克羅恩病（Crohn'sdisease,CD）是消化道慢性複發性炎症性疾病，儘管臨床上使用藥物，如5-氨基水楊酸（5-ASA）、糖皮質激素、免疫抑制劑，以及生物製劑（如抗腫瘤壞死因子單抗，infliximab）治療，手術率仍然很高。國外報道有50％-80％的CD患者需要手術治療，尤其是合併有嚴重併發症（如瘻管、狹窄、膿腫、穿孔）以及內科治療無效者，大多數手術治療後復發，需要再次外科治療。國內因患者和醫生對該病重視不夠，手術率不高。文獻報道，術後1年內鏡檢查發現有28％-73％的患者腸黏膜炎症復發，接近50％的患者出現臨床症狀復發。因此，對於手術後預防復發和臨床治療尤其重要。
CD手術後復發包括臨床、內鏡下、組織學和影像學復發等。臨床復發主要指臨床症狀復發，出現腹痛、腹瀉，以及日常生活受影響，CD活動指數（CDAI）>200。組織學復發主要指腸黏膜組織內炎症改變，出現腺體結構改變，腸上皮細胞增生、壞死或者脫落，白細胞浸潤和潰瘍形成等。內鏡下復發主要指在無臨床出現時，內鏡檢查發現吻合口和近端腸管黏膜炎症改變，一般在術後6月接受內鏡複查確診。
一、術後復發機制和誘因
術後復發的發生機制仍不清楚，研究發現腸道糞便內細菌抗原是重要的激發因素。Rutgeerts等研究發現迴腸切除結合小腸造瘻使大便不通過迴腸-結腸吻合口，吻合口和迴腸黏膜炎症不會復發；然而若大便繼續通過吻合口後黏膜炎症復發，且復發部位多在吻合口的小腸端。研究發現吻合口近端腸黏膜肌間神經叢炎常伴隨術後復發，其原因仍不清楚。
CD術後復發的主要誘因有：
1、吸菸：吸菸明顯增加術後復發，對於大量吸菸者複發率更高。有研究顯示術後5年吸菸者複發率為36％，而非吸菸者僅為20％。
2、疾病相關因素：病人的年齡，病程，是否伴有腸管狹窄和穿透樣炎症，病變範圍，嚴重程度，迴腸-結腸吻合，尤其是穿透性病變（穿孔、膿腫、瘻管）。
3、手術相關因素：端-側吻合、側-側吻合優於端-端吻合，手術範圍，併發症以及是否出現黏膜內非乾酪樣肉芽腫和輸血等有關。另有研究發現出血、梗阻、以及術後出現吻合口瘻與復發相關，但也有學者不支持。總之，吸菸和合並有穿孔性病變是術後復發的最重要因素。
二、術後復發的診斷
目前臨床上常採用內鏡、組織病理學和影像學檢查等來判斷CD的術後復發，但這些檢查結果與疾病的發生仍有差異。而血清學指標，如CRP、抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)、抗釀酒酵母抗體(ASCA)以及糞便中鈣衛蛋白或乳鐵蛋白的臨床價值較差。Rutgeerts等提出通過內鏡檢查，根據內鏡下吻合口或者吻合口上端腸黏膜炎症分級情況判斷術後復發。具體為炎症i-0級：黏膜正常，無炎症和潰瘍；i-1級：≤5個潰瘍灶；i-2級：>5個潰瘍灶，潰瘍之間黏膜正常；i-3級；（小）腸散在阿弗它樣潰瘍和黏膜炎症病變；i-4級：瀰漫性黏膜炎症伴有大潰瘍、結節樣炎症增生或腸管狹窄。臨床觀察發現，內鏡下黏膜分級為i-0或i-1者，80％-85％患者3年內無臨床症狀復發，複發率<5％；而黏膜炎症分級在i-2、i-3、i-4者，3年內臨床症狀複發率分別為15％、40％和90％。內鏡下黏膜炎症復發先於臨床症狀的復發，黏膜炎症在i-2級者提示病情加重；i-3和i-4級者提示病情危重，預後更差。因此，內鏡檢查發現黏膜炎症分級越重，病情亦越重，通常以內鏡下黏膜炎症分級;i-2級者認為CD術後復發。基於內鏡檢查的重要性，一般在術後6月接受內鏡檢查。結腸鏡和小腸鏡檢查更加優越，且可以取腸黏膜組織進行病理分析。而膠囊內鏡亦可觀察黏膜水腫、潰瘍和狹窄，更適合於迴腸上端高位的炎症病變，但對於腸道狹窄者應禁用。
