小兒腎臟病如何檢查

　　隨著實驗診斷的進展，我們已擁有眾多方法對腎臟早期損傷、損傷程度、損傷性質及損傷部位等進行評估。臨床醫生首先要明確這些診斷手段的設計原理及用途，瞭解該方法診斷的特異性、敏感性及使用價值，以及其侷限性及可能的影響因素等，結合病情特點、文化背景、接受程度乃至經濟狀況等合理選擇有效而經濟的診斷項目。對於臨床上有可能發生腎損害的各種情況，如：感染、藥物或者化學毒性、糖尿病、高血壓等，應及時選用有關早期損傷標記物進行監測，以其早期發現、早期治療，這對患者的預後有十分重要的意義。
　　尿液分析
　　尿液是反映泌尿系統病變的窗口。尿液檢查作為一種非侵入性的手段，在許多腎臟疾病的診斷和治療中發揮著重要作用；並且隨著生物學技術及免疫化學的發展，尿液檢查進入了新紀元。因此，腎臟科醫生應注重和提高對常規尿液顯微鏡檢查認識，並關注尿液檢查的新方法及臨床應用，從而為疾病的診斷和治療提供更確切的信息。
　　尿液分析內容通常包括尿液常規檢查和特殊成分檢查：一般性狀檢查、生物化學、細菌學、蛋白電泳、微量蛋白測定、特殊酶學檢查，免疫學檢測，細胞病理學檢測等眾多項目。
　　一、尿常規分析：
　　1、一般性狀檢查：尿量、尿色、尿味、尿比重和PH等。
　　2、尿生化檢查；蛋白、糖、酮體、尿膽原、尿膽紅素、亞硝酸鹽等。
　　3、尿沉渣顯微鏡檢查：
　　l  標本製備：極其關鍵。留取新鮮尿 (最好是新鮮晨尿) 10 ml離心 (1,500 rpm/min，5 min)，棄去上清液，將0.5ml沉渣混勻、塗片後顯微鏡下觀察。
　　l  尿沉渣的檢查內容：
　　(1)    細胞成分 (RBC、WBC、吞噬細胞、上皮細胞等)。
　　(2)    管型：透明管型、細胞管型、顆粒管型、蠟樣管型、結晶管型、脂肪管型等。
　　(3)    結晶：無定形結晶、磷酸鹽結晶、草酸鈣結晶、尿酸結晶等。
　　(4)    細菌、寄生蟲、酵母菌、黏液絲以及根據臨床需要的特殊檢查內容等。
　　l  目前常用的方法：
　　(1)    標準鏡檢法：速度慢，辨認受主觀因素影響，不適用於工作量大的醫院不能在2h內完成大量尿沉渣檢測。
　　(2)    尿沉渣分析自動化(如日本東亞公司UF-100/50)：使用簡單，快速，不用離心，重複性好。目前仍屬於過篩儀器，不能完全取代尿沉渣鏡檢法。
　　二、尿蛋白增高：
　　正常尿中可排出微量蛋白質 (一般30-100mg/d)，隨意尿0-80mg/L，蛋白定性陰性。來源：一部分來自血漿 (腎小球濾過)，這是因為正常情況下<5萬KD的血漿蛋白可通過腎小球濾過膜，使原尿中含少量蛋白質，但這些蛋白絕大多數又被腎小管重吸收，只有極少量從尿中漏出；而另一部分則由腎小管分泌。按分子量大小尿中蛋白質可分成下列三類：(1) 高分子量：>9萬KD，極微量，主要為腎小管分泌的SIgA，THP。(2) 中分子量：4-9KD，主要來自血漿蛋白，但白蛋白約佔1/2-2/3之多。(3) 低分子量：<4萬KD，腎小球功能正常時大部分被腎小管重吸收而含量微。包括：a1-MG，b2-MG，溶菌酶等。
　　尿蛋白>150mg/d或>100mg/m2.d (4mg/m2.h) 則為蛋白尿。出現蛋白尿則臨床醫生必須首先解決下列問題：是否真性蛋白尿，蛋白尿程度，何種性質蛋白尿等。
　　1、尿蛋白檢測判斷是否為真性蛋白尿：(1) 尿蛋白定性-試紙法：簡單、影響因素多、特異性和敏感性均差。僅作為初篩檢查。(2) 半定量-尿蛋白/尿肌酐 (P/Cr)：晨尿或隨意尿。簡單易行，是美國NKF-K/DOQI目前推薦的檢測尿蛋白的方法。正常值<0.2mg/gCr。(3) 24h尿蛋白定量：最準確測定尿蛋白的方法。注意留取尿量準確性問題。
