腎臟腫瘤ABC，您知道嗎？

　　腎腫瘤是泌尿系常見腫瘤之一，腎癌僅次於膀胱癌，是在泌尿系位居第二的惡行性腫瘤，約佔成人全部惡性腫瘤的2％~3％。隨著人均壽命的延長和檢查技術的提高，臨床發現的病例呈增多趨勢，以往我院泌尿外科每年腎腫瘤約在10例以內，現每年有幾十例甚至上百例。我認為環境和食品的汙染也有一定的關係。
　　腎實質腫瘤由於位置的關係，其症狀遠較腎盂上皮腫瘤出現的晚，過去由於診斷技術的原因，曾在臨床出現一種現象：認為在我國腎盂腫瘤多於腎實質腫瘤。現以證實我國腎腫瘤中腎實質腫瘤遠比腎盂腫瘤多見。由於國家的進步，保健體檢制度的健全，通過B超發現腎臟腫瘤明顯增多，而且早期發現的多為偶發癌，因此死亡率也有明顯的下降。
　　一、發病原因：
　　腎臟腫瘤病因至今尚不清楚，流行病學家曾作過大量的調查，發現以下因素可能與腎腫瘤發病有關。
　　1、吸菸：大量的前瞻性觀察腎癌與吸菸的關係，吸菸是中等度因素，吸菸與腎癌呈正相關，並與吸菸量也呈正相關。
　　2、肥胖：肥胖與腎癌呈正相關。大量病例分析明顯說明體重增加發生腎癌的危險性也上升，肥胖是腎癌的危險因素。
　　3、職業：鎘工業、鋼鐵、焦碳、石油、印刷、乾洗業工人發病率高。也有報道石棉工人易患腎癌。
　　4、城鄉、文化、經濟狀況：有報告高文化經濟狀況好腎癌發病率也高。城市發病率高於農村。
　　5、飲酒和食物：飲酒與腎癌發病無關。而食物中發現高攝入乳製品、低攝入水果和蔬菜是危險因素。VITA攝入不足可能增加人類腎癌的危險性。也有認為水中的鋁含量與腎癌有關。
　　6、激素和藥物：雌激素可能與腎皮質癌有關。鈣的攝入可減少腎癌的發生。濫用止痛藥尤其是含非乃西汀的易發生腎盂癌。目前也瞭解服用利尿藥者腎癌的危險性增加。
　　7、其他：患糖尿病者易發生腎癌。因腎功能不全長期透析三年以上者易發生腎癌。
　　二、腎癌的診斷和鑑別診斷：
　　一般情況下根據臨產資料作出腎癌的診斷並不困難，但假陽性和假陰性的診斷也時有發生。全面仔細地進行分析是準確診斷的基礎。
　　腎臟位於腹膜後被腹膜內臟器和豐厚的腰背肌包繞，因此腎臟腫瘤往往缺乏早期的臨床表現。傳統被稱為由血尿、疼痛和腹部包塊構成的“腎癌三聯症”均是病變發展到晚期的症狀。實際上大多數病人僅表現出三聯症中的一項或兩項症狀，三項均有者約佔10％。然而引人注意的是，腎細胞癌可能會出現多種“腎外表現”，臨床上容易於其它全身疾病相混淆，但同時這些症狀又常常導致病人前來就珍的原因。另外由於腫瘤的轉移灶症狀前來就診而被發現是腎癌的情況也非少見。目前更多的是體檢B超發現腎臟佔位，無任何症狀，而進一步檢查才證實為腎癌的。
　　（一）症狀及體徵
       1、血尿：發生率約為腎臟通過尿液與外界發生聯繫，因此血尿是腎癌最常見的臨床症狀之一。但血尿的發生已不是腎癌的早期症狀，說明腫瘤已侵犯腎盂或腎盞粘膜。血尿常為間隙性全程肉眼可見，有時有條狀血塊。血塊堵塞輸尿管時可引起腎絞痛。
　　2、疼痛：發生率約為疼痛多發生在腹部，多為鈍痛。原因除有腫瘤生長牽張腎包膜外，還可由於腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌所造成，後一種疼痛往往較重而持久。血尿嚴重形成血塊導致輸尿管梗阻時可發生腎絞痛。
　　3、包塊：約佔20％多腎臟包塊在瘦長體型者更易出現，腫塊位於上腹部肋弓下，可隨呼吸運動而上下移動。檢查者能觸及之包塊可能是腫瘤本身，也可能是被腫瘤所推移的腎下極。如果包塊固定不動，這說明腫瘤已侵犯腎臟周圍臟器結構。這種病人的腫瘤切除困難，預後不佳。
　　4、腎外表現：約佔20％。
　　由於腎臟除了是一個重要的代謝器官外，還是一個內分泌器官，在正常情況下可以合成並分泌前列腺素E1、25-二羥維生素D3、腎素和紅細胞生成素。當腎細胞癌時它可以分泌遠高於正常水平的這些激素，同時還可以分泌甲狀旁腺樣因子、高血糖素、人絨毛膜促性腺激素和胰島素等物質。由此造成了腎癌多種多樣的腎外全身性症狀。這些症狀除高血鈣外，其餘很難用常規的治療方法清除，然而在切除原發灶後，指標多能恢復正常。
