周圍動脈疾病診斷和治療指南
1、介紹
1.1 指南制定的方法
本指南由德國血管學協會和血管醫學協會委員會及主席團的一個專家顧問小組修訂和批准，在向德國血管學協會所有成員徵求修改意見並經過討論後，由本指南工作組完成版本的最終修訂。
1.2、定義、流行病學和高危因素
周圍動脈疾病（PAD）包括主動脈和肢體供血動脈的狹窄和阻塞性病變。這些病變主要與動脈硬化有關，炎症性、遺傳性發不良和創傷性周圍動脈疾病僅佔所有PAD病例的5-10％。有症狀的動脈硬化對上肢和手的血供影響較下肢少。
非侵襲性檢查手段顯示無症狀的PAD發病率比有症狀者高3倍。
有症狀的PAD患者佔55-74歲年齡段人群的4.5％，大約20％的老年人患有有症狀或無症狀的PAD。
發生PAD的高危因素
動脈硬化相關的PAD的發展與性別（男性）、年齡、糖尿病、吸菸、高血壓、高膽固醇血癥、高纖維蛋白原血癥和高半胱氨酸血癥呈正相關。其中，吸菸為最重要的單一高危因素，吸菸者發生PAD的機率較非吸菸者高3倍，多個危險因素並存會增加PAD的發病率。
1.3、PAD患者的死亡率
PAD患者的5年累計死亡率介於5-17％，較同年齡非PAD對照組明顯升高，男性PAD患者的預期壽命要短10年。主要死亡原因是冠心病（PAD患者55％，非PAD患者36％）、腦血管事件（11％和4％）和其他引起死亡的血管事件（10％和10％）。因此，周圍動脈疾病可作為判斷患者是否具有全身性動脈硬化損害的標誌性疾病。
踝肱壓力指數的降低較性別（男性）、年齡、糖尿病、吸菸和高血壓等因素能更準確地預計總死亡率。
1.4、治療目標
治療周圍動脈疾病主要有兩方面內容：第一，周圍動脈疾病的症狀（間歇性跛行、靜息痛和潰瘍）必須得到解決；第二，總體治療策略必須包括對重要血管發生動脈粥樣硬化栓塞的一級和二級預防。
症狀相關治療的目標對於於Ⅰ期患者是防止疾病的發展，Ⅱ期是增加行走距離，Ⅲ、Ⅳ期是保存肢體。
沒有研究表明對Ⅱ期的創傷性治療（擴張、手術）能夠減少向Ⅲ、Ⅳ期惡化的發生率。但是，確有研究顯示創傷性治療和藥物治療能夠減少Ⅲ、Ⅳ期患者的截肢率和死亡率。
2、診斷
2.1、 初步評價
2.1.1、 診斷範圍
臨床上根據病史和體格檢查可以在很大程度上對絕大部分的周圍動脈疾病患者進行診斷或者排除：
――如果臨床上週圍動脈疾病可以明確排除，則不需要進一步的血管學檢查。
――如果可以確診是周圍動脈疾病，則需要進一步的檢查：
― 確定周圍動脈疾病的準確範圍和嚴重程度；
― 確定高危因素；
― 確定其他部位的動脈硬化情況，特別是冠狀動脈、頸動脈和腹主動脈。
――少數通過病史和體格檢查未能明確診斷的周圍動脈疾病，基本上可以通過特殊的非侵襲性器械檢查獲得診斷。
2.1.2、分期
由Fontaine提出的臨床分期對確立治療方案有重要意義：
Ⅰ期：缺乏症狀但可客觀上診斷的周圍動脈疾病
Ⅱ期：間歇性跛行
Ⅲ期：靜息痛
Ⅳ期：壞疽
Ⅱ期常常被劃分為Ⅱa期（絕對跛行距離＞200米）和Ⅱb期（絕對跛行距離≤200米）。與臨床更為相關的區別是“跛行距離主觀滿意／耐受性較好”和“跛行距離主觀不滿意／耐受性較差”。由於損傷（褥瘡、手足病治療等）和／或伴隨的疾病（例如慢性靜脈功能不全），壞疽和潰瘍也會出現在Ⅰ期和Ⅱ期。但是，鑑於這些情況的預後良好，必須將這些損傷與Ⅳ期壞疽相區分，可以相應地稱為“複雜性Ⅰ期”和“複雜性Ⅱ期”。
真正的Ⅲ期和Ⅳ期（“嚴重肢體缺血”）是以靜息痛持續至少兩週和／或出現自發性壞疽為特徵，伴隨有收縮期外周動脈壓＜50 mmHg。
2.2、病史
周圍動脈疾病
――間歇性跛行，靜息時疼痛以及出現或以往曾出現過壞疽
――動脈硬化高危因素（主要有：吸菸、糖尿病、高血壓、高脂血症）
動脈硬化的其它表現
心絞痛、間歇性或永久性神經功能喪失、腹痛
2.3、體格檢查
體格檢查不應該僅僅侷限於肢體動脈檢查，還應包括全身心血管系統的檢查。除了檢查動脈硬化的其它臨床表現，還有一般全身檢查，包括伴隨的全身性非血管性疾病所致的相關損害，因為這些表現將對制定總體治療方案有重要的意義。