　　2、判斷尿蛋白性質：腎小球性、腎小管、混合性、溢出性？各種類型蛋白尿大致特點：(1) 腎小球性：Alb增多為主，定量常>1-2g/24h尿。見於各種腎小球疾病。根據病變濾過膜損傷程度及蛋白尿的組分又分為選擇性和非選擇性2種。(2) 腎小管性：以小分子蛋白增高為主(如a1-MG，b2-MG，溶菌酶等)，而Alb正常或增高；定量常<1g/24h尿。
　　3、檢查方法：特殊蛋白測定 (目前常採用測定尿系列微量蛋白)、尿蛋白電泳。
　　三、尿微量蛋白系列測定：
　　腎損害等的敏感、可靠手段，能發現腎小球濾過及腎小管功能等亞臨床早期腎臟損害。目前常用的有尿微量白蛋白(mAlb)、轉鐵蛋白(uTf)、a1微球蛋白(a1-MG)、尿b2-微球蛋白 (b2-MG) 和尿視黃醇結合蛋白(RBP)、免疫球蛋白(IgG)等。
　　1、尿微量白蛋白(mAlb)：指尿中白蛋白含量超過正常、但低於常規試帶法可檢出的範圍，是早期腎小球受損的敏感指標。6.9萬KD中分子蛋白，帶負電荷，直徑3.6nm，等電點4.7。正常情況下，絕大多數mAlb不能通過腎小球濾過膜。當GBM屏障功能受損時通透性增加，白蛋白濾過增加，但99％又被近曲腎小管重吸收。因此，mAlb升高不僅反映腎小球濾過功能損傷，而且也反映腎小管重吸收功能損傷。尿mAlb作為腎小球微血管病變最早期的客觀指標，對腎小球疾病（尤其糖尿病腎病）的早期診斷有重要意義。正常參考範圍0-30mg/L。此外，高血壓、肥胖、高脂血症、劇烈運動等也可致尿mAlb增加。
　　2、尿轉鐵蛋白(uTf)：一種單鏈糖中分子蛋白，分子量7.7萬KD，直徑3.8nm，分子直徑大小與白蛋白接近，等電點5.5，帶負電荷。uTf與mAlb均屬中分子蛋白質，分子量相近，但其所帶負電荷較Alb少，更易通過帶負電荷的腎小球濾過屏障。由於濾過膜電荷選擇性屏障存在靜電同性排斥作用，絕大部分uTf不能通過腎小球濾過膜，當電荷屏障發生早期損害時比白蛋白更易漏出，所以uTf是一項較Alb更能反映腎小球濾過膜損害的靈敏指標。用散射比濁法檢測其正常參考範圍<2.0mg/L。uTf比尿mAlb出現早，uTf/Cr較尿mAlb/Cr比值變化更敏感。另外，uTf增加常提示可能存在小血管障礙的早期病變。
　　3、尿免疫球蛋白：腎小球進一步受損時，尿IgG及IgA增高；腎小球嚴重病變時尿中IgM增高。尿中Alb及IgG出現提示病變向慢性過渡。尿IgG是一種分子量為15-17萬KD的高分子蛋白，其含量的多少直接反映腎小球受損程度，當尿中出現IgG時表明腎小球病變嚴重。因此，聯合檢測尿mAlb可以系統判斷腎臟各部位的受損情況。正常參考範圍尿IgG：0.1-0.5mg/L。尿IgA：0.4-1.0mg/L，尿IgM：0.02-0.04mg/L。
　　4、a1-微球蛋白(a1-MG)：分子量2.7萬KD的糖蛋白，以遊離狀態或與高分子蛋白結合兩種形式存在於血液中。正常情況下，與IgA結合的a1-MG不能通過腎小球濾過膜，而遊離的a1-MG可自由通過腎小球濾過膜，但在腎近曲小管被重吸收和代謝，僅少量從尿中排出。當近曲小管受損時其排出量增加，所以a1-MG可敏感地反映腎小管重吸收功能。尿a1-MG在尿中的濃度遠高於其他低分子量蛋白組分，是尿中低分子量蛋白檢測中的首選指標，可取代長期沿用的尿b2-MG。連續測定a1-MG可幫助觀察腎小管病情的變化和評估腎臟疾病的預後。
