肝細胞性肝癌經皮消融治療經過20餘年的發展，大量臨床研究證實經皮消融治療具有療效確切、微創、操作簡便、費用較低、可反覆進行、術後患者生活質量較高等優點。最近的幾個前瞻性的臨床隨機對照研究業已證實經皮消融治療早期HCC可獲得與外科手術相近的長期生存。新近美國肝病學會發布的指南中也明確指出經皮消融治療與肝局部切除、肝移植均可作為早期HCC的根治性治療手段。
肝癌精準消融治療是一個全新的概念，它的特點是利用已知的各種先進技術手段，對消融治療的各個環節進行精準控制，最終實現完全毀損腫瘤同時對鄰近組織損傷最小。
1、術前計劃
與外科手術切除比較，肝癌消融治療儘管相對簡單，但卻包括多個不同的環節。術前計劃是最重要的一環，術前計劃需兼顧患者因素、腫瘤因素及影像顯示的因素。
患者因素：主要包括基礎病變和肝功能狀態，其它尚有年齡、體質、依從性等。
腫瘤因素：包括腫瘤進展程度、腫瘤部位、與周圍關鍵結構間的位置關係、腫瘤包膜有無等。部分學者在術前即可利用相關軟件進行穿刺徑路和布針的模擬操作，對消融操作進行精確的預演。
影像顯示因素主要包括病灶在影像上顯示的可視性和清晰度。
根據以上因素，操作者需在術前決定擬選擇的麻醉方式、患者體位、影像引導方式、需要採用的輔助手段、消融手段的選擇、消融針具的布針方案等。
2、術中
影像引導普通灰階超聲因具有操作簡便、實時性、移動方便、價格相對低廉、無放射性等特點被列為肝癌經皮消融治療的首選影像引導方法。絕大多數病例採用普通超聲儀器即可達致成功消融治療。但普通超聲存在一些侷限性，對部分病例可能不適用。
（1）超聲檢查存在掃查的“死角”，部分病灶位於膈頂部、左肝外緣因肺氣或腸氣影響顯示不清；部分病灶位於肋骨下緣顯示不清。
（2）病灶回聲特性：部分病灶在超聲圖像上表現為等回聲而與周圍組織分界不清。
（3）病灶邊界：部分HCC病灶向周圍肝臟呈浸潤性生長而無法獲曉病灶的實際輪廓和大小。
（4）肝臟背景：絕大多數HCC均同時合併肝硬化，病灶與周圍組織可能分界不清。
（5）病灶多發或HCC與肝硬化結節並存時，不易確定擬治療病灶。
（6）部分病灶在CT或MRI上顯示而在超聲上無法顯示。
（7）消融治療或TACE治療後殘留或局部進展病灶再次補充消融時，普通超聲無法區分殘存癌灶與壞死組織。
（8）多針多點複合消融時，在第一針消融後再次布針時因前次消融在病變區域產生高回聲團，普通超聲難以精確引導下一針的布針。
針對以上可能存在的問題，在影像學引導方法上也需作一番思考
（1）超聲造影引導：實時超聲造影檢查可顯示存活腫瘤組織內部的富血供，因此能將腫瘤與周圍肝組織及壞死組織區分開來。超聲造影在術前計劃及術中引導中的作用日益凸顯，能用於顯示腫瘤的實際大小、進展程度，尤其適用於病灶顯示不清的情況或補充消融需區分癌灶與壞死組織的情況。
（2）融合影像引導：融合影像方法，又稱作虛擬導航技術。系將CT、MRI或三維超聲的圖像以DICOM等方式導入超聲儀內，藉助磁場空間位置定位器將CT、MRI或三維超聲的斷層圖像與實時超聲圖像一一匹配並獲取相同的斷面，在超聲探頭移動或變換方位時，CT、MRI或三維超聲的圖像會隨著超聲圖像的位置變動而變化。藉助融合影像上特別是增強的CT或MRI影像，不僅能顯示普通超聲難以顯示的病灶，同時也能利用融合影像對較大腫瘤進行周密的布針計劃，提高局部治療效果。
（3）三維超聲引導：三維超聲能從不同角度觀察擬消融區域，同時能從二維超聲不易得到的冠狀面進行觀察，提高了操作者的信心水平。三維超聲尤其適用於觀察可擴展電極針或用於判斷針尖位置、電極針與周圍關鍵結構之間的位置關係。
（4）雙探頭超聲引導：雙探頭超聲引導能在同一個屏幕上顯示兩個不同的探頭從不同的角度掃查得到的圖像，如此一個探頭在用於引導、監測時，另外一個探頭可從不同的角度來觀察消融灶的情況及消融灶與周圍結構的位置關係。
（5）機器人系統：機器人系統用於影像引導目前正在發展當中。系統主要由超聲影像導航、穿刺機器人和空間定位裝置三個模塊組成。術前首先進行肝部腫瘤區域的三維重建，模擬穿刺針路徑、及計劃布針。利用肝臟中的血管將模型和病人實體進行匹配，可以將術前模型中的位置轉化成機器人的關節角度。最後拖動機器人系統準確地將穿刺針送入到指定的病灶位置進行微波消融。