肢體動脈的灌注
必須觸摸脈搏，聽診有無血管雜音，以及檢查是否營養性改變和其它周圍動脈疾病的皮膚病學改變，特殊問題則需要額外的臨床功能性檢查。通常來說，體格檢查結果已足夠對動脈低灌注的程度和潛在性動脈血管改變的部位做出重要的判斷。
脈搏
標準的脈搏觸診步驟包括雙側連續地比較橈尺動脈、股動脈、N動脈、內踝後方脛後動脈以及足背動脈搏動。如果發現不清楚或有異常，或者對腋、臂動脈以及腓動脈區域有疑問，則進行腋、臂動脈以及腓動脈遠端屬支觸診。
正常的脈搏並不能排除周圍動脈疾病：單獨累及屬支（髂內動脈、股深動脈）時脈搏可維持正常，甚至在主要動脈（主要是髂部、偶爾也發生於腹股溝部）狹窄並已出現臨床症狀時，脈搏仍可清楚地觸及。對於典型的跛行病例，病史加上正常脈搏，血管狹窄雜音可以提供重要線索。有懷疑的病例必須通過運動試驗或影像檢查以獲得結論性證據。
聽診
動脈雜音提示動脈狹窄，應該在主動脈、鎖骨下、頸、腹、髂、股總、股淺和N動脈聽診動脈雜音。血管雜音並不意味著動脈狹窄，因為動脈血管雜音也可發生於屬支血管阻塞，在高血循環量（如甲亢）、貧血和動靜脈瘻患者中，雜音從心臟傳導而來。年輕人的血管雜音也可能為生理性的。當狹窄的程度較輕（直徑減少小於50％）或過於嚴重（直徑減少大於90％）時，聽診檢測動脈狹窄的敏感性達到了極限，這時候，往往聽不到雜音。
皮膚病學改變和營養性損傷
應特別注意靜脈充盈、皮膚色澤和溫度、肢體部位汗毛脫落、足底皮膚過度角質化、趾甲黴菌病、褥瘡、皮膚病學缺損、壞疽和局部炎症情況。檢查不應侷限於肢體易於觀察的部位，還必須包括指趾間部位。
跛行試驗／踏車試驗
當具體行走距離不清楚，或者懷疑有伴隨疾病使運動受限時，應進行跛行試驗以客觀瞭解行走距離受限的情況。此試驗的標準步驟應該在踏車上設定3.0公里/小時或3.2公里/小時（相當於2英里/小時）的速度，梯度12％。如果沒有可使用的踏車，或者病人不能夠進行踏車試驗，可讓病人在平地上以每秒兩步的速度行走（相當於5公里/小時）。記錄最初一次和絕對跛行距離、疼痛部位、停止行走的原因和其它在行走試驗中出現的症狀。周圍動脈疾病並不總引起行走時的疼痛，偶爾僅僅主訴為肢體同等的疲乏（特別在胸帶型或腹主動脈－髂型患者）。
Ratschow’s試驗／握拳激發試驗
當診斷PAD時，當遠端周圍血管損傷（小腿型或前臂型）時，脈搏、踝和／或手／腕動脈血壓可表現為正常或者僅僅輕微變化，甚至在某些嚴重血液循環障礙的病例中也是如此，容易誤導。因此，在遇到相應的臨床可疑病例時，必須進行Ratschow’s試驗或握拳激發試驗。
其它心血管系統
周圍動脈疾病通常是阻塞性動脈硬化的一個臨床表現，也是其它血管系統動脈硬化性改變的指示性疾病。因此，對於一個動脈循環障礙的患者，詢問病史和體格檢查時還應注意針對冠心病和對腦部供血的顱外動脈的狹窄病變，此外還應注意動脈硬化其它重要臨床表現，例如內臟動脈狹窄和動脈瘤。
其它身體檢查
檢查其它器官系統時必須注意以下幾點：
――血管高危因素跡象（例如：血壓升高、年輕患者出現黃褐瘤或彎曲型脂質斑）；
――Ⅱ期患者合併有限制行走能力並會影響血管再通治療療效的疾病（例如：呼吸功能不全、心功能不全、關節所致行走能力受限）；
――合併有影響缺血性損傷癒合的疾病（例如：代謝障礙、水腫、低氧血癥）。
2.4、特殊器械檢查
對於每一個周圍動脈疾病患者都應進行多普勒超聲檢查，測量踝部壓力並評價其疾病嚴重程度。
因為PAD患者在其它血管處發生動脈硬化改變的機率增加，因此即使處於無症狀期也需要預防性治療，需要多普勒或雙重超聲檢查腦供血動脈有無狹窄以及腹部超聲檢查是否存在腹主動脈瘤。
下列情況需要進一步的特殊檢查：
――如果踝動脈血壓未能測量（潰瘍）或者有疑問（介質硬化病、軟組織堅硬）（診斷選擇：多普勒超聲檢查拇趾血壓，方向性多普勒超聲檢查，波形圖檢查，靜脈阻塞體積描記儀，肢體末端照相體積描記儀）。
――儘管有典型的跛行病史，靜息血壓仍保持正常（診斷選擇：測量運動後血壓）。
――如果考慮進行血管重建（診斷選擇：影像學檢查如雙重超聲檢查，血管造影，MR血管造影）。