　　5、尿視黃醇結合蛋白(RBP)：分子量2.1KD的低分子量蛋白，可自由通過腎小球濾過膜，但99.9％在近曲腎小管被重吸收。正常情況下，尿排洩量甚微 (100ug/d)。當腎小管損傷後重吸收受到破壞而較多被排出，因此RBP升高是判斷近曲腎小管損傷的敏感指標之一。尿RBP在PH=4.5時仍然穩定，不同於尿b2-MG，在診斷腎近端小管損傷方面較尿b2-MG更有實用價值，是診斷腎小管損害的敏感指標。
　　6、尿N-乙酰-葡萄糖胺酶(NAG)：分子量13-14萬KD，是一種存在於溶酶體內酸性水解酶，主要在近端小管刷狀緣。其升高是最早反映近端腎小管損傷的指標。化學比色法檢測NAG，正常參考範圍<18.5U/L。NAG常用於腎臟疾病早期腎損傷、腎移植排斥反應監測及藥物腎毒性的早期診斷、糖尿病腎病的早期診斷等。
　　四、尿液特殊檢查：
　　1、免疫組織化學方法：細胞成分、細胞分型等。如淋巴細胞的類型：CD分類 (CD3+、CD4+、CD8+、CD14等)；腎小球足細胞 (Podocalyxin為標記)等。
　　2、細胞因子基因和蛋白質水平的檢測：如TGF-b、MCP-1、ILs等。
　　腎臟功能檢查
　　一、腎小球功能檢查
　　(一) 腎小球濾過率(GFR)：測量GFR金標準常用的標誌物有菊粉、99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、125I-碘海醇、125I-碘肽酸鹽。
　　1、菊粉清除率：Cin可準確反映腎小球濾過功能，是測定GFR的金標準。但Cin測定操作複雜，需時長，需靜脈滴注和多次採血，臨床應用少，主要用於科學研究。
　　2、放射性核素GFR測定：常用的放射性核素有99mTc-DTPA、51Cr-DTPA等。可準確反映GFR，且方法簡便、靈敏，無需收集尿量、多次採血及連續靜脈滴注；缺點是需使用放射性同位素，價格昂貴。
　　3、臨床上常用的估測GFR的方法:
　　(1)    血肌酐(Scr)和血尿素氮(BUN)濃度：Scr和BUN主要由腎臟清除，其濃度測定是臨床常用的腎小球功能檢查指標。當GFR降低到正常的1/2時。BUN才升高；GFR降低到正常的1/3時，Scr才明顯升高。因此，BUN和Scr並不是反映GFR的早期和敏感指標。BUN和Scr的影響因素較多。如年齡、肌肉組織量和代謝狀態、飲食、疾病狀態（發熱）等多種因素影響。因此，BUN和Scr升高並不必然提示腎小球功能受損，用於評價GFR時應結合臨床情況。
　　1/Scr可反映腎功能減退程度。BUN/Scr可用於鑑別腎前性和腎性氮質血癥，當BUN升高而比值增高時，提示腎前性氮質血癥；相反，則提示腎實質性疾病所致。
　　(2)    半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C, CysC)，也稱胱抑素C。低分子量鹼性非糖化蛋白，分子量為13kD；所有的有核細胞均可分泌且產生率恆定。不受炎症或腫瘤的影響，也不受肌肉容積影響，腎臟是清除循環中CysC的唯一臟器；腎小球自由濾過，不被腎小管排泌；在近曲小管被重吸收並降解；其臨床意義與Scr、BUN相同，但比Ccr更為靈敏。與GFR相關性更好，有取代傳統Scr、BUN檢測的趨勢。血CysC正常參考範圍0.6-2.5mg/L。
　　(3)    基於Scr的GFR預測公式：內生肌酐清除率(Ccr)、Schwartz公式、Cockcroft-Gault公式、MDRD系列公式等。
