心臟性猝死的高危患者

　　心律失常常是臨床上難以處理的問題，也是患者嚴重的危險之一。關於心律失常的原因和處理，尤其關於威脅生命的室性快速心律失常，已經和正在進行許多回顧性和前瞻性臨床研究。鑑於快速心律失常在患者無任何症狀之前，可能導致心臟性猝死，因此，識別哪些有高危的患者，即使沒有任何症狀，是極為緊要的。心臟性猝死是能被防止的。儘早地識別高危患者並把他們轉至有條件的醫院和請心電生理醫師會診有助於降低心臟性猝死的發生率。有關心臟性猝死的危險因素，已有大量文獻發表。
　　一、心臟性猝死的定義
　　關於心臟性猝死(sudden cardia death，SCD)的定義曾有不同意見，但都包含了下列要點：由於心臟原因，在急性症狀出現之後1h內驟然意識喪失，引起的意外的自然的死亡。
　　二、發生率
　　心臟性猝死在美國估計每年30～40萬人，佔所有心臟性死亡中的50％以上，美國的心臟性猝死的發生率為10萬人口中84～200例；在歐洲國家約為10萬人口中20～159例。男性的SCD發生率高於女性。我國關於SCD的發生率雖尚缺乏準確統計數字，但由冠心病的發生率約為美國的50％左右，而人口總數是美國的6倍，估計SCD的絕對數字很大。
　　三、心臟性猝死的臨床危險因素
　　以前有過心臟驟停的倖存者，以前有過室性心動過速發作，以前發生過心肌梗死，冠心病，有心臟驟停的家族史，任何原因引起的左心室射血分數低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，擴張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長QT綜合徵，致心律失常性右心室發育不良，以及Brugada綜合徵。
　　原因不明的暈厥，雖然不被列為危險因素，但它是心臟性淬死的一個警告信號，尤其在重度心力衰竭患者。總的說來，單個危險因素若與其它危險因素相結合，對心臟性猝死的預測價值更大。
　　1、心臟驟停倖存者 SCD的最高危險是先前有過心臟驟停事件，因為心臟驟停倖存者中50％ 在1年內將再次發生心臟驟停事件。但是，醫院外 發生的心臟驟停患者，僅有1％～20％能夠倖存，因此識別其它的危險因素是十分重要的。
　　2、以前有室性心動過速發作的病史 Myerburg等(1993，1997)，Kannel等(1975)，Goldstein等(1985)，Bigger等(1984)，Ruberman等(1981)，Echt等(1991)以及不少其他學者，曾已報道室性快速心律失常(室性心動過速和／或心室顫動)倖存的患者，室性心動過速復發的危險很高，而伴隨復發的是20％～41％的病死率，即使患者是應用抗心律失常藥物治療的。室性心動過速若伴有減低的左心室射血分數，或陳舊性心肌梗死，則心臟性猝死的危險在20％～50％之間，取決於室性快速心律失常所伴隨的情況。
　　3、陳舊性心肌梗死 雖然在任何國家，心臟性猝死是冠心病的第一臨床表現，約佔所有發生心臟性猝死者中的20％～50％，而在發生心臟性猝死的患者中，75％可發現有陳舊性心肌梗死。陳舊性心肌梗死作為單一的危險因素，使心臟性猝死的危險增加5％，而當與降低的左心室射血分數或複雜的室性早搏相結合，使心臟猝死的危險性增加10％～15％(Futterman等，1997；Demirovic等，1984；Bigger等，1984；Echt等，1991；Shen等，1991；Moss等，1996)。在心臟性猝死受害者中，陳舊性心肌梗死的發生率如此之高，促使研究者在心肌梗死後患者以及其它臨床表現的冠心病患者中，竭力尋找預測方法。
　　4、冠心病 心臟性猝死受害者的屍檢表明，90％的心臟性猝死者有冠心病(Myerburg等， 1997；Demirovic等，1994；Kannel等，1975)。50％以上的心臟性猝死者生前沒有冠心病的任何臨床表現(Moss等，1996；Friedlander等，1998)。許多研究表明，多達20％～50％的心臟病患者的第一個臨床表現便是心臟性猝死(Futterman等，1997；de Vreede等，1997；Shen等，1991)。
　　5、心臟性猝死的家族史 多年來不少研究者認為家族史在心臟性猝死上扮演重要角色。最近
　　(Friedlander等，1998）一個試驗家族史假說的研究表明，心臟性猝死者的第一代親屬具有50％較高的危險發生心肌梗死或原發性心臟驟停。還需要專門為心臟性猝死的研究。
　　6、左心室射血分數 對慢性缺血性心臟病以及心臟性猝死由於其它原因所引起的患者而言，左心室射血分數顯著降低，是最有力的一個預測因子。射血分數≤0．30是SCD最明顯的危險因素，但它的特異性較低，因為大多數研究均顯示50％以上的SCD受害者的左心室射血分數＞0．30(G01dman等1993)。Doval等(1994，1996)的研究結果表明對左心室射血分數≤0．40的患者平均2．4年的隨訪期中，13％～19％的患者發生SCD。
