肝癌門靜脈癌栓分型與治療選擇

　　臨床實踐及文獻報道均提示[1，2]，晚期肝癌病人40％-90.2％在門靜脈主幹或主要分支內形成癌栓。即使小肝癌，門靜脈內形成癌栓的比例也相當高。2003年Chau等[3]研究37例直徑小於50px肝癌的手術切除標本，發現鏡下門靜脈癌栓發生率為40.5％,而115例直徑2.1-100px肝癌的手術切除標本，門靜脈癌栓發生率高達49.6％。癌栓不僅發生率高，而且也是影響肝癌預後的一個主要因素。近年來，肝癌的治療已有了長足的進步，但對癌栓治療不僅方法不多，而且療效很有限，已成為臨床肝癌治療非常棘手的問題。本文根據我們的臨床實踐和研究，就門靜脈癌栓分型和治療選擇談談淺薄的體會。
　　1、門靜脈癌栓的分型
　　由於癌栓的部位、發展程度表現不一，預後差別較大，在臨床上對各種治療方法的療效也很難進行科學評判，更難準確判斷預後。因此建立一個科學的癌栓分型標準，對指導臨床實踐有特別重要的意義。我們基於癌栓的生長規律和特徵，也基於門靜脈解剖的特點，建立了一個門靜脈癌栓分型標準：根據癌栓的發展程度（即侵犯不同門靜脈部位）[4]，將癌栓分為Ⅰ-Ⅳ型，即癌栓累及二級以上門靜脈分支者為Ⅰ型，累及一級門靜脈分支者為Ⅱ型，累及門靜脈主幹者Ⅲ，累及腸繫膜上靜脈或下腔靜脈者為Ⅳ型。每個分型再各分2個亞型（見表1）。這個分型可以客觀地反映病人的病期和預後。
　　2、門靜脈癌栓不同分型與治療選擇
　　癌栓的治療過去沒有很好的指證參考，一般都按照醫生的經驗及其他（她）所從事專業的不同興趣選擇不同的治療，結果容易採取不當治療，要麼過度治療。我們根據門靜脈癌栓分型的不同，結合循證醫學相關文獻的證據，提出如下治療選擇(圖示1)：先根據肝功能Child 分級情況，選擇Child A 或B的病人進行進一步治療。再按照原發腫瘤是否符合Milan標準再分成兩個不同治療方案，符合Milan標準的I, II, IIIa型癌栓建議手術切除治療，IIIb型主張先半劑量癌栓放療，一月後再手術切除治療。對不符合Milan標準的病人，原則上如原發腫瘤侷限在半肝者，無論I,II,III型可考慮手術切除。如原發腫瘤不侷限在半肝者，或多發者，則選擇行TACE加/或放療，結合分子靶向藥物索拉非尼[5]（Sorafeni）治療。對特殊癌栓如IV型癌栓一般手術療效極差，原則上考慮分手術治療如TACE加放療，並結合索拉非尼藥物治療。
　　3、門靜脈癌栓的手術治療
　　手術切除是目前治療肝癌伴門靜脈癌栓的治療方法之一，也是所有治療方法中最有可能治癒的方法。癌栓絕大多數以主瘤作為基部治門靜脈主幹方向發展，決定了外科手術切除有可能既切除主瘤又同時清除癌栓的目的。即使不能完全清除癌栓，也可達到消瘤減負，疏通血管，降低門靜脈壓力，提高生存質量。一般來說，若是微血管內癌栓或鏡下癌栓（I0 型癌栓），只要邊緣足夠，就能達到根治的目的，若是癌栓位於門靜脈三級分支、二級分支（I型癌栓），甚至是一級分支（II型癌栓），只要有切除可能，也能達到治癒的目的。門靜脈主幹內癌栓，手術切除還有爭議，但筆者認為Ⅲa型癌栓，應首選手術切除治療。對IIIb型癌栓和IV型癌栓，因手術療效極差，一般建議行TACE加局部放射治療。
　　手術切除須嚴格掌握手術指徵。目前對手術指徵尚無統一認識，主要對術前可切除估計的把握性方面各家差異較大。一般來說，如肝功能基本正常，無腹水，肝癌侷限，腫瘤單個或只有周邊零星播散灶，估計主瘤可切除，餘肝尚可代償，無遠處轉移，則可行外科手術切除+門靜脈癌栓清除術。我們發現[6]I型癌栓手術切除療效最好，手術是其最佳的選擇，而IV型則不宜手術。因此我們建議手術切除的適應症是：I型、II型適合手術切除。III型是相對適應症。IV型應是禁忌症。
　　4、門靜脈癌栓的介入化療栓塞治療（TACE）
　　TACE或TAE是目前不能切除肝癌非手術療法中最普遍應用的方法[7]。關於TACE適應症的問題，過去一直將門靜脈癌栓列為其禁忌症。但近年來研究顯示肝癌形成的門靜脈癌栓大多數是逐漸而緩慢形成的，機體具有代償能力，門脈周圍小靜脈擴張，形成側支循環，血管造影可見與門靜脈主幹平行的蛇行靜脈叢。這類病人往往一般狀況尚好，沒有腹水，肝功能基本正常，對其行TACE是可行的。也有作者認為只要門靜脈主幹癌栓阻斷門靜脈腔不超過50％即可行TACE治療，反之不可。總之，對於合併門靜脈癌栓的肝癌患者只要肝功能尚可，無明顯腹水或嚴重黃疸以及無全身明顯禁忌症患者都可考慮採用TACE治療。在臨床實踐中確實發現有部分病人經TACE 治療後門靜脈主幹癌栓內碘油填充良好，對控制癌栓發展有很大的抑制作用。因此我們建議TACE治療門靜脈癌栓的適應症是：I型、II型適合TACE治療。III型是相對適應症。IV型應是禁忌症。
　　5、門靜脈癌栓的放射治療
　　放射治療（簡稱放療）是指用同位素的射線、加速器產生的高能X線、電子束、質子、快中子、負л介子以及其他重粒子等治療腫瘤的方法。一般放療有兩種照射方式，一種是遠距離照射，即將放射源與人體保持一定的距離進行照射，射線從體表穿透進入體內一定深度，達到治療腫瘤的目的。另一種是近距離放療，將放射源密封置於體腔內或組織間插置等方式治療。癌栓放療的適應症：①不能切除肝癌綜合治療之一，癌栓侷限於腫瘤同側門靜脈內。②手術切除腫瘤和門靜脈癌栓，但估計門靜脈癌栓未取淨者。③複發性癌栓。門靜脈內發現復發癌栓，而肝內未發現有轉移復發灶者。另外還有在臨床上先做術前放療，使較大腫瘤（合併癌栓）縮小後再切除，可明顯提高切除率。目前用於臨床治療肝癌及其門脈癌栓的內放射治療核素主要有133I、125I、90Y、32P等，它們可定向高效內放射，可殺死腫瘤周邊靠門靜脈供血區殘存的癌細胞，對瘤區門靜脈分支癌栓也可直接殺傷。放射治療目前已越來越成為門靜脈癌栓治療主要的手段和方法，文獻報道[8]和臨床實踐證明放射治療，尤其是局部適型放療對抑制癌栓生長，提高肝癌門靜脈癌栓病人整體療效起到重要的作用。