一、宗旨
規範我國顱腦創傷病人外科手術指證、手術時機和手術方法，提高我國顱腦創傷病人救治成功率。
二、臨床循證醫學證據和專家共識
目前國內外有關顱腦創傷病人，特別是急性顱腦創傷病人外科手術治療的指證、時機和方法存在爭議。鑑於外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關顱腦創傷病人外科手術療效的一級循證醫學證據。2006年，美國神經外科專家在收集國際醫學刊物發表的800多篇（二級或三級證據）有關顱腦創傷外科手術方面論著的基礎上，編寫了了美國《顱腦創傷外科治療指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》雜誌上全文刊登。對美國和全世界神經外科醫師外科手術治療顱腦創傷病人發揮了良好指導作用。在參照美國《顱腦創傷外科治療指南》的基礎上，結合中國神經外科醫師經驗，2007年編寫出版了《急性顱腦創傷外科指南》專著。
鑑於我國神經外科醫師在顱腦創傷外科手術治療方面積累了豐富臨床經驗，再結合我國顱腦創傷病人傷情特點和醫療條件，2008年11月中國神經外科醫師協會和中國神經損傷專家委員會召集了60多位神經外科專家，認真分析了我國顱腦創傷病人外科手術的成功經驗和失敗教訓，編寫出適合中國國情的顱腦創傷病人外科手術專家共識，以指導我國從事顱腦創傷診治醫師的臨床醫療實踐，提高我國顱腦創傷病人救治水平。
（一）急性硬膜外血腫
1、手術指證：①急性硬膜外血腫>30毫升，顳部>20ml,需立刻開顱手術清除血腫；②急性硬膜外血腫<30毫升，顳部<20ml,最大厚度<15毫米，中線移位<5毫米，GCS評分>8分，沒有腦局灶損害症狀和體徵的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情變化，行頭部CT動態觀察血腫變化。一旦出現臨床意識改變、顱高壓症狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術。
2、手術方法：按照血腫部位採取相應區域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定。但對於巨大硬膜外血腫、中線依位明顯、瞳孔散大的病人，可採用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術，避免手術後大面積腦梗塞造成的繼發性顱高壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術。
（二）急性硬膜下血腫
1、手術指徵：①急性硬膜下血腫>30ml、顳部>20ml、血腫厚度>10毫米，或中線移位>5毫米的病人，需立刻採用手術清除血腫；②急性硬膜下血腫<30ml、顳部<20ml、血腫最大厚度<10毫米，中線移位<5毫米、GCS評分< 9分急性硬膜下血腫病人，可以先行非手術治療。如果出現傷後進行性意識障礙，GCS評分下降>2分，應該立刻採用外科手術治療；③對於具有ICP監測技術的醫院，GCS評分< 8分的重型顱腦創傷合併顱內出血的病人都應行顱內壓監測。
2、手術方法：對於臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合併腦挫裂傷顱高壓的病人，提倡採用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術，也可採用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。
（三）急性腦內血腫和腦挫裂傷
1、手術指徵：①對於急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）的病人，如果出現進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現明顯佔位效應，應該立刻行外科手術治療；②額顳頂葉挫裂傷體積>20毫升，中線移位>5毫米，伴基底池受壓，應該立刻行外科手術治療；③急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）病人，通過脫水等藥物治療後ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，應該行外科手術治療；④急性腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）病人無意識改變和神經損害表現，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯佔位，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續藥物保守治療。
2、手術方法：①對於額顳頂廣泛腦挫裂傷合併腦內血腫、CT出現明顯佔位效應病人，應該提倡採用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合技術。②對於無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫裂傷腦腫脹合併難以控制高顱壓、出現小腦幕切跡疝徵象的病人，應常規行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合技術，去骨瓣減壓；③對於單純腦內血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現明顯佔位效應的病人，按照血腫部位，採用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。④對於後枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷（腦內血腫、腦挫裂傷）導致的腦內多發血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術，必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。
（四）急性顱後凹血腫
1、手術指徵：①後顱凹血腫>10ml、CT掃描有佔位效應（四腦室的變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水），應該立刻進行外科手術治療。②後顱凹血腫<10ml、無神經功能異常、CT掃描顯示不伴有佔位徵像或有輕微佔位徵像的病人，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行不定期的CT複查。
2、手術方法：採用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。
（五）慢性硬膜下血腫
1、手術指徵：①臨床出現顱高壓症狀和體徵，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體徵；②CT或MR掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度>10mm、單側血腫導致中線移位>10mm；③無臨床症狀和體徵、CT或MR掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度<10mm、中線移位<10mm病人可採取動態臨床觀察。
2、手術方法：①低密度硬膜下血腫通常採用單孔鑽孔引流術；②混合密度可採用雙孔鑽孔引流沖洗方法；③對於慢性硬膜下血腫反覆發作、包膜厚、血腫機化的病人，則需要開瓣手術剝除血腫膜、清除機化血腫。
（六）凹陷性顱骨骨折
1、手術指徵：①閉合性凹陷性骨折>1.0cm；②閉合性凹陷性骨折位於腦功能區、壓迫導致神經功能障礙；③開放性凹陷性骨折；④閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液迴流、出現顱高壓病人；⑤凹陷性顱骨骨折位於靜脈竇未影響血液迴流、無顱高壓病人不宜手術。
2、手術方法：①無汙染的骨折片取出塑形後原位固定；②嚴重汙染骨折片應該取除，待二期修補；③合併顱內出血和腦挫裂傷按相應外科手術規範處置。
（七）顱骨修補術
1、手術指徵：①顱骨缺損>2cm；②影響美容；③通常在傷後>3月進行顱骨修補術，對於較大顱骨缺損導致病人臨床症狀和體徵的病人，臨床病情允許條件下，可以適當提前；④由於兒童顱骨發育特點，顱骨修補手術原則>12歲。對於較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發育良好，可以不受年齡限制；⑤顱腦傷後發生顱內外感染的病人，顱骨修補術必須在感染治癒1年以上。
2、手術方法：①按照顱骨缺損大小和形態選擇相應塑性良好的鈦網或其他材料；②在顳肌筋膜下與硬腦膜外仔細分離，儘量不要分破硬腦膜，將修補材料固定在顱骨邊緣；③亦可採用自體顱骨保存和修補術。
三、說明
顱腦創傷病人的手術指證適用於絕大部分顱腦創傷病人。但是，臨床醫師還必須結合病人年齡、全身複合傷、生命體徵、傷前有無重要臟器疾病、傷後CT掃描時間等綜合因素全面分析，才能做出合理判斷。
《指南》中標明需要開顱手術的顱內血腫量是指成人，由於兒童和老人顱腔代償容積與成人存在較大差異，所以，兒童和老人需要手術的顱內血腫量要適當調整。
隨著臨床循證醫學證據不斷增加和經驗積累，《中國顱腦創傷外科手術指南》將不斷完善和修訂。