　　l  內生肌酐清除率(Ccr)：連續低蛋白飲食3日，準確留取第四日24h尿液，在收集尿液結束時採血，分別測定血、尿肌酐濃度，按下列公式計算：
　　Ccr (ml/min)=UV/P。
　　U=尿肌酐濃度(umol/L)；V=每分鐘尿量(ml/min)；P=Scr (umol/L)。矯正Ccr=Ccr×1.73 (m2)/小兒實測體表面積(m2)。Ccr通常高於Cin，但Ccr的敏感性與Cin接近。Ccr可較早反映腎小球功能受損，是判斷腎小球損害的敏感指標。
　　l  Schwartz公式：Ccr (ml/min)=K×身長(cm)/Scr (umol/L)。
　　不同年齡性別K常數如下表：
　　組別
　　K值
　　低體重兒<2,500g
　　29
　　0-18月
　　40
　　2-16歲女孩
　　49
　　男孩
　　2-13歲
　　49
　　13-16歲
　　62
　　(4)  血b2-微球蛋白(b2-MG)濃度：體內有核細胞產生的一種小分子蛋白（11780KD），存在於幾乎所有有核細胞。可自由通過腎小球濾過膜，在近端腎小管幾乎全部被重吸收（99.9％）。與Scr和BUN一樣，血b2-MG升高提示GFR降低，腎小球濾過功能受損。血b2-MG水平不受年齡、性別、肌肉組織的多少、飲食蛋白質量等影響；但炎症、腫瘤時血b2-MG增高。應注意鑑別。血b2-MG正常參考值為1.5mg/L。
　　二、腎小管功能：重吸收，分泌排洩功能；濃縮稀釋功能等。
　　腎小管功能是整個腎臟功能的重要組成部分，但因腎小管功能異常的臨床表現多不如腎小球功能受損顯著，所以其重要性在較長的一段時間由不為大家所認識。近年來，隨著人們對腎臟生理、生化和病理知識的認識逐漸深入，許多以腎小管受損為主要表現的疾病越來越為臨床所重視，各種腎小管功能的檢測也隨之發展起來。腎小管功能包括近端小管和遠端小管各自的重吸收和分泌功能，下面將分別描述。
　　1、近端小管功能檢測：近端小管是腎小管中起重吸收作用的重要部分，其主要功能是重吸收原尿中的水、鈉、鉀、鈣、氯化物、重碳酸鹽、磷酸、鹽及葡萄糖、氨基酸等有機物。可通過測定尿糖、尿氨基酸、尿b2-MG、尿a2-MG、NAG等反映之。
　　(1)    酚紅排洩實驗：
　　(2)    腎小管最大重吸收量的測定：常用腎小管葡萄糖最大重吸收量(TmG)來表示。
　　(3)    腎小管最大排泌量測定：由腎小管對氨馬尿酸最大排泌量(TmPAH)表示。
　　以上三種方法均較為繁瑣，臨床上不易實行，故多用於實驗研究範疇，較少用於臨床。
　　(4)    尿中溶菌酶及b2-MG檢測：均為小分子蛋白質，可經腎小球自由濾過。絕大部分在腎小管重吸收，尿中檢測到的量極微。血中含量正常時，尿溶菌酶<3ug/m1，尿b2-MG<0.2ug/ml，若超過此值則說明近端小管重吸收功能受損。此二項指標臨床上測定方便，比較敏感。
　　2、遠端小管功能測定：遠端小管的主要功能為對鉀、鈉、氯化物的代謝及調節酸鹼平衡。在各種神經、內分泌因素的調節下，決定尿液最終的質與量。可通過監測尿比重、尿滲透壓、濃縮稀釋功能、尿酸化功能等反映之。
　　(1)    尿比重：是反映尿滲透性的方便而快速的指標。但對其影響因素較多。主要包括尿pH值、白蛋白、葡萄糖、尿素等。對於新生兒，分光計法和試紙法測得的值均不準確。正常人24小時尿比重可變範圍為1.003-1.030，一般在1.010-1.020之間。大量進水尿比重可降低至1.003。單次尿最高比重與最低比重之差應>0.009。