――如果存在潰瘍/壞疽，不適宜血管重建，同時保守治療效果不肯定，或者準備截肢（診斷選擇：經皮氧分壓測定，激光層流測定，核醫學分析）。
2.4.1、 多普勒超聲掃描血壓檢測
休息15分鐘後患者平臥位，測量並比較雙側上臂（直接將血壓測量儀夾置於手腕處）、雙側脛後動脈、雙側足背動脈收縮壓。踝、肱動脈壓比值（多普勒指數）減少至0.9以下是周圍動脈疾病的確鑿證據，兩側肢體差別大於10mmHg也提示存在周圍動脈疾病。這個結果可以表達為健側和患側肢體血壓之間的絕對差異，或者患腿和健臂的血壓比值（多普勒指數）。介質硬化、軟組織變化、血壓短時間波動、心率不齊、肢體周徑和血壓測量儀夾寬度比例不一致、自發性肌肉緊張或血壓測量儀夾過於鬆弛以至於不匹配等情況都可使測量結果出現誤差。部分誤差可通過改正錯誤原因或取多次測量結果平均值來糾正，否則，則需要改用其他檢測方法（見上）。
正常收縮壓並不能臨床排除周圍動脈疾病。如果有典型的跛行病史但靜息血壓正常，則需要測量運動後血壓。
對於上肢缺血的患者，可以採用與測量踝部血壓類似的方法，將血壓測量儀夾置於前臂遠側，測量橈尺動脈血壓。
2.4.2、 運動後多普勒超聲掃描血壓檢測。
根據適用性和／或患者的配合能力，可採用踏車或平地的跛行試驗、屈膝、足尖站立、或者通過血壓測量儀夾給大腿於大於收縮壓的壓力產生3-5分鐘的缺血等運動方法。在運動結束後30-60秒，患者平臥位接受測量。在患者進行了足夠的運動後，靜息時未能發現的主要動脈狹窄，可因運動後血壓降低而被發現。
2.4.3、 方向性多普勒超聲掃描
分析多普勒流速波形圖（血流描記圖）可以判定血流近端以及遠端一定程度的狹窄。然而，這種方法並不能很可靠地記錄輕度到中、重度的改變（低敏感性）。如果測量的血流正好直接通過狹窄處，其程度則能夠得到相當準確的評估。
2.4.4、 雙向多普勒超聲掃描
雙向多普勒超聲能夠準確地定位，並對臂從、盆腔和肢體的血管阻塞定性，檢查過程沒有特殊困難，但非常耗時，因此並不作為周圍動脈疾病的常規檢查方法，而應作為血管重建前的常規項目。
如果考慮做選擇性的血管重建（臨床Ⅱ期），因為能夠發現哪些需要做血管重建，並且不適宜即時進行的情況（例如：股淺動脈長距離的阻塞），雙向多普勒超聲可能節省不必要的血管造影。對於這種病例，血管造影便成為不必要的，因為沒有甚麼結果。
在進行介入治療前，雙向多普勒超聲能夠為制定最佳方案提供指導，如在股總動脈狹窄時更適宜採用cross-over技術。
2.4.5、 血管造影、MR血管造影
血管造影不應該在首次診斷周圍動脈疾病時使用，而是在計劃血管重建之前。甚至在進行血管重建前，也常常可通過雙向多普勒超聲來減少血管造影的指徵（見上）。血管造影可以採用傳統方法或數字減影血管造影（DSA）進行。後者應在常規動脈注射造影劑後進行，因為大部分經靜脈DSA對遠端下肢的分辨率不夠，同時血管重建前需要得到整個血管系統包括流出道的成像記錄。如果動脈入路存在特殊困難，在臨床決定不需要依靠遠端血管系統成像時仍可使用經靜脈DSA，但必須在心功能足夠滿意地排出造影劑，腎臟能夠承擔造影劑負荷時進行。對於嚴重不能耐受造影劑的病例，可以通過CO2動脈造影的辦法解決。
目前，作為一種非侵襲性檢查手段，MR血管造影能否取代雙向多普勒超聲或動脈造影成為一種臨床上適用、高效價比的方法還不是很明確。因此，鑑於沒有足夠的醫院和診所配備最先進的儀器，MR血管造影現在還不能常規應用。
2.4.6、其它特殊器械檢查方法
在個別病例，可考慮採用特殊器械和血管學檢查手段，例如：波形圖檢查、靜脈阻塞體積描記儀、肢體末端照相體積描記儀、經皮氧分壓測定、激光層流測定和核醫學檢查方法來診斷周圍動脈疾病。
2.5、實驗室檢查
在首次診斷周圍動脈疾病時，應常規安排適當的實驗室檢查，以發現可以治療的高危因素（糖尿病、高脂血症），及對治療周圍動脈疾病有重要意義的相關動脈硬化所致器官損害（腎功能）：
――血細胞計數（血紅蛋白濃度、血紅蛋白增多症、紅細胞增多症、血小板增多症）
――飢餓和餐後血糖，HbA1c
