患者：吞嚥障礙8年，加重一年多，多方求醫無果，網上看了很多你寫醫學文獻，知道您是吞嚥障礙這方面的權威，故來此尋求幫助。 基本情況： 1、今年24歲，男，不抽菸，很少喝酒，在校大學生，因吞嚥不暢，怕吃體積大不易嚼爛的的食物，如蔬菜、瓜果，嚴重營養不良，各種維生素較為缺乏，進食較少，身體很瘦。 2、舌苔呈淡白色，大便基本正常，有口臭口苦，特別是早上剛起床的時候，無吃東西傷過，痰基本是咳不盡的白色粘痰，有時帶有食物殘渣，冬天的話可能帶血。以前吞嚥不是很困難之前，三餐後能順利咳出濃痰，現在基本咳不出，很難受，吞嚥困難的問題也更加嚴重。 3、這個病的起因是2001年在吞一口菜時感覺卡住了，當時很害怕，之後吞嚥功能就受到影響了，好的時候能正常的進食普通的食物，差時吃甚麼都困難，週期大概是兩年，以前壞的時候最多不會超過兩個月就會朝好的情況轉變，所以一直拖著也沒管它，可最近這次從去年8月發病以來，現在已經一年多了，卻一直沒向好的方向轉變，吞嚥一直有障礙， 近期病況： 1、進食過程中隨著殘留在喉嚨的食物殘渣或痰越來越多，異物感俞強烈，越覺得吞嚥困難，然後有些殘渣跑到鼻咽部，導致呼吸不暢。 2、進食後總想喝熱水清殘渣，有時能感到一大口痰，帶有食物的味道，感覺沒被水衝下，也咳不出，似乎有礙呼吸，很難受。 3、進食後很久，有時還能從咳出的痰裡發現食物殘渣，感覺就是被這些食物殘渣弄得鼻咽部很難受。 4、因正常吞嚥總會感覺食物卡住，連呼吸都困難，所有進食時總是下意識的往喉嚨的一側吞嚥，食物下行緩慢，有時甚至感覺沒有下去，此時很難再嚥下下一口，要緩下等食物下去了才可繼續勉強進食。而且似乎進食時從那邊喉嚨吃飯就會在那邊產生異物感，相應的鼻子一側就會鼻塞。 5、平時經常左側鼻塞，鼻腔根部有一條狀痰怎麼吸都吸不出來。 6、飯後或喝水後一直有氣往喉嚨衝，不知是噯氣？還是嚥肌痙攣？就是喉嚨有異物感的地方在不停的打嗝。請問這種狀況到底是噯氣還是嚥肌痙攣呢？聽說嚥肌痙攣會導致吞嚥障礙，我這種情況是嗎，要怎麼判斷是嚥肌痙攣還是噯氣？ 已作檢查： 1、2009年10月上消化道常規鋇餐造影未見異常（醫生叫我排除食管失遲緩症而做的） 2、2009年7月副鼻竇CT掃描未見明顯異常（但進食後經常感到一側鼻塞嚴重，不知何解） 3、2008年10月份電子胃鏡檢查報告單內鏡所見：食管：未見異常。賁門: 未見異常胃底：粘液糊清，量少。胃體：呈紅白相間，以紅為主，花斑樣改變。胃角：未見異常。胃竇：呈紅白相間，以紅為主，花斑樣改變。幽門：近圓，開閉良好，無膽汁反流。球部：未見異常。降部：未見異常。內鏡診斷：慢性淺表性胃炎 HP（+ -） 4、2008年11月份電子喉鏡檢查報告單內鏡所見：舌根，咽後壁大量淋巴濾泡增生。會厭表面為淡紅色，其上可見少量血管，會厭活動尚可。喉腔粘膜輕度充血，室帶色淡紅，雙側聲帶輕度充血，邊緣變鈍，發“衣”音時，雙側聲帶內收，聲門閉合尚可，呼吸是雙側聲帶外展尚可。雙側杓區，雙側杓會厭皺襞粘膜光滑，發“衣”音時，雙側杓區及雙側杓會厭皺襞內收，雙側杓間隙閉合，梨狀窩暴露清晰，雙側梨狀窩粘膜色淡紅，表面尚光滑。雙側聲帶，喉室，梨狀窩均未見明顯的新生物。診斷：慢性咽炎 {注：2006年也做過以上這兩個檢查，且檢查的結果為胃鏡：膽汁反流性胃炎 十二指腸球炎 HP（-）喉鏡：慢性咽炎} 描述下進食的情形： 1）吃麵包餅乾等較為乾的食物時要有水才咽得順暢，沒有水的話強行嚥下覺得下行非常緩慢，有被卡住的感覺，而且有越吃越堵，越吃越吃不下的感覺。 