　　(2)    尿滲透壓測定：反映尿中溶質分子和離子的顆粒總數，單位為mOsm/kg?H2O。尿滲透壓的波動範圍為600～l000mOsm/kg?H2O，平均為800mOsm/kg?H2O。尿滲透壓與血滲透壓之比為3-4.5：1。尿滲透壓下降反映遠端小管濃縮功能的減退，見於慢性腎盂腎炎、各種慢性間質性病變及慢性腎功能衰竭等。
　　(3)    尿濃縮與稀釋試驗：腎臟的濃縮與稀釋功能主要在遠端小管和集合管中進行。尿濃縮試驗常用的方法有莫氏試驗，正常飲食情況下24h尿量日間與夜間之比為3-4：1。方法：晚間6時進食後限水12h，次晨尿液最高比重應>1.020，滲透壓>600mOsm/kg?H2O。稀釋試驗反映遠端小管的稀釋功能，但需要在短時間內大量飲水，對於有腎臟以及心血管疾患的患者可引起不良反應，甚至引發水中毒，而且影響試驗的因素也較多。故臨床上已少用。
　　(4)    無離子水清除率(cH2O)，也稱自由水清除率。指單位時間內從血漿中清除到尿液中的不含溶質的水量，目前認為cH2O能更精確地反映腎臟遠端小管的濃縮功能。計算公式：cH2O=(1-Uosm/Posm)×V。單位為：ml/min或ml/hr。Uosm為尿滲透分子濃度，Posm為血漿滲透分子濃度，V為尿量。正常人禁水8小時後CH20為-25～-120ml/h。當急性腎功能衰竭時,腎臟濃縮功能幾近完全喪失，cH2O接近或等於0，當腎小管功能恢復，cH2O可漸回到正常。cH2O值的變化可在臨床表現和一般檢驗出現改變之前數天出現。因此可作為早期診斷急性腎衰及觀察病情變化的敏感指標。
　　(5)    尿電解質測定：尿鈉測定常用於鑑別腎前性和腎小管壞死。前者<20mmol/L，後者常>40mmol/L。尿Ca/Cr：特發性高鈣尿症的初篩檢查，正常<0.18。如>0.21則測定24h尿Ca++，>4mg/d為特發性高鈣尿症。
　　3、其他判斷腎小管功能的指標： (1) 濾過鈉排洩分數(FeNa)：FeNa(％)=[(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)]×100，在腎小管無損傷的情況下FeNa<1，而急性腎小管壞死時FeNa>2。(2) 腎衰指數(RFI)：RFI=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)，其意義也在於鑑別急性腎小管壞死和腎前性氮質血癥，前者RFI>2，而後者RFI<1。(3) 尿酶測定（見前）。
　　4、腎小管酸鹼調節功能：常通過測定血、尿PH值，CO2結合力及尿HCO3-、可滴定酸及尿銨、酸、鹼負荷試驗來判斷腎小管酸鹼平衡調節功能，診斷腎小管酸中毒。
　　腎臟內分泌功能的相關實驗診斷
　　腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶、前列腺素、1.25-(OH)2-D3、EPO等。
　　腎臟疾病免疫學檢查
　　腎臟病多由免疫介導，故該類檢查非常重要；常常為臨床診斷、治療以及預後判斷的主要依據。主要包括：細胞免疫、體液免疫以及特異性抗原抗體檢測等。根據檢查部位常選用血液、腎組織。
　　(一)      細胞免疫檢查：如CD系列（CD3+、CD19+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK等）
