肺部結節的醫學或哲學問題？

　　近年來，做醫生的尤其是胸外科醫生，都會有一個共同的感受，即臨床發現肺部微小結節的病例越來越多，有些是純毛玻璃樣結節，有些是實性結節，有些是部分實性結節。有些是一個結節，有些則是好多個。這些大小不一、虛實不等、數目不一的結節，不僅給患者同時也給醫生帶來煩惱。面對現實，肺部結節真的如此難纏嗎？
　　其實，這是一個哲學問題。因為需要用哲學的思想來考慮。肺部微小結節帶來的主要問題是：由於良惡性不定，給治療帶來困惑。不治，有可能耽誤；治，則可能過度。
　　醫生關注的多為專業問題，不外乎：這樣的結節有甚麼特點？有無毛刺？有無實性成分？有沒有手術指徵？手術做大好還是做小好？淋巴結完全清掃還是部分清掃等。患者關心的則是如何選擇治療的問題。是良性還是惡性？醫生也弄不清楚，是做還是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，畢竟也是開胸的手術；不做吧，萬一是惡性，耽誤了就麻煩了。
　　正是這些問題使有些患者甚至家屬寢食難安、夜不能寐。回頭再想想我們臨床治療的現狀，醫生的意見也是很不統一，造成有些醫生主張無論良性惡性，一律手術探查，免得將來患者怪怨；有些醫生則過度謹慎，怕誤診不敢做診斷，讓患者每三月做一次CT，患者長期處於不安與焦慮當中。也有個別醫生，過度自信，造成延誤病情或不必要的手術創傷。患者朋友一定會問，怎麼會這樣？
　　原因之一，肺部微小結節由於缺少影像學特徵因而很難確診。腫瘤標誌物等檢查參考價值不大，而唯一能夠明確診斷的穿刺活檢也是很難命中目標。醫生最為依賴的診斷依據就是胸部CT。但CT本身就有優劣差異，如同一患者在不同醫院拍出來的CT表現差別就很大，甚至同一家醫院用不同參數拍出的CT也會不同。其二、肺部微小結節的影像表現很難描述清楚，更多是來自醫生的經驗或者感覺。臨床醫生必需經歷相當多數量的病例積累之後才能做出較為準確的判定。我科目前對肺部結節診斷的準確率在至少在80％以上，這與我院治療肺部結節病例多，同時與我院強大的影像診斷團隊，每週一次的院內聯合查房密切相關，正是這些優厚條件和大家的共同努力才註定今天的自信。第三，目前雖然對肺部結節已有多個專家共識（國際的、國內的、北京的、上海的等等），但實際操作起來很難。有些結節直徑不足0.8cm，但切下後已是腺癌；有些結節雖然直徑已經超過2cm，但生物學行為還傾向良性；有些結節這個專家認為是純毛玻璃，換個專家認為是部分實性，前者可繼續觀察，而後者則需手術；有些結節只需楔形切除即可，有些則需肺段或解剖性部分肺葉切除，還有些則需肺葉切除；有些結節不需系統性淋巴結清掃，有些則需全面清掃。
　　由於以上這麼多的不確定，醫生內部都難達成共識。而對患者而言，最為關注的就是要弄清究竟是良性還是惡性。當醫生不能給出肯定答案時，心理難免產生諸多不安。筆者在門診經常碰到有患者由於過度擔心結節是惡性或將來惡變而嚴重影響正常生活的個案。有些患者我基本可以認定是良性，於是告訴患者不需手術，可以觀察。但患者心理負擔仍然不能放下，因為先前已有醫生告訴他，趕緊做手術，不然會轉移。加之有些患者有家族史，更是恐慌。
　　因此，如何理性對待肺部微小結節的診治，已經從學術層面轉變成哲學問題。對醫生而言，不僅要嚴格遵守治療規範，同時還要因人因病而異，做到個體化診治。當前我科已經開展多項相關研究，有望在不遠將來制定出規範或指南。對患者而言，則一定要冷靜。發現肺部微小結節，不必緊張，更不必恐慌。因為即使惡性，治療效果也是非常之好。一旦面臨抉擇，要全面分析，抓住主要問題。如對醫生認為良性可能性大的結節，不必著急手術，密切追隨即可。最好定期做低劑量CT，不僅不會延誤診斷，同時減少了常規CT對身體造成的輻射影響。而對於高度懷疑惡性的結節，儘快手術為好。
　　另外，近年發現肺部多髮結節的病例也是越來越多。我科對這類病例的處理也已基本形成共識。即重點處理實性成分最多的病變，儘可能切除全部病變。雙側病變能一次手術最好一次手術，不能耐受一次手術者則先處理對肺功能影響小的一側。
　　肺部結節尤其是微小結節，診斷處理雖然很難，但透過迷霧，我們已經形成了可靠的診療手段。相信隨著檢查設備的進一步提高、醫生經驗的不斷積累，這類病例的處理會越來越成熟合理。