消融手段選擇
消融手段種類繁多，主要包括化學消融和熱消融。前者主要有無水酒精消融、醋酸消融、高溫生理鹽水消融、高溫蒸餾水消融、高溫卡鉑消融等，而以無水酒精消融為代表。後者主要有射頻消融、微波消融、激光消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲消融等，以射頻消融或微波消融為主要代表。
即使同是射頻消融，也包括多種多樣複雜的針具可以選擇，常用的有單針電極、集束針電極、多頭可擴展電極（包括前伸型和側伸型）、中空製冷電極、雙源電極等。在選擇電極針時應充分考慮各種類型電極針的消融範圍、消融形態，以及病灶位置、患者依從性等多方面的因素。
無水酒精消融除了常用的PTC針或專用的無水酒精針外，近年來出現了一種帶有多頭可擴展子針的穿刺針，穿刺針展開後可伸出三個子針，覆蓋範圍直徑達5cm。在每個子針尖端有四個側孔，因此共計12個側孔。注射無水酒精後酒精可從12個側孔流出，使得酒精在瘤內分佈更為均勻，單次大劑量能有效治療直徑達3~5cm包膜完好的腫瘤。
多種消融手段間可聯合應用。射頻消融聯合無水酒精消融可明顯增加消融範圍，適用於直徑3cm以上的腫瘤。聯合應用時多事先使用無水酒精消融、之後開始射頻消融。對部分病灶靠近危險部位（如腸道、胃、膽管、膽囊、肝門、心臟）或靠近大血管可能存在熱沉效應導致消融不全的腫瘤，可在靠近危險部位或大血管一側使用無水酒精，而在另一側採用射頻消融治療。
輔助手段
各種輔助手段的應用對於擴大肝癌消融治療適應證、降低術後併發症也不可或缺。
（1）人工胸水：人工胸水系採用人工氣腹針，向胸腔內注入生理鹽水或5％葡萄糖液體，使肺底部與膈肌分離，肺整體上移。藉助胸腔內生理鹽水或葡萄糖溶液形成的聲窗，在普通超聲上能充分顯示原先因為位置過高被肺氣遮蓋而顯示不清的病灶，提高了射頻消融治療的精準程度。穿刺徑路不可避免經過胸腔可能損傷肺組織時，採用人工胸水抬高肺組織能提供新的穿刺徑路。
（2）人工腹水：人工腹水是將生理鹽水或5％葡萄糖溶液注入腹腔，注入劑量可從數十毫升到數百毫升不等。主要適用於以下幾種情況：病灶在肝外緣靠近腸管，注入人工腹水可將腸管與肝臟分離開來，避免熱消融時損傷腸道；病灶位置較高靠近膈頂部時，注入人工腹水能使原來不能清楚顯示的病灶得以清晰顯示；病灶位置靠近肝表面時，人工腹水可使肝包膜與腹壁分開，從而避免熱消融損傷腹壁。
（3）術前TACE：中大肝癌或多發肝癌患者術前TACE能降低腫瘤負荷，使腫瘤大部或部分壞死。一般在TACE後5-7天內待肝功能基本恢復正常後再行消融治療，能取得較好的局部療效，達到事半功倍的效果。
（4）聯合放射性粒子植入：放射性粒子植入以125I多見。對靠近危險部位的病灶一側或中大肝癌消融後周緣部分植入粒子，能增強消融治療的局部療效。
3、術後療效評估及隨訪
消融後壞死的組織並未從原位清除，但已喪失血供。增強影像技術能動態反應消融區域血供變化情況，是用於判斷消融後局部療效及隨訪的主要工具。既往採用的增強影像技術主要是增強CT或MRI，也是現階段判斷局部療效的金標準方法。
超聲造影：超聲造影成像效果類似增強CT或MRI，但具有操作簡便、迅速、無過敏、無放射性、價格相對較低等優點。近期的一項多中心研究也證實超聲造影與增強CT或MRI一樣，在評價肝癌消融後局部療效時具有等同的價值。因此，在有條件的醫院，建議開展此項技術。
三維超聲造影：超聲造影用於判斷局部療效時也存在一定的侷限性。肝癌消融後如果出現殘留或局部進展，超聲造影可能表現為高增強，但持續時間僅數秒，如病灶較大可能來不及掃查該區域，出現漏診。三維超聲造影能在數秒內得到整個感興趣區域的影像，通過重建處理後能從不同的角度進行觀察。因此三維超聲造影理論上能提高判斷局部療效的能力。
肝癌精準消融概念的提出，對於指導臨床醫生轉變觀念、嚴格遵守消融操作規範、提高消融技術水平具有重要意義。它是消融技術經過20餘年發展後必須走的方向，同時也勢必能使更多的肝癌患者從這一微創、療效確切、精準的治療手段中獲益。
