在對頸肩部痛症的診療實踐中，最常見的是軟組織損害性疼痛，但頸肩部感染性疾病及同感染有關的後遺神經痛、頸肩部原發及轉移性腫瘤、主要反映在頸肩部疼痛的全身性疾病、中樞性疼痛、心胸等臟器疾病引起的頸肩及上肢的牽涉痛亦非少見，心理性疼痛初診易被忽視。為了減少誤診，本文概述除了骨與關節急性損傷以外的常見頸肩部疼痛疾病的診斷要點。
一、軟組織損害性頸肩痛
1、椎管外軟組織損害性頸肩痛
頸肩部急性損傷後遺、病毒等感染或發熱性疾病引起軟組織損害後遺、軟組織慢性勞損，使軟組織產生活躍的或潛在的無菌性炎症的病理基礎，前者引起頸肩部慢性疼痛，後者可因固定的姿勢較久、輕微扭動、風寒潮溼、感冒等誘因激活無菌性炎症使疼痛加劇或突發。
頸肩部解剖生理及功能聯繫密切，一般講頸部軟組織損害者必具有同側肩部軟組織損害，只是前者的疼痛及壓痛點常成顯性，後者為潛在性;反之，肩部軟組織損害者必同時有頸部及鎖骨上窩的軟組織損害。另外腰骶部及背部的慢性軟組織損害引起的肌痙攣或攣縮可使頸肩部軟組織繼發性損害。因無菌性炎症活躍的部位及牽涉範圍的不同，臨床可表現出不同的疼痛模式。
診斷要點：
(1)疼痛特點：慢性者感到頸肩部酸脹伴緊束感，雖難受但尚可耐受。急性發作者劇痛難忍。疼痛可反映在一側或兩側頸部、項枕部、頸肩部、項背部、肩背部、肩胛內上角、肩胛岡上、肩胛岡下、肩峰下、三角肌下、肩前、肱二頭肌長頭腱鞘、肘外側、肘內側、手指、掌部尺側，有些患者有類似神經根性痛。
(2)病史：應詳細詢問職業、頸肩部急性損傷史、長期低頭等慢性勞損史，有無慢性腰痛史。
(3)患者可伴有頸交感神經紊亂及椎動脈供血不足的症狀，如頭昏眩暈、視力模糊、猝倒、心動過速或過緩、頭面及上肢出汗異常、感覺異常、血壓升高、肢體發涼、耳鳴耳痛等症狀。
(4)頸肩部有明顯的壓痛點，可觸及緊張敏感的筋膜條索。
(5)頸部、肩部、頸肩部活動範圍可能受限，壓痛點推拿後症狀減輕，且活動受限的範圍改善。壓痛點經密集型銀質針治療多數效果好。
(6)Hoffmann徵陰性。皮膚感覺正常。
(7)血檢驗正常。
(8)X線片可見頸椎序列改變，如頸椎生理前突度增大、前突度減小或消失、反曲、側突、“S”形改變、肩胛骨位移等，其絕大多數是頸肩部軟組織疼痛的肌痙攣或攣縮引起的繼發性改變，是肌肉力學系列補償調節的結果。此外頸椎一系列退化性改變，除非增生的骨唇明顯突向椎管內，且已壓迫脊髓及誘發椎管內硬膜外脂肪等組織發生無菌性炎症外，不應認為是頸肩部疼痛的原因。
2、椎管內或椎管內外混合型軟組織損害性頸肩痛
頸椎間盤向後突出或膨隆、椎體後部上下緣骨唇增生、後縱韌帶鈣化，從前方對脊髓產生壓迫;椎板增生、小關節突增生內聚、黃韌帶增生肥厚或骨化等因素從後方對脊髓產生壓迫，引起椎管狹窄，通常侵犯椎體束，產生椎體束徵，即“脊髓型頸椎病”，一般無痛。
只有當硬膜外軟組織發生損害，產生無菌性炎症或合併椎管外軟組織損害時，脊髓壓迫徵及頸肩部疼痛才同時存在，也就是有退變突出物的椎管內或椎管外混合型軟組織損害。臨床對無痛的“脊髓型頸椎病”經頸前路施行脊髓減壓、椎體間融合固定術後，如脊髓未發生不可逆性變性，椎體束受累的症狀立即或漸漸緩解至消失。