　　7、．慢性缺血性心臟病患者的室性早博 頻發的和／或複雜的室性早搏是心肌梗死後患者發生SCD的一個獨立的危險因素。頻發室性早搏的定義是動態心電圖上室性早搏每小時≥10個，複雜的室性早搏是指成對出現的室性早搏和／或連續3個以上的室性早搏，亦即非持續性室性心動過速(未使患者發生血流動力學狀態惡化)。Ruberman等(1991)的一個研究表明，在5年的隨訪期中保持有複雜的室性早搏的患者，由於SCD的死亡率增加6％～25％。抗心律失常藥物抑制試驗(CAST)的目的是在心肌梗死後患者中，抑制有輕微症狀或無症狀的室性心律失常，是否能減低心律失常性猝死。這個研究發現，在10個月的隨訪期內，2個藥物治療組(氟卡尼和英卡尼)的總病死率是6％，而這些死亡病例中的66％是心律失常引起的(Echt等，NEnglJMed，1991，324：781-788)。藥物治療組的病死率高於對照組。
　　8、心室肥厚和肥厚型心肌病左心室肥厚是SCD的一個獨立的危險因素。Framingham研究表明，左心室肥厚存在於19％的SCD受害者中(Gordon等，JAMA，1971)。在肥厚型心肌病患者中，SCD是最常見的死亡原因。Goodwin(1982)的254例肥厚型心肌病患者，隨訪平均6年，由於SCD的病死率是14％。Shah等(1974)報道另一組190例肥厚型心肌病患者SCD的發生率為15％。肥厚型心肌病是35歲以下的運動員最常見的SCD的原因，而在35歲以上的運動員中，缺血性心臟病是SCD最常見的原因。
　　9、擴張型心肌病和心力衰竭近年的文獻報道，擴張型心肌病患者群的死亡中，高達47％是由於心律失常導致的猝死，並且SCD的危險隨著左心室功能惡化而增高(Myerburg等，1997； Middlekauf等，1993；Stevenson等，1993)。在心功能II-IV級(NYHA)的患者中，原因不明的暈厥可以可靠地預測SCD(Middlekauf等，1993)。有過心力衰竭的另外一些研究正在進行，包括心力衰竭中的心臟性猝死試驗(Sudden Cardiac Death ln Heart Failure Trial，SCD-HEFT)，這個試驗的目的是為發現何種治療方法在充血性心力衰竭患者明顯地降低病死率(美國國立衛生研究院，NIH，1997)。
　　10、急性心力衰竭由任何原因導致的急性心力衰竭(acute heart failure)，如果未能恰當的治 療，會導致SCD，或由於循環衰竭，或由於繼發性心律失常(Myerburg等，1997)。
　　11、QT間期延長原發性長QT綜合徵是一個遺傳性疾病，可引起不明原因的暈厥、抽搐和心臟性猝死(Schwart2等，1997；Smith等，1980；Carson等，1993)。有兩個先天性遺傳形式，一是 Jervell-Lange-Nielsen綜合徵，1975年首次報道，臨床特徵是耳聾和QT延長，是一種常染色體隱性遺傳性疾病。另一種稱為Ward-Romano綜合徵，1964年首次報告，其臨床特徵是QT間期延長而聽覺正常，是常染色體顯性遺傳性疾病。這兩型先天性長QT綜合徵也可以在同一家族中出現。有些患者在一生中從無症狀，而另一些患者易於產生症狀和可致命的心律失常，尤其是室性心動過速中的尖端扭轉性室性心動過速(Smith等，1980)。39％的長QT綜合徵患者的家庭成員中1個也被發現有此疾病，而60％的長QT綜合徵患者有陽性的心臟驟停病史或長QT綜合徵的家族史。另一型長QT綜合徵是由於某些藥物(尤其抗心律失常藥物和治療精神病的藥物)、電解質平衡紊亂、低溫、毒性物質和中樞神經系統損害所引起的，可稱為獲得性長QT綜合徵。如果能夠發現基礎病因並予以糾正，可以避免發生尖端扭轉性室性心動過速和猝死。
　　12、致心律失常性有心室發育不良致心律失常性有心室發育不良(arrhythmngenic rightventriculardysplasia，ARVD)的特點是右心室心肌組織被纖維脂肪組織所替換，臨床上易發生猝死(Dalar等，1994)。許多患者發生淬死之前沒有任何症狀，往往由屍檢結果作出診斷(Corrado等，1997fFurlanello等，1989)。ARVD最常見於健康的青年運動員，也有家族性傾向，雖然ARVD可見於不同年齡的患者。Corrado等(1997)的一個屍檢研究發現，屍檢診斷為ARVr)的患者中，有29％的第一臨床表現是猝死。另外71％的患者，生前有心悸症狀，26％在發生心臟驟停事件之前，至少曾有過一次原因不明的暈頒發作。
　　13、Brugada綜合徵 1992年發現在心臟結構正常，心電圖以右束支阻滯伴Vl-V2導聯的ST段拾高為特徵，有暈厥發作或淬死的一個新綜合徵(Brugada P，Brugada J．J Am CollCardiol，1992)，目前已被廣泛稱為Brugada綜合徵。這個綜合徵普遍存在。其發病率難以估計。在東南亞國家發現的較多，當地人稱之為"睡眠中的死亡"。泰國和老撾地區，這個綜合徵每年引起4～10例／10000人口猝死。我國也有此綜合徵的散發病例報道。Brugada綜合徵的診斷根據是倖存的心臟驟停病史，典型的STvl～v3拾高，伴有或不伴有右束支阻滯和室性心動過速或心室顫動發作。不過，這個綜合徵有隱匿或間歇的形式，使得在一些患者診斷困難。Brugada綜合徵是常染色體顯性遺傳形式的基因決定的病症，已確定了3種不同的突變。所有這3種突變影響了基因SCN5A決定的鈉通道的結構和功能，從而影響心肌細胞的動作電位。最近的資料提示僅右心室外膜失去動作電位平臺期，而心內膜動作電位平臺仍然存在，是構成本綜合徵在所見的ST段抬高的基礎。這種存在於右心室內膜和外膜的電不均質性，導致短配對間期的過早搏動、通過2相折返機制，促使室性心動過速或心室顫動發生。目前植入心律轉復除顫器（ICD）是唯一有效的防止猝死的治療措施。