――尿液檢測
――血清肌酐
――脂質（總膽固醇、HDL膽固醇、LDL膽固醇；甘油三脂）
只有在異常症狀（發病年齡輕、缺乏動脈硬化高危因素、患者本身多次發生血栓性事件、或者家族史，阻塞部位異常、治療後不應發生的復發）出現時才需要進一步的周圍動脈疾病實驗室檢查。對於這些病例，需要考慮非動脈硬化的可能性，通常是炎症原因，以及高凝狀態或代謝缺陷（心磷脂抗體綜合症、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等）原因。
2.6、鑑別診斷
FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的動脈循環疾患有典型但非特異性症狀。周圍動脈疾病診斷明確時，行走和靜息時的疼痛可來源於此。但是，疼痛也可來源於神經系統疾病（例如：神經根部刺激或椎管狹窄症所致神經根疼痛、多發性神經病、神經系統疾病），骨關節疾病（例如：膝關節病、髖關節病、不正確腿部姿勢、脊柱病變）和一般內科臨床疾病。
因為65％的周圍動脈疾病確診患者同時合併有神經系統和骨關節系統疾病，這些疾病的症狀可以掩蓋周圍動脈疾病或激發無症狀期的PAD出現症狀，所以，在下列情況應該行神經系統和骨關節系統檢查：
1、PAD已經通過特殊器械檢查排除，但存在類似跛行的症狀。
2、PAD已經確診，但臨床表現與客觀血液動力學檢查不符。這種情況適用於疼痛強度大於與檢查結果所匹配的強度，以及在站立和行走初期馬上出現疼痛。
如果症狀類似於跛行，但停止行走並不能使疼痛快速緩解，疼痛持續存在或者行走時疼痛位於動脈阻塞近端時，應考慮非PAD的原因所致。這也適用於由近端向動脈阻塞部位發展的一般的行走疼痛，或者雖診斷為PAD，但行走時疼痛出現於髖、膝、踝關節，且不向缺血的肌肉放射。多發性神經病所引起的累及腳和小腿的襪套型疼痛，以及腰椎變性伴隨的神經根性和節段性疼痛可以掩蓋PAD的症狀。
3、壞疽引起的疼痛，僅僅侷限於傷口周圍，與無缺血時的靜息痛類似。
2.7、阻塞性疾病的特殊類型
2.7.1、血栓閉塞性脈管炎（Buerger’s disease）
血栓閉塞性脈管炎（TAO）是非動脈硬化、多部位、節段性、間歇發生的血管疾病，主要由於中小動靜脈血管炎導致繼發性血管腔閉塞。病因不明。患者幾乎毫無例外均為吸菸者。
TAO患者佔所有PAD患者的比例在西歐約2％，日本16％。男性發病率大大高於女性。
雖然TAO患者的5年截肢率為20-30％，但期望壽命與正常人群類似。
臨床表現和診斷方法
TAO的診斷主要依靠臨床，不能依靠實驗室檢查結果確診。TAO的第一個表現大都是年齡低於40歲，患者典型的主訴為手足循環障礙導致的發涼、麻木、疼痛，患者常常已經出現肢端壞疽。
血管造影能夠確診臨床懷疑的TAO患者（包括節段性周圍動脈阻塞、螺旋狀側枝血管）。
治療
治療目的為緩解靜息痛，促進潰瘍癒合以及避免和減少截肢。最重要的措施是嚴格控制尼古丁的吸入，完全斷絕尼古丁的吸入可以使疾病進入靜止期。根據研究結果，前列腺素製劑的使用是目前保守治療的藥物選擇，使用的藥物包括PGE1和穩定型環前列腺素類似物伊洛前列素（iloprost）。已經出現營養性損害時要進行局部傷口處理和治療。臨床使用抗血小板、抗凝、類固醇和免疫抑制藥物的療效還未證實。使用溶栓藥物尚有爭議，僅僅在疾病的早期才可考慮使用。急性期重建性血管手術（血栓性動脈內膜剝脫術、旁路和導管手術）的成功率不高。急性期血管重建的併發症發生率較高（血管痙攣、急性阻塞），僅在面臨截肢危險時才考慮使用。儘管缺乏足夠的臨床療效資料，仍可考慮CT引導下的交感神經阻滯術。
2.7.2、動脈外膜囊性變性
在動脈外膜囊性變性中，由於動脈外膜結締組織的粘液變性形成腔內的囊狀物，導致繼發性地壓迫動脈腔。病因不明。一個顯著的特徵是囊腫內容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基質物質。絕大部分病例（約85％）發生在年輕男性。