但對脊髓壓迫症伴有頸肩痛的患者，前路減壓術後，脊髓受壓的症狀緩解消失而疼痛可能無改善，常需對壓痛點施行治療，必要時需經頸後路手術，祛除脊髓後方的壓迫因素，鬆解椎管內軟組織，清除硬膜外脂肪，否則頑固性頸肩痛難以治癒。
診斷要點
(1)疼痛特點：頸肩部、頸肩背及上肢頑固性痠麻脹痛，常無典型的神經根性痛，重症患者難以入睡。
(2)有脊髓壓迫症狀，如手動作不靈活、握物無力、步態不穩、上下肢麻木、肌張力增高、反射亢進、Hoffmann徵和/或Babinski徵陽性、髕陣攣、踝陣攣等。
(3)頸肩部有顯性或無明顯壓痛點。
(4)血檢驗正常。
(5)頸椎MRI提示脊髓前方或前後方有壓迫，受壓處脊髓信號改變。
(6)經頸前路施行脊髓減壓及植骨融合固定術後，脊髓受壓症狀緩解或消失，而頸肩部疼痛仍然存在者，要考慮椎管內或椎管內外還存在軟組織損害的無菌性炎症。
二、頸肩部感染性疾病及同感染有關的神經痛
1、急性化膿性感染 頸肩部骨與關節、軟組織發生急性化膿性感染者多有潛在的或皮膚感染病灶存在。
診斷要點
(1)疼痛特點：起病急，以感染灶為中心突發性持續性疼痛，局部拒觸拒按，如關節感染則拒動，輕微被動活動關節即劇痛。
(2)局部紅腫、皮溫升高。
(3)發熱，嚴重者可有敗血症表現。
(4)白血球總數及中性白細胞計數明顯增高，血沉加快。
(5)病灶穿刺液塗片可找到致病菌，培養可為陽性。
(6)血培養可為陽性。
(7)X線片或CT片：骨感染者一般10天左右可見骨質疏鬆，骨小梁紊亂、斑點狀溶骨性病灶，繼續發展可見新骨形成。
2、頸肩部結核
診斷要點
(1)疼痛特點：起病隱襲，疼痛較輕，受累的骨與關節腫脹，早期為間隙性後為持續性鈍痛，當病灶刺激到神經根或神經幹時疼痛加重，向病灶的上下放射。
(2)肺部多有原發結核病灶。
(3)多伴有低熱及午後潮熱等中毒症狀。
(4)活動期血沉加快。
(5)後期可有寒性膿腫或竇道形成，流出酐酪樣膿液。
(6)膿液塗片、培養可能找到抗酸桿菌。
(7)影像檢查：X線片、CT片、MRI早期為骨質疏鬆。後期有關節破壞，死骨形成。
3、急性帶狀皰疹
診斷要點
(1)疼痛特點：起病急，頸肩部燒灼痛、刺痛伴皮膚撕裂感。3~4天內逐漸加重。絕大多數疼痛持續2~3周逐漸減輕到消失。少數遺留皰疹後神經痛。
(2)頸肩部皰疹：皰疹可與頸肩痛同時出現，也可出現在疼痛後1~2天，或先出現皰疹，後發生頸肩劇痛。
(3)常有全身不適、發熱、頭痛，可伴有瘙癢，胃腸功能紊亂。
(4)腦脊液(CSF)中蛋白和細胞數增加。
4、皰疹後神經痛 急性帶狀皰疹後受累的神經脫髓鞘變、進行性結痂及纖維化，其中大的A纖維較小的C纖維受累多，引起慢性頑固性頸肩上肢痛或三叉神經痛。
診斷要點
(1)疼痛特點：持續性頸肩上肢或三叉神經燒灼痛，陳發生加劇呈撕裂痛，數月至數年不愈。
(2)有急性帶狀皰疹的病史。
(3)60歲以上多見。
(4)受累皮節觸覺減退或缺失，感覺異常，痛覺過敏。
(5)皮膚結痂，色素消失，呈白褐色斑駁或大皰疹性皮疹。
5、臂叢神經炎 病因不明，可能與感染、自身免疫反應有關。
診斷要點
(1)疼痛特點：刀割樣或燒灼樣疼痛，常向上肢放射，疼痛呈持續性或陣發性加劇。
(2)常在受涼、流感後急性或亞急性起病。