三、術後復發的治療
目前對CD術後復發的臨床治療仍無標準化治療指南，除在術前營養支持治療、圍手術期對症治療外，胃腸內科和外科專家應一起病歷討論，根據病人的情況制定合理的手術切除方案，術後應囑託患者戒菸，增強營養支持治療。
1、5-ASA：使用5-ASA類藥物預防性降低CD術後復發仍然存在著爭議，既往臨床分析發現術後口服5-ASA可以降低CD的術後複發率和腸黏膜炎症程度，但來自意大利的大宗病例臨床薈萃分析發現5-ASA僅能降低18％患者的內鏡下復發。基於5-ASA有限作用，對於一些無症狀的低危患者無需預防性治療。歐洲IBD共識指南推薦>2g/d的5-ASA預防性治療可以降低CD術後復發。
2、糖皮質激素：臨床研究顯示糖皮質激素可能對部分病人有效，可以緩解吻合口以及近端黏膜炎症反應，但因長期使用伴隨有嚴重副作用，臨床療效仍有待觀察，但對預防CD術後復發是無效的。
3、抗生素：文獻報道手術後7天內開始使用甲硝唑（20mg/kg/d），連續3月，明顯降低CD術後內鏡下復發。其他研究發現術後使用奧硝唑（1g/d）治療1年後CD臨床複發率亦顯著降低。儘管使用這類藥物使CD臨床復發有降低趨勢，但因長期使用有嚴重的併發症，臨床應用受限。
4、免疫抑制劑：硫唑嘌呤/6-巰基嘌呤(AZA/6-MP)可有效地治療CD，控制症狀，維持病情緩解，且可以有效地控制CD術後復發。術後2-4周開始使用AZA（2-2.5mg/kg）治療，3月後結腸鏡檢查發現內鏡下複發率為34.3％，而對照組為52.6％；1年治療後結腸鏡檢查發現內鏡下復發為43.7％，而對照組有69％，且AZA治療後內鏡下黏膜炎症分級也顯著降低。臨床研究發現術後長期維持AZA治療3年以上者，5年存活率也顯著延長。而氨甲喋呤(MTX)在CD術後復發的臨床治療中報道甚少。
5、益生菌：儘管研究發現糞便內細菌抗原在CD術後復發中起著重要作用，且術後復發多在細菌濃度較高的吻合口和近端小腸區域，但臨床研究發現益生菌治療對CD術後復發的療效仍不肯定。
6、生物免疫治療：近期報道在手術後2-4周後靜脈使用infliximab（5mg/kg）治療，第0、2、6周各一次，然後間隔8周使用一次，1年後內鏡下觀察發現黏膜炎症複發率為9.1％，顯著低於對照組84.6％，內鏡下黏膜炎症分級也明顯降低；組織病理學檢查發現炎症複發率為27％，明顯低於對照組85％；而臨床症狀緩解率為90.9％，明顯高於對照組15.4％；CDAI積分也處於較低的水平。因此，抗TNF單克隆抗體在控制CD患者的臨床症狀、維持緩解和預防術後復發中起著極其重要的作用。
四、CD術後臨床處理方案
首次手術治療者，若僅為腸管狹窄、無吸菸的低危患者，術後一般無需要藥物治療，6-12月後複查結腸鏡檢查，若未發現炎症復發，每年內鏡檢查隨訪，不需治療。對於有吸菸史、合併腸穿孔、病變累及迴腸-結腸、切除範圍>10cm的高危患者，術後使用5-ASA（3-4g/d）預防性治療，6-12月後複查結腸鏡，若未見炎症復發，每年內鏡檢查隨訪，不需治療；若發現腸黏膜炎症復發，則口服AZA（2.0-2.5mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5mg/kg/d）長期維持治療，每年結腸鏡隨訪。對於再次手術治療患者，建議戒菸，使用AZA（2.0-2.5mg/kg/d）或者6-MP（1.0-1.5mg/kg/d）治療，6-12月復發結腸鏡檢查，若無復發，繼續維持治療，每年結腸鏡隨訪；若內鏡下復發，建議使用infliximab治療。