動脈外膜囊性變性通常發生在單側，起病多由於囊腫的波動引起經常性、間斷地跛行，不存在動脈硬化和一般的炎症性體徵。
診斷性超聲和MRT檢查能夠發現由於動脈外膜囊性擴張引起的對動脈腔特殊的壓迫。血管造影顯示動脈腔內有一個平滑、邊界清晰的弧形切跡。治療上選擇手術切除囊壁。
2.7.3、N壓迫綜合徵（entrapment 綜合徵）
這與血管行徑解剖變異和肌肉嵌入引起的對N動脈的壓迫有關，動脈壁和內膜的反覆損傷可導致血栓形成、狹窄或閉塞。通常累及年輕患者。
臨床症狀可表現為跛行到急性缺血，由於反覆的小腿動脈栓塞或急性N動脈阻塞所致。靜息時脈搏和踝壓可正常。激發試驗（主動地、同樣程度對抗阻力地屈或背屈）可顯示N動脈在N窩內的壓迫。這些激發試驗在臨床上相當重要，因為第一次出現小腿部位跛行就意味著動脈已經發生了不可逆的損害。此病常發生於雙側，必須進行手術治療。
2.7.4、N動脈瘤
N動脈瘤是目前發現的最常見的周圍動脈瘤，雙側動脈瘤病例的比率可高達25％以上，大約一半的N動脈瘤患者在診斷時就已經出現臨床症狀。當下肢反覆發作血栓栓塞或急性血栓栓塞性閉塞時，應注意N動脈瘤。臨床缺血癥狀表現為50％病例出現跛行，25％靜息痛，20％壓痛。N動脈瘤的大小與栓塞事件的比例不相關。如果不予治療，N動脈瘤的急性血管阻塞可對肢體造成威脅，截肢率可高達30％以上。儘管需要考慮流出道，栓塞傾向，動脈瘤的結構和形狀，病人的總體情況等等，但N動脈瘤的治療通常仍選擇手術。
2.7.5、纖維肌細胞發育不良
纖維肌細胞發育不良是一種少見的動脈壁間質結構異常，表現為原因不明的節段性平滑肌細胞和基質組織增生。交替性、節段性的血管壁過度增生和功能不良，形成典型的串珠樣血管結構。多發生於年輕女性。腎動脈最常受累，其次為頸內動脈、椎動脈、腋動脈、腸繫膜動脈、髂動脈、N動脈。可行的治療包括導管和旁路手術。
2.7.6、雷諾氏病
雷諾氏病或雷諾氏現象是指手指和足趾動脈的痙攣性血管收縮，可由寒冷、精神緊張、局部壓迫所引起，保暖和藥物治療可緩解。雷諾氏病多發生於手指動脈，但也可影響足趾動脈。原發性和繼發性雷諾氏病有一定區別。原發性雷諾氏病無任何潛在的相關性疾病證據，而繼發性雷諾氏病由其他潛在的疾病或動脈閉塞所致。
治療上，對於發作不頻繁的雷諾氏病，如一週1-2次，每次發作持續時間少於15-30分鐘，可不予治療。預防發作的主要措施是避免寒冷和潮溼。有時候，自我訓練、生物反饋和某些病例與治療師正確地分析交流，可以降低精神緊張因素，並減少發作的頻率和強度。雷諾氏病患者嚴禁使用b受體阻滯劑和含麥角胺的藥物，即使對眼科需要使用b受體阻滯劑時也不例外。不能吸菸。如果患者在寒冷或潮溼的環境中工作，則應該休假或調換工作。使用硝酸甘油、鈣離子拮抗劑和 a-1受體阻滯劑可能預防發作。然而，由於雷諾氏病患者常為低血壓，這些藥物又可導致血壓降低，因此不能常規使用。沒有確鑿的證據表明傳統的血管活性藥物（萘呋胺、己酮可可鹼、丁咯地爾）能夠減少雷諾氏病發作，或者有一定的治療效果。前列腺素製劑（伊洛前列素、前列腺素E1）能夠減少雷諾氏病的發作頻率和強度，然而，也缺少對照治療試驗。交感神經切除術通常只有短期療效，長期無明顯效果。
2.7.7、手足發紺、青斑、紅斑性肢痛症
手足發紺是指手、足、膝的瀰漫性或永久性青（紫），可伴有皮膚的蒼白水腫，多汗，極少數病例出現感覺麻木。出現手足發紺症的病因包括：心肺疾病、冷凝集素疾病、紅細胞增多症和良性腫瘤等。
青斑症是指多持續存在於肢體的網狀青紫色條紋，但也可出現於軀幹，寒冷可使其加重。青斑症可以是先天性的，由於自身免疫性、風溼性血管炎、或者慢性炎症引起，也可以為腫瘤源性。
紅斑性肢痛症是由熱引起的，手或腿的燒灼樣疼痛，伴有皮膚潮紅和腫脹。寒冷可緩解症狀。紅斑性肢痛症常常是多發性神經病、紅細胞增多症、糖尿病、紅斑狼瘡的表現，藥物也可誘發。
儘管採取各種方法，到目前為止，對於手足發紺症和紅斑性肢痛症還是沒有有效的治療方法。有些時候，當原發疾病治癒後，病情可緩解。對於有原發免疫性疾病的青斑症，只有使用皮質類固醇才可改善症狀。臨床上使用血管活性藥物對這三種疾病無效，甚至是禁忌的（紅斑性肢痛症），物理治療並無長期療效。