(3)肩胛帶肌、上肢肌肉無力或麻痺。腱反射減弱或消失。
(4)感覺障礙及植物神經症狀少見。
(5)大多數於2~4周後症狀逐漸消失且可完全恢復，少數遷延數月或數年，並可後遺肌萎縮。
三、頸肩部腫瘤
1、良性骨腫瘤及腫瘤樣疾病
良性骨腫瘤如骨瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、成軟骨細胞瘤等;腫瘤樣疾病如孤立性骨囊腫、動脈瘤性骨囊腫、骨纖維結構不良、骨嗜伊紅肉芽腫，骨血管瘤等。
診斷要點
(1)疼痛特點：長期存在可無疼痛，有些因其他疾病或外傷後攝片偶然發現。增大的腫塊刺激周圍組織可引起局部疼痛不適。
(2)起病慢，局部可能觸及腫塊。
(3)頸椎良性腫瘤如壓迫脊髓可引起相應的症狀。
(4)骨結構破壞的良性腫瘤及腫瘤樣病變易因外傷發生骨折。
(5)血檢驗正常。
(6)影像檢查：X線、CT等為良性腫瘤或瘤樣病變表現。
(7)必要時行組織活檢確診。
2、原發惡性骨腫瘤
骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、尤文氏肉瘤，軟骨肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤等均可發生於頸肩部骨骼。
診斷要點
(1)疼痛特點：隨病情的發展，疼痛漸漸加重，從間歇性隱痛到持續性劇痛。
(2)頸肩部常可觸及到腫物，發展快，壓痛明顯。
(3)早期可有全身症狀，如低熱、進行性消瘦等。
(4)多有貧血、白細胞增多、血沉快。骨肉瘤血鹼性磷酸酶增高，尤文氏肉瘤尿鄰苯二酚胺陽性率高達90％，骨髓瘤患者尿本週氏蛋白(Bence Jones protein)增高。
(5)影像檢查：X線、CT、MRI有相應的惡性骨腫瘤的骨破壞等特殊的表現。
(6)同位素掃描有特定的核素濃集改變。
(7)病理檢查有確診價值。
3、原發性有惡性傾向的骨腫瘤
骨母細胞瘤、骨鉅細胞瘤多為良性，但部分可轉變為惡性。
(1)疼痛特點：疼痛一般較輕，多為局部隱痛，少數可有根性或乾性神經痛。如轉為惡性疼痛加劇。
(2)一般無全身症狀，腫塊生長較慢。如轉變為惡性，腫塊生長快，且可有全身症狀。
(3)良性者血生化、血沉等正常，轉變為惡性者血沉可加快、貧血。
(4)惡性變者X線、CT的改變快，且有惡性腫瘤的特徵。
(5)病理檢查有確診價值
4、骨轉移性腫瘤
診斷要點
(1)疼痛特點：早期為隱痛，逐漸加重且發展快，夜間尤甚，一般止痛藥不能緩解。
(2)多有乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤史，也可無惡性腫瘤史。
(3)多有全身反應。
(4)血沉加快。
(5)X線片、CT片或MRI提示溶骨性骨破壞，骨膜反應多不明顯。
(6)核素掃描有異常改變。
(7)必要時組織活檢，有確診價值。
5、頸椎椎管內腫瘤
根據腫瘤與脊椎及硬脊膜的位置關係，可分為髓外硬膜內、硬膜外、髓內腫瘤。常見為脊膜瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、膠質細胞瘤。
診斷要點