　　(二)      體液免疫：免疫球蛋白 (Ig)、補體、循環免疫複合物等。
　　(三)      特異性抗原抗體檢測：主要為自身免疫相關性抗原/抗體。常見的有:
　　1、血清自身抗體測定：ANA、dsDNA、抗組蛋白、Sm、Sm/RNP、ScL-70、SS-A、SS-B、著絲粒、Jo-1。
　　2、針對腎組織結構的自身抗體：抗GBM抗體和抗TBM抗體。高滴度抗GBM抗體可幫助診斷肺-腎綜合徵或其他抗GBM腎炎。50％-70％的抗GBM腎炎患者可同時出現抗TBM抗體，並伴有明顯的小管間質性腎炎。抗TBM抗體與小管間質性腎炎的發生關係密切。
　　3、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)：是原發性血管炎的血清學標記。分為胞漿型(C-ANCA)、核周型(P-ANCA)和不典型(X-ANCA)。C-ANCA靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)。P-ANCA的靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)、彈性蛋白酶、組織蛋白酶G、溶酶體等。C-ANCA陽性主要見於韋格內氏肉芽腫病(WG)。P-ANCA陽性主要與多發性微動脈炎相關，在WG患者較為少見。P-ANCA效價與疾病活動性相關。此外，P-ANCA還可見於風溼性和膠原性疾病(如RA、SLE、SS和多發性肌炎皮肌炎等)、腎小球腎炎、潰瘍性結腸炎和原發性膽汁性肝硬化等疾病。
　　4、與腎臟病感染性病原相關的免疫學檢查：主要為感染後腎小球腎炎。包括：細菌(鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等)、病毒(水痘、腮腺炎、乙型肝炎病毒(HBV)、EB病毒等)、原蟲(瘧疾)、螺旋體(梅毒)、支原體和真菌等。
　　經皮膚腎臟活體組織檢查(簡稱腎活檢)
　　上世紀五十年代初期(國內1958年已用於臨床)檢查，取得了很多用其它方法得不到的有關腎臟疾病的組織病理學、病因學及分類的資料，對明確病因、免疫發病機理、病理分型、診斷、指導治療、估計預後、觀察病情演變均有重要意義。腎活檢對臨床診斷的修正率34％-63％。治療方案修正率達19％-36％預後估計修正率達32％～36％。
　　一、分類：(1)開放腎活檢：1923年Gwyn首例報道，是最原始的方法，已基本不用。只有不能進行經皮腎穿刺活檢和估計出血危險者可考慮。(2) 經皮腎穿刺活檢：1944年Alwall首先應用，1950年以後得到推廣，1983年全國有22家醫院開展，共穿刺1613例。是國內外應用最廣泛的腎活檢方法。(3) 經靜脈腎活檢：1990年Mal介紹，最大優點是創傷出血時，血液仍流入血循環。
　　二、適應症：各種原發和繼發性腎臟病（腎小球和/或腎小管間質疾病）如腎小球腎炎、腎病綜合徵，無症狀性蛋白尿/血尿、SLE、血管炎等。對臨床及化驗無法確定病因的急性腎功能衰竭也應及時穿刺。腎移植術後如患者發生排斥反應，可根據腎活撿決定是否將移植腎摘除。
　　三、禁忌症：明顯出血傾向且不能糾正者，精神病或不配合操作者，孤立腎、固縮腎或小腎為腎活檢的絕對禁忌症。高血壓、腎腫瘤、膿腫或感染、尿毒症、過度肥胖、高度水腫、嚴重貧血是其相對禁忌症。
　　四、重複腎活檢指徵：重症腎小球疾病，如新月體腎炎等；激素敏感的腎病綜合徵多次復發後變為抵抗，懷疑病理類型轉變；激素治療無效者，為追蹤病變進展，估計預後；藥物治療（如CsA）監測、腎小管間質纖維化以及移植腎等。