2.7.8、血管炎病累及肢體
“血管炎”所描述的疾病在病理－解剖的角度至少包含兩層意思：炎症浸潤和血管壁壞死。進一步出現周圍組織的壞死，供血血管受累的組織壞死，以及血管周圍組織非嚴格意義上的血管炎症性浸潤，產生肉芽性炎症反應。作為免疫機制介導的系統性疾病，血管炎病指臨床上不同程度的一般炎症反應。按照嚴格的疾病分類學標準，感染所致的血管炎症也應屬於血管炎，但他們並沒有包括在血管炎疾病範圍內。
臨床上需要區分症狀主要是由血管壁的炎症反應所致，還是僅僅是全身疾病的一部分表現。前者稱為“原發性”血管炎病，後者稱為“繼發性”血管炎病。
一般來說，血管炎病並沒有定義性的分類。主要由於每一種獨立的臨床表現都可在不同的疾病中交叉出現，因此難以對不同的臨床疾患進行嚴格分類。然而，根據1992年Chapel Hill會議，原發性血管炎病可以分成以下幾類：
累及大動脈的血管炎
顳動脈炎（Horton’s 綜合徵，大細胞動脈炎）
Takayasu’s 動脈炎（高安氏動脈炎）
累及中等動脈的血管炎病
典型結節性全層動脈炎
Kawasaki’s綜合徵（川崎綜合徵，粘膜皮膚淋巴結綜合徵）
累及小動脈的血管炎病
Wegener’s 肉芽腫病
微小性多血管炎
Churg-Strauss綜合徵
皮膚白細胞性血管炎
Schoenlein-Henoch 紫癜
其他血管炎病
Behcet’s病（白塞氏病）
Cogan’s綜合徵
複發性多軟骨病
中樞神經系統獨立的血管炎
繼發性血管炎病可分為以下幾種：
――膠原病相關的血管炎病
――骨關節病相關的血管炎病
――慢性炎性腸炎相關的血管炎病
――腫瘤相關的血管炎病
本指南僅描述對導致動脈血循環障礙，影響相應器官血供併產生病變的血管炎病。
2.7.8.1、顳動脈炎和風溼性多肌痛症（Horton’s 綜合徵，大細胞動脈炎）
臨床表現
Horton’s 綜合徵或大細胞動脈炎（顳動脈炎）是累及老年人的系統性炎症疾病。女性的發病率比男性高兩至三倍。主要的受累器官為大、中動脈，特別是升主動脈，但也可發生於全身各部位。組織學改變是節段性的，與Takayasu’s 動脈炎類似。病因或發病機理尚未明確。
臨床表現可能為一般的疲乏、發熱、體重減輕和抑鬱。通常都會出現如頭痛、可觸及的顳動脈改變、咀嚼肌“跛行”等的局部症狀。對於患者最重要的症狀是視覺症狀：複視、視力降低直至失明。
如果肢體動脈受累，則可能出現典型的間歇性跛行症狀，下肢嚴重缺血，或者上肢嚴重缺血所致的活動障礙。特徵性的表現為鎖骨下動脈延伸為腋動脈處的對稱性的受累。這種改變也可出現於老年人，但不應與Takayasu’s 動脈炎相混淆。
大細胞動脈炎的一種特殊臨床表現是風溼性多肌痛症，可導致滑膜炎。風溼性多肌痛症也可能是自身免疫性疾病的表現。
診斷
因為治療不但具有副作用，而且需要維持好幾年，所以應儘可能獲得組織學上的診斷證據。隨著治療的進行，獲得組織學確診的機會與日漸少，因此必須在進行類固醇治療之前取得活檢。除非出現視覺症狀，例如：有失明的危險，否則，都應該在開始治療後第一天進行活檢。應該切除幾公分的顳動脈後支並薄層連續切片檢查，如果結果為陰性，可在對側重複取檢。在不取活檢給予治療的情況下，鑑別診斷必須排除所有其他可能的疾病。
實驗室檢查基本毫無例外地顯示非特異性炎症表現，但更特異的免疫血清學檢查均為陰性。
治療
顳動脈炎採用類固醇治療，從每天口服相當於1mg/kg體重強的松龍當量的劑量開始。臨床出現療效時，按每週10mg逐漸減量，直至20mg。進一步可按照每週2.5mg減量，減至7.5mg的維持量。服用維持量至少十二個月。必須小心監測紅細胞沉降率（ESR）和CRP（C-反應蛋白）來決定能否停藥。復發，或者藥量減少後病情惡化，則需要增加類固醇用量。與Takayasu’s 動脈炎不同的是，真正類固醇控制不良的病例少見。到目前為止，對於是否可能使用其他免疫抑制劑（硝基咪唑硫嘌呤、環磷酰胺、氨甲蝶呤），以減少類固醇劑量或用於控制療效不佳的病例尚無統一意見。