(1)疼痛特點：受累的神經根性痛，多為陣發性，咳嗽、大便時疼痛加劇。夜間及平臥位疼痛加重。
(2)頸部脊髓受壓或侵犯的症狀。如脊髓半切綜合徵或脊髓橫貫性損害徵。
(3)CSF蛋白含量增高，套根氏試驗(Queckenstedt’s test)陽性。
(4)MRI檢查有特殊價值。
6、肺尖腫瘤引起上溝綜合徵
診斷要點
(1)疼痛特點：病變常侵犯C8和T1神經根，頸部及上肢尺側呈持續性疼痛，進行性加重，多為劇痛，燒灼痛、撕裂痛。
(2)手部內在肌萎縮。尺側感覺減退或消失。
(3)頸交感神經受累者可致霍納氏症候群(Horner’s syndrome)。
(4)肌電圖有失神經電位。
(5)X線片、CT或M RI檢查發現肺尖有腫瘤。
(6)腫瘤活檢多為肺尖癌或轉移癌。
7、頸肩部外周神經腫瘤
頸叢及臂叢原發性腫瘤有多發性神經纖維瘤、神經鞘瘤、孤立的神經纖維瘤、惡性神經鞘瘤等。繼發性腫瘤及受周圍組織惡性腫瘤的侵犯亦多見。
診斷要點
(1)疼痛特點：常為持續性疼痛，進行性加重的創痛和燒灼痛。
(2)進行性感覺異常，嚴重者感覺及運動喪失。
(3)頸肩部可觸及包塊，觸痛明顯。
(4)X線及CT檢查可見包塊。
(5)病理有診斷價值。
四、全身性疾病引起的頸肩痛
1、風溼熱 少數首發於頸椎及肩關節的患者常給早期診斷帶來一定的困難。
診斷要點
(1)疼痛特點：急性起病者為多數，受累關節紅腫熱痛;少數起病隱匿，關節痠痛。
(2)初發病年齡多在5~15歲。
(3)多數起病時發熱、多汗、全身不適、脈搏加快。體溫正常後脈搏仍加快，呈體溫脈搏分離現象。
(4)發病前多有上呼吸道感染史。
(5)急性關節炎症狀多在3周內消退，功能可恢復正常，但可反覆發作。
(6)常有心臟炎及皮膚損害，如環形紅班或皮下結節。
(7)少數有中樞及外周神經系統損害的表現。
(8)急性期血沉加快，白細胞增多，ASO及C-反應蛋白(CRP)陽性。
(9)急性期咽拭子培養溶血性鏈球菌可陽性。
(10)心電圖及心臟X線片可有改變。
2、類風溼性關節炎 少數起病於一側頸、肩、肘關節的患者，早期診斷有一定困難。
診斷要點
(1)疼痛特點：肩及肘關節腫脹，頸肩部疼痛，活動後加重，少數有神經炎症狀。
(2)多數起病隱匿，少數急性起病。常伴有疲勞、低熱、手發麻，受累關節晨僵或僵硬。可留有關節畸形及功能障礙。
(3)心臟可受累但無臨床症狀。
(4)16歲以前發病，伴有高熱、淋巴結腫大、肝脾腫大或併發心包炎者要考慮幼年型類風溼性關節炎(Still’s disease)。
(5)活動期血沉加快，C-反應蛋白增加，類風溼因子(RF)80％以上為陽性。
(6)滑膜液渾濁或有不完全粘蛋白沉澱。
(7)後期有典型的X線片特徵：骨質疏鬆、關節間隙變窄、關節面下有多個小囊樣破壞。
3、強直性脊柱炎 少數患者早期從頸椎關節炎開始，出現頸肩背上肢疼痛。
診斷要點
(1)疼痛特點：起病隱匿，開始為間隙性隱痛，數月或數年後出現持續性疼痛，靜息後特別是夜間加重，活動後緩解。
(2)起病多在20歲左右，男女發病率為6~7∶1。
(3)頸椎後突或側突，頭可呈固定性前屈位，脊柱進行性強直，多有不同程度的駝背。胸廓擴張進行性受限。
(4)活動期血沉加快，95％HLACB27陽性。
