時刻，有更強的保護作用，ARB 類藥物均有較好的 T/P 值 ，因此，臨床用於高血壓治療具有血壓達標率高的特點。
　　2 、反映降壓平穩的指標――平滑指數（SI）
　　ARB 中替米沙坦、厄貝沙坦、及纈沙坦及坎地沙坦有較高的平滑指數，說明降壓平穩，長期應用避免了血壓的過渡波動及過度變異造成的器官損害。
　　3 、反映降壓強效的指標――血壓降低幅度
　　ARB 在不同的高血壓患者中其降壓幅度有所不同，有研究發現 ARB 纈沙坦 80mg 的降壓幅度在治療 8 周時相當於依那普利 4 倍劑量（20mg）的降壓幅度，替米沙坦 80mg 和纈沙坦 80mg 不論是收縮壓還是舒張壓 24 小時平均的血壓下降幅度均優於氨氯地平 5mg-10mg 。
　　ARB 與氫氯噻嗪的固定複方製劑在降壓達標起著重要的作用
　　由於高血壓是多重機制產生的疾病，而降壓藥物往往是單機制發揮降壓效果，因此在降壓過程中許多患者使用單藥物不足以將血壓完全控制到理想水平，由此提出聯合用藥的治療原則。美國 JNC7 指出： 1 級高血壓水平單藥治療，2 級高血壓水平聯合用藥； 2004 年高血壓指南也提出，在高危的高血壓患者和 2 級血壓水平的高血壓患者可以考慮聯合用藥治療。血壓水平越高聯合用藥的比例越大。
　　聯合用藥有 2 種方式，一種為處方的臨時聯合，另一種為固定複方製劑，是小劑量的固定組合。合理的藥物結合具有協同降壓、副作用小的特點而且達標率高。氯沙坦 50mg/氫氯噻嗪 12.5mg 降壓的起效時間從原氯沙坦（單藥）的 3 周提前到 1 周 T/P 比值從原來單藥的 67％, 增加到 85％ ，降壓幅度也明顯增加。厄貝沙坦 150mg/氫氯噻嗪 12.5mg ( 安博諾 ) 從原來單藥（依貝沙坦）的起效 2 周提前到 1 周。 T/P 比值 >80％ ，血壓降到