單獨的風溼性多肌痛症可採用低至30mg強的松龍當量的初始劑量進行治療。注射非類固醇類抗炎藥物的療效並沒有得到證實。
2.7.8.2、 Takayasu’s 動脈炎
臨床表現
Takayasu’s 動脈炎是主動脈及其主要分支以及肺動脈的慢性、進展性血管炎。發病多在中年前，女性多於男性。西半球較為少見，而東地中海區域和東方較之常見。病因和發病機理不明。Takayasu’s 動脈炎是一種主要以T細胞介導的免疫性疾病，其解剖病理標誌是動脈外膜和中膜的大細胞性炎症轉化。病程發展多年後才出現變性的動脈硬化改變。主動脈弓及其分支可能出現動脈瘤樣擴張。表1為目前較為接受的病變範圍分型。
表1 按照病變範圍進行的Takayasu’s 動脈炎分類（根據1995年新加坡會議）
分類 受累動脈
Ⅰ 頭臂動脈
Ⅱa 主動脈弓和頭臂動脈
Ⅱb 主動脈弓、頭臂動脈和胸主動脈
Ⅲ 胸主動脈、腹主動脈及其主要分支
Ⅳ 腹主動脈及其主要分支
Ⅴ 主動脈全程及其主要分支
P+ 另外累及肺動脈
C+ 另外累及冠狀動脈
疾病的病程為雙相性，包括急性炎症期和慢性阻塞期，儘管長期來說，這種劃分不很明顯。據文獻報導，臨床上極少見到急性期，表現以一般的炎症反應（發熱、盜汗、體重減輕、肌肉疼痛、關節痛）為主。
慢性期表現為不同的動脈阻塞綜合徵，最常見的是上肢，然後是腦部動脈。原則上，所有的動脈系統均可受累。長期預後要看動脈高壓的嚴重程度及其後果，以及靠近心臟的動脈的病理改變性質：主動脈瘤、主動脈瓣關閉不全、肺動脈高壓和冠狀動脈炎。
診斷
Takayasu’s 動脈炎主要累及大動脈主幹，因此，只有在進行外科血管重建術時才可能得到病理證實，其他的所有試驗僅僅能提示診斷。顯示整條主動脈及其主要分支的動脈造影是必需的。早期急性期的腔內造影可為陰性，這個時候，作為慢性期的隨訪工具，超聲檢查顯得十分重要：提示性的表現為動脈壁瀰漫性的、光滑的、非硬化性的增厚。MRT和螺旋CT檢查可以非常清楚地顯示胸主動脈及其分支的病變。應該行經食道的超聲心動圖來記錄並量化所有靠近心臟部位的病變。實驗室檢查的改變都是非特異性的，疾病標記物並不存在。
治療
急性期的治療包括長期使用類固醇，從每天1mg/kg體重強的松龍當量的劑量開始。監測患者的ESR、CRP和臨床表現，數月後，類固醇用量可逐漸減少。低於Cushing閾值的維持量應堅持兩年以上。如果在謹慎減量時，疾病的活動性增加，可以加用免疫抑制劑。每週注射10-25mg的氨甲蝶呤比環磷酰胺治療方案的副作用小。評價疾病的活動性時，定期準確地瞭解主動脈及其分支的情況比監測實驗室檢查更為重要。
測量血壓時應注意，某些情況下可出現單側上肢血壓下降。
慢性期的手術指徵是大腦、肢體動脈和腎動脈的狹窄和閉塞，臨床出現症狀。隨著介入手術的經驗增多，根據狹窄閉塞的部位和形態，應優先考慮介入方法而不是外科手術。在急性期中，只有出現主動脈瓣關閉不全、主動脈瘤瀕臨破裂和大腦低灌注情況緊急時，才需要進行外科手術和放射介入治療。
2.7.9、血管炎的血管學診斷
肢體缺血綜合徵可發生於所有其他的原發性和繼發性血管炎病。然而，血管學專家更為關注的不是這種綜合徵，而是肢體末端損害的診斷，或皮膚病變的多學科診斷。由於這些改變的特異性差，每一種可疑的血管炎都應該根據固定的診斷模式進行隨訪，包含以下三個基本要素：對原發循環系統疾病進行功能上和形態學的定性；分級的實驗室診斷；對其他器官的血管病變進行全面檢查。
血管影像學檢查在這種時候確實提供了很多信息。超聲波檢查能對血管壁的構成提供可靠的數據，而血管造影的特點決定其不能提供這些信息。相反，血管造影可以對整個血管系統的病變情況提供完整的依據，而雙重超聲檢查不能完成。
第一次的實驗室檢查應該包括：ESR、血象、CRP、類風溼因子、抗核因子的間接免疫熒光檢測、ANCA的間接免疫熒光檢測、SCL-70的間接免疫熒光檢測、抗著絲粒抗體、狼瘡抗凝劑、心磷脂抗體和補體。進一步的實驗室檢查應根據這些結果進行。