2）進食時有食物殘渣滯留在喉嚨裡的感覺，併產生大量痰液，越來越多，最後就感覺完全快堵住了，不敢吃了，所以進食量較少。 3）吃東西或喝水不敢一口氣吃完或喝完，口裡得塞滿了在咽點下去，因為總擔心被賭，留著些好把堵住的嚥下去，喝水總習慣性的喝一大口喝一些下去，吐掉一些，吃飯也是連續不斷的往口裡塞食物，最後一口留得吐掉，因為要是全部嚥下是老是覺得堵住，又沒別的東西把它頂下去，很難受。 4）每嚥下一口飯時總覺得嚥下緩慢，特別在喉嚨這一段，與此同時伴隨鼻腔氣道被堵塞，呼吸不暢的感覺，等食物下去後，又覺得鼻子一下子通氣了，呼吸幾口氣緩解下， 才能繼續下嚥食物。因此每次吃飯都很頭疼，很痛苦，別人吃飯是享受，我卻感覺是在遭罪，但想吃，必須吃，非常痛苦。 5）因很怕喉嚨被全部堵住，因此咽東西時總是下意識的從一側咽。喉嚨一側異物感明顯，通常是左側，經常是往哪邊吃飯哪邊就出現異物感，哪邊出現鼻塞。喉嚨打嗝，噯氣，噯氣時總覺得只有喉嚨一側通了，另一側沒通，有時覺得兩側都沒通，怎麼噯氣都噯上不來，就很悶，呼吸不暢，非常難受。 6）因害怕被體積大的食塊噎住，所以無論吃甚麼都嚼得很碎很細(不知對胃有無危害)，小口小口小心翼翼的嚥下，但還有上述感覺，覺得嚼得越碎越容易被卡住，越緊張越是覺得卡，就水吃下去越卡，上網查後與食管憩室的咽食管憩室症狀很像，不知電子胃鏡能否檢查出來。 總體感覺：喉嚨堵塞感異物感，吞嚥困難，咳痰吸痰不盡感，基本無痛感，有時食物返流時有燒灼感，鼻腔氣道被賭感，呼吸不暢感，進食食物緩慢下行感，食物殘渣滯留感，噯氣頻繁且不暢感，進食時精神緊張感。 詳細症狀: 一、鼻咽部症狀（主要是鼻部） 1)進食過程中食物在咽喉部有較明顯的滯留感（好像在一側），且感覺食物殘渣容易進入鼻腔，鼻腔根部有強烈的痰或食物殘渣粘著感，因此進食後常有明顯的呼吸不暢感。 2)進食後上面的感覺更加強烈，若進食過程中有較大食塊經過滯留時，自覺食物卡住，會頻繁噯氣且感覺噯氣不暢，或者想打嗝。 3)空腹時也會噯氣，夜間多次醒來噯氣（兩三小時一次，睡眠不佳）。分析有兩個原因加重了噯氣，一是咽部異物感，因為咽部異物感會導致乾嘔，二是進食時過於緊張，嚥下大量的空氣，加上本身有慢性淺表性胃炎，所以噯氣，返流的情況較嚴重。 4）有時噯氣卻噯不上來，總覺得被在喉嚨鼻腔根部的一張由痰組成的薄膜頂住了，沒噯上來，就會覺得呼吸困難。 5）無法平躺睡覺，因為這樣會打呼嚕，呼吸不暢（以前不會），據同學描述，近來有時打呼嚕變成怪叫聲，並表現出痛苦的樣子，且頻率較高，十多分鐘一次。 6）冬季，早上起來鼻涕中常帶血絲或少量血塊，咳出的痰中也有血絲。如果感覺進食較為不暢，即進食中常常有嚥下不暢的感覺，甚至食物殘渣滯留嚴重的感覺，則進食後鼻涕或痰中也會出現血絲。 7）由於身體較虛弱，每年秋冬季，鼻咽部都會產生大量濃綠色的痰或鼻涕，但自2008年7月份吞嚥一直不暢以來，這些症狀消失，只有很少的鼻涕或痰，且多為白色，即使有濃痰或濃涕量很少，且呈小塊狀。8）疑為鼻咽部的病變，但多次檢查均不支持，覺得檢查有問題。兩次電子鼻咽鏡都從鼻腔左側進行，且第二次沒詳細檢查鼻腔，醫生說右側不便於檢查。鼻腔基本無鼻涕，無痛感。 