　　五、標本的初步處理：包括 (1) 腎組織判斷。(2) 分割腎標本。(3) 光鏡標本固定在10％福爾馬林液中，電鏡用3％戊二醛固定，免疫熒光標本用鹽水紗布包好後放入冰瓶，迅速送檢。
　　六、成功率與併發症：成功率93-100％。嚴格掌握適應症、定位精確、穿刺針理想及操作熟練是成功關鍵，嚴禁同時穿刺雙腎。併發症有：① 血尿：幾乎每例均有，肉眼血尿<5％。② 腎周血腫：發生率48-85％，多為小血腫，無臨床症狀，1-2周內自行吸收。③ 動-靜脈瘻：發生率0.1％-0.5％。
　　七、常用組織病理學項目和意義：包括LM（HE、PAS、PASM、Masson等）、IF、EM。
　　總之，腎內科醫生應該基於臨床、組織病理學、腎臟功能狀態評估三者相結合，是取得對腎臟疾病正確診斷與治療的關鍵。
　　腎臟疾病狀態診斷的選擇以及原則
　　涉及結構與功能兩個方面，包括對損傷程度、損傷性質及損傷部位等的估計。
　　一、腎臟組織結構損傷的相關實驗診斷
　　(一)      腎小球濾過屏障損傷：mAlb、uTf、尿免疫球蛋白；24小時尿蛋白定量、尿P/Cr。此外也有采用電鏡方法觀察腎小球毛細血管壁中陰電荷物質的數量及分佈來反映腎小球屏障的完整性。近來，有用檢測尿中足細胞以及其標誌物等間接瞭解GBM損傷。
　　(二)      腎小球系膜損傷：腎小球系膜組織的標記物有Ⅳ型膠原、纖維連接蛋白、板層蛋白等，其動態變化可反映細胞外基質膠原蛋白及其相關物質的合成，特別在糖尿病腎病中，其可作為研究早期病理變化的重要指徵之一。目前主要採用免疫熒光、免疫組化及腎小球微分離原位逆轉錄等方法檢測，尚未在臨床推廣。
　　(三)      腎小管損傷
　　1、腎小管細胞結構損傷：尿沉渣鏡檢(異常的有形成分，如紅、白細胞、管型、結晶等)，腎組織病理學。
　　2、腎小管亞細胞結構的損傷：
　　(1)    溶酶體損傷：尿NAG、尿溶菌酶。
　　(2)    刷狀緣損傷：丙氨酸氨基肽酶(AAP)、谷氨酰轉移酶(γ-GT)、亮氨酸氨肽酶(LAP)。
　　（四） 與損傷相關的其他抗原和蛋白：THP、尿纖維蛋白降解產物、基底膜抗原、刷狀緣蛋白和CHIP28水通道蛋白等也可以反映早期的腎損傷改變。
　　二、腎臟功能損傷的相關實驗診斷
　　(一) 腎小球濾過功能損傷：Scr、BUN、Ccr、CysC、同位素測定；另外，血清5-羥肌酐/肌酐比值可反映腎臟氧化應激損傷程度。指甲肌酐可反映患者3個月前的Scr和腎功能狀態，對鑑別急、慢性腎衰有幫助。氨基甲酰血紅蛋白(CarHb)可反映患者數週前平均BUN，可幫助鑑別急、慢性腎衰，並可用於觀察腎衰患者的血液透析治療效果。
　　(二) 腎小管功能損傷
　　1、近端腎小管損傷：多為輕度蛋白尿。尿低分子量蛋白質(LMWP)的測定：以a1-MG、b2-MG、RBP等一組LMWP和某些尿酶(如：Lys、NAG、γ-GT、AAP、LAP、谷胱甘肽S轉移酶等)為主。另外，尿蛋白-1或Clara細胞蛋白已被認為是反映近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標之一。
　　腎小管重吸收功能測定：常用尿氨基酸排洩量、尿葡萄糖排洩量、尿鈉與濾過鈉排洩分數來反映近端腎小管重吸功能。
　　2、遠端腎小管功能：包括腎濃縮和稀釋試驗、晝夜尿比密試驗及3h尿比密試驗、尿滲量及自由水清除率測定等。