(5)X線表現：早期骨質疏鬆、隨著病程發展可出現“方形椎”，椎體間骨橋形成，呈竹節狀強直。
五、中樞性疼痛
1、丘腦痛和假性丘腦痛
丘腦腹後外側核發生損害可出現丘腦痛;大腦腳、橋腦、延髓及丘腦附近的損害可出現假性丘腦痛。
診斷要點
(1)疼痛特點：常為身體一側自發性灼痛、刺痛，亦有少數為頭面及上肢痛，發作時難以忍受。腦幹損害可出現同側面頸部及對側肢體疼痛。
(2)有的有腦部外傷或手術史。腦血管意外後幾周至2年內發生者不少見。
(3)伴有痛覺異化，痛覺減退或過敏，觸覺減退。出現受累區神經系統的陽性體徵。
(4)MRI可能顯示丘腦或腦幹等部位的損害。
2、 頸脊髓空洞綜合徵
診斷要點
(1)疼痛特點：常為單側肩胛帶及手呈現週期性瀰漫性鈍痛，有時劇烈灼痛。
(2)早期手內在肌無力萎縮，後向上發展。上肢腱反射消失。
(3)痛覺及溫覺受損，其他感覺存在是本病特點。
(4)頸部MRI可提示脊髓存在空洞。
六、心胸臟器疾病引起的頸肩部牽涉痛
心絞痛或心肌梗塞的患者有時感到頸肩部疼痛，且向上肢或手放射，特別是左上肢內側，臨床應注意鑑別。
1、心絞痛多在應急情況下發作，心前區鈍痛，且有壓榨沉重緊縮感;呼吸急促、出汗、噁心呃逆;休息及硝酸甘油含服可緩解症狀。心電圖常提示ST段降低，必要時行冠狀動脈造影有助診斷。
2、心機梗塞是常見的心源性死亡及致殘的原因。其來勢兇猛，按心絞痛的方法處理無效，常需用嗎啡方能緩解疼痛;心電圖有典型改變，如出現病理性Q波，STCT動態改變等;心肌酶譜異常;放射性核素掃描有異常。
七、心理性疼痛
這是一個值得重視的問題，它可以單獨發病，也可以同其他非心理性疼痛疾病並存。在ICDC10中稱之為“沒有特殊器質性病因的疼痛綜合徵”。美國精神病學會在DSMCⅢCR中又改名為“特發性疼痛障礙”。其診斷標準如下：
A、主要障礙是專注於疼痛已至少6個月。
B、具備(1)或(2)：
(1)經過恰當的檢查後，沒有器質性病變或病理生理機制(如軀體疾病或受傷)可解釋疼痛的原因。
(2)如存在有關的器質性疾病，疼痛主訴或引起的社交、職業功能損害的程度遠遠超過了器質性疾病所能引起的程度。
在疼痛患者的檢診中，對反覆必要的檢查找不出器質性病變、人格仍保持完整的、社會適應能力良好、對病有自知力的、主動求治的患者中。
遇到下列情況應考慮到本病。
(1)疼痛模糊，部位不定且多變。多數主訴頭面痛、頭頸痛、軀幹前部痛、胸及上肢痛，少數訴外生殖器痛。
(2)有的患者訴全身痛，一般疼痛部位超過兩個，多為鈍痛，常為非搏動性，加重時可呈搏動性。
(3)固定在某一部位持續性疼痛，有特殊的非常難受的緊縮感，患者有特殊的思維過程。
(4)疼痛難以入睡，但不會在睡夢中痛醒。
(5)有妄想痛或幻覺痛。
(6)有疑病痛，伴有焦慮、緊張、莫名恐懼，雖然經過多個醫院反覆全面檢查，醫務人員對其講明無器質性疾病，但患者堅信自己有疑難病症未被查出。
(7)常因外部暗示或自我暗示發病，突然一側肢體功能喪失(無器質性疾病)，另一部疼痛，多為左側痛，用暗示方法可治癒，多為癔病。
(8)慢性疼痛常伴有沮喪、壓抑等抑鬱表現。
(9)兒童期就發病，青春期後加重。女性月經正常，排除更年期綜合徵者。
(10)有類似家族史者。