9）自覺鼻腔無異物，但鼻腔根部即氣道同咽喉相接處有痰粘著感，進食緊張，時有食物殘渣進入鼻腔感，這種感覺進食後較為強烈，總覺得有東西在喉嚨裡或鼻腔裡，阻塞了氣道，以致呼吸不暢，吸痰吐出白色痰來，有時帶食物殘渣，並且感覺無法吸盡吐盡，異常難受。 10）彎腰時或身體前傾，臉部朝下時感覺氣道完全被堵塞了，整個臉有被壓迫的感覺，根本無法用鼻子呼吸，必須張口呼吸，以前沒有這種情形，或沒現在這麼嚴重。 二、咽部症狀慢性咽炎已得到確診，有極為典型的慢性咽喉炎症狀，但不知是神經原因還是其他方面的原因，還伴有吞嚥困難，咽炎所引起的吞嚥困難是因為疼痛導致的，但我一般無疼痛感，最多是返流時伴燒灼感，曾自疑為癔球症吞嚥困難。 咽喉總體情況：很少有疼痛咽乾的感覺，食物返流時有燒灼感，一側異物感，吞嚥無疼痛，自覺喉嚨很堵，有很多痰，常清喉嚨，但清不盡，多吐出白色痰。自覺喉嚨，氣道變小或腫大，或被痰堵塞了，或被異物壓迫了導致無法嚥下大體積食物，呼吸不暢。特別怕被噎住，所以進食時精神很緊張，食物總是咀嚼的很碎，稍微有體積大一點的食物通過咽喉都能感覺出來，這時的精神更為緊張，往往這時就會感覺那食物卡住了。因為以前有被較大食塊噎住的情形，之後呼吸困難，噯氣頻繁且不暢。因咽喉部的神經特敏感，所以懷疑咽部的神經出了問題。 以前每到天氣較冷的冬春季節，都會產生濃涕（以前也有咽炎），每次下課都可以吐出或擼出很多濃痰，就不會產生以上這些問題了，現在基本上無法產生濃涕，就是有粘粘的痰粘在那裡，怎麼排都無法排掉，有時只能弄出一點點白色的痰液，因此就覺得鼻子喉嚨被哪些痰堵住了，特別不通暢，老想噯氣，好像是因為這個轉變出現吞嚥困難加重，呼吸不暢，睡覺發出怪聲等之前描述的症狀。 大夫您說我到底要怎麼解決這個問題，有可能是甚麼原因引起的？
患者：感謝程英升老師在百忙之中抽出時間為我解答，目前的情況是這樣的，我現在大四，正在趕畢業論文，又由於我們這邊是泉州，離上海比較遠，我看到了程老師的一篇文章“吞嚥障礙患者的病史詢問和臨床檢查”，我按照裡面逐條分析，並用黃色標出與我相符的項目，請您幫我診斷診斷，可以的話給我一些建議，等時間緩緩了在去找您診斷，謝謝。 附件已發到您的郵箱，再次麻煩您，十分抱歉！
患者：對了，我做了這個日本窪田氏30mL飲水實驗 1級（優）：能一次飲完30mL常溫水，無嗆咳、停頓。2級（良）：分2次飲完，無嗆咳、停頓。3級（中）：能一次飲完，但有嗆咳。4級（可）：即使分2次或2次以上飲完，也有嗆咳。5級（差）：屢屢嗆咳，難於全部飲完。 由於我每次都下意識的留點在口中，所以我選了40ML進行測驗，基本能一次飲完，只留很少在口中，從這點來看，算是能達到一級的情況吧，不知為何食物就害怕咽不下，特別是體積比較大的，更是害怕，經常要卡。
患者：程教授您好 ，我看到您的一篇文獻 ：“患者已有尚未查出的潛在的神經疾病 以吞嚥障礙為原發症狀就診。可被臨床醫師誤認為患有食管疾病或結構性疾病而未想到神經性疾病。動態造影檢查能夠區別。偶爾， 患者表面表現似為神經性吞嚥障礙。但深入瞭解後發現其患有精神疾病。此類精神病患者多較年輕，體質較強壯，其口咽部吞嚥障礙的症狀時輕時重，常有很大波動。精神疾病所致的吞嚥障礙常無發音困難，神經系檢查陰性；錄像造影檢查常在開始時正常，但以後則常有吞嚥起始的拖延，並主訴不能吞嚥，而造影顯示的各部分結構的活動範圍和協調性均無異常。” 我覺得差不多就是這種情況，您看看這樣我該怎麼辦。