　　1）血沉快：發生率50％左右。
　　原因尚不清楚，甚至在被確診為腎癌前6年時就已出現血沉增快，因此提出對持續血沉快的病人應作腎臟B超檢查以除外腎腫瘤。
　　2）發熱：發生率20％左右。
　　有研究發現20％的原發腫瘤可異位分泌白介素6，這種異位分泌的白介素6可能與發熱有關。
　　3）高血壓：發生率20％。
　　前面已提過，高血壓及治療高血壓的藥物與腎癌發生有關。因此只有當切除腎癌後恢復正常，高血壓才可說是由腎癌引起的。腎素分泌過多、腫瘤內動靜脈瘻、腫瘤壓迫腎血管都可能是造成高血壓的原因。
　　4）高血鈣：發生率10％。
　　這可能與腫瘤產生的一種類似甲狀旁腺素相關蛋白的多肽有關。也可能與腫瘤轉移至骨髓有關。切除腫瘤後恢復正常，腫瘤轉移或復發可重新升高。
　　5）紅細胞增多症：
　　可能與腫瘤直接分泌紅細胞生成素或腫瘤壓迫造成正常腎組織缺血、刺激分泌紅細胞生成素有關。
　　6）肝功能異常。
　　並非由於腫瘤轉移至肝臟引起，病人同時有白細胞減少、發熱和肝臟局部壞死。切除腎腫瘤後肝功能恢復正常。少數情況下還可伴有膽汁淤積性黃疸。
　　7）其他：貧血、體溫下降、血清鹼性磷酸酶升高、澱粉樣變及神經病變等都可能發生在腎癌病人身上。
　　5、精索靜脈曲張。
　　特點為平臥以後不消失，由於壓迫腎靜脈或下腔靜脈及腎靜脈或下腔靜脈內瘤栓阻礙精索靜脈內血液迴流引起。
　　6、轉移灶。
　　腎腫瘤轉移較早而位置多發。有約20~35％的腎癌病人就診時即已發生轉移，另有6~15％的病人是因腫瘤轉移灶的症狀而前來就診。對於出現在身體任何部位的異常腫物，尤其是不明來源者，都應想到腎癌轉移的可能性。
　　7、偶然發現。
　　在體檢或其他疾病檢查時“無意中”發現的，約佔目前腎癌病人的30％以上。
　　（二）腎癌的診斷
　　當評價一個具有血尿、腰痛或腹部包塊的病人時應詢問有無體重下降、發熱等全身症狀。
　　肉眼全程血尿伴有條狀血塊時提示出血發生在上尿路。體檢時應注意有無高血壓和鎖骨上淋巴結病變。腰肋部或腹部包塊可能伴有雜音。右側精索靜脈曲張平臥不消失提示腔靜脈瘤栓之可能。標準的實驗室檢查應包括全血細胞數、凝血功能檢測及血清生化學檢查。在有血清鹼性磷酸酶升高或有骨痛症狀時需做骨掃描檢查。
　　腎癌的術前診斷有賴於影像學檢查的結果，能夠提供最直接的診斷依據。同時影像學診斷技術還能夠在大多數情況下作出準確的腫瘤分期，這對以後治療方法的選擇是至關重要的，通常情況下影像學檢查從B超開始，靜脈腎盂造影的診斷價值比較小。CT掃描是瞭解腫瘤的位置、範圍、性質和有無轉移的最好方法，因此成為目前最可靠的診斷腎癌的工具。較小的腫瘤一般不必做有關腔靜脈的檢查。如果病人有較大的右側腫瘤時應作腔靜脈造影或MRI檢查，現在更常用MRI來了解腫瘤是否累及腔靜脈及進行鑑別診斷。有血尿時應做膀胱鏡檢查。腎動脈造影對腎癌的診斷有一定的作用，尤其是可同時進行選擇性或超選擇性的腎動脈栓塞，有利於以後手術的進行。
　　（三）腎癌的鑑別診斷
　　在鑑別診斷方面還需要與腎囊腫、腎錯構瘤、腎臟淋巴瘤及腎臟黃色肉芽腫等疾病鑑別。一般只要想到這些疾病，藉助於症狀和影像學檢查鑑別不難。如確實不能鑑別，那末手術也是必要的。
　　三、腎癌的治療：
　　一旦確診，腎臟腫瘤最佳的治療方法就是行根治性腎癌切除術。如果是晚期腎有條件的也應作姑息性單純性腎切除。在某種特定情況下如孤立腎、對側腎功能不全、雙腎腎癌等可考慮作腎部分切除術或腎腫瘤挖出術。
　　腎腫瘤術後對放療、化療多不敏感，可給予免疫治療。但晚期腫瘤或術後復發、遠處轉移已不能耐受手術者可考慮給予化療或放療，或腎動脈栓塞+導彈治療。
　　目前要提醒大家的是腎癌發病比以前明顯增多，早期發現應及早體檢，手術是最好的治療手段，如有症狀諱疾忌醫到頭來醫生也沒有辦法只能以保守治療來達到減少痛苦提高生活質量的目地。