至於活檢，臨床上常規進行的皮膚肌肉活檢經常取自於未受累及的肢體，由此獲得的信息非常侷限，並不能合理地運用。相反，極少活檢是針對病變的顳動脈、肺、外周神經或皮膚浸潤部位。如果外科醫生和內科醫生能夠很好的合作，基本上所有的活檢，包括開胸活檢，都能夠快速而安全地完成。確定為病變組織的活檢標本病理學檢查，能夠為診斷提供依據。此外，因為治療過程常常受到副作用，特別是系統性壞死性血管炎病的影響需要調整劑量和延長療程，此時活檢還可為評價療效提供可靠的依據。
2.7.10、急性肢體動脈閉塞
急性肢體動脈閉塞是指動脈突然或迅速地完全性閉塞，可由栓子或急性栓塞造成。根據已存在的側枝循環和阻塞血管的重要性，病情發展可能呈現不同的嚴重程度，從無症狀的阻塞到急性缺血。然而，臨床上更常見的仍然是需要儘快診治的緊急情況。
當突然出現症狀，提示急性動脈阻塞時，必須行血管造影明確病變情況。
就算僅僅懷疑急性栓塞時，也需要靜脈注射初始量10,000 IU的肝素。鑑於有出血的可能性，禁止肌肉注射肝素。血管重建可選擇介入（局部溶栓、介入栓子切除術）或外科手術方式（血栓切除術、介入栓子切除術、旁路）。通常，在N動脈、主動脈分叉處和小腿動脈的栓子和急性栓塞更適於採用局部溶栓，而包括股總動脈在內的盆腔動脈栓塞更適於手術。每一個病例都必須追溯栓子的來源。
3、治療
3.1、 PAD的基礎治療（一級和二級預防）
3.1.1、 PAD的治療目標
PAD的主要治療目標是解除缺血癥狀，控制下肢動脈硬化閉塞的病情進展，特別是降低其高合併症發病率和死亡率。
有跛行症狀的患者，除了行走能力受限，進一步的問題是致命的心血管併發症高發率。PAD患者通常並不是死於周圍循環疾患，而是心肌梗死或中風。原發性動脈硬化症是一種全身性疾病，通常會同時影響多個動脈血管部位。
因此，早期處理存在的高危因素是非常重要的。
3.1.2、 高危因素的處理
吸菸
吸菸是PAD發生發展最重要的危險因素。繼續吸菸的患者面臨阻塞性疾患惡化、心肌梗死和中風的危險性肯定要高。跛行患者行走能力的恢復和截肢率與吸菸也有直接的關係。不幸的是，戒除吸菸習慣的成功率相當低。近年對PAD患者進行的戒菸活動顯示五年後只有22％的患者仍不吸菸。少數患者能夠取得部分成功。
糖尿病
大量的流行病學研究顯示糖尿病患者較非糖尿病患者更易發展成為PAD，糖尿病患者血管疾病的發展也更為嚴重。有證據表明不但是有症狀的糖尿病，即使是單純的葡萄糖耐量損害也是一個危險因素。UKPDS研究發現“嚴格的血糖控制”可以顯著減少死亡率，甚至心肌梗死的發生率。然而，儘管良好的血糖控制能夠減輕微血管病變，卻沒有證據表明它能改善大血管病變。這也說明了PAD的其它高危因素的重要性（吸菸、高血壓、脂代謝異常）。
然而，我們仍然鼓勵PAD患者嚴格控制血糖，推薦空腹血糖水平應控制在80-120mg/dl（餐後血糖<180mg/dl），HbA1c值應低於7％。
合併有神經病變的PAD患者需要特別的注意。必須詳細向他們介紹有關糖尿病足的知識，並嚴密監測病情。
脂代謝異常
PAD發展重要的危險指標包括LDL膽固醇濃度升高、甘油三脂水平升高和HDL膽固醇水平降低。最近的研究顯示，Lp（a）水平升高是PAD的另一個獨立危險因素。
幾項研究表明，較好地控制高血脂可以減緩大腿動脈栓塞的進程。斯堪的納維亞辛伐他汀研究（Scandinavian Simvastatin Study）證實了辛伐他汀的降血脂效果對PAD的臨床作用，辛伐他汀使跛行患者的新發事件和病情發展危險降低了38％。
由於PAD患者有相關的冠狀動脈疾病（CAD）發病率，死亡率與CAD類似，因此美國國家膽固醇教育項目（NCEP）推薦， PAD患者應採取與CAD患者一樣的激進降血脂方案：LDL膽固醇<100mg/dl，LDL膽固醇>125mg/dl的患者需要治療。如果飲食控制不能使LDL膽固醇降至<100mg/dl，則推薦使用藥物控制血脂。
高血壓
大規模研究發現，PAD患者中動脈高壓的發生率是正常人群的兩到三倍。但是，還沒有證據顯示高血壓對PAD病程有直接的影響。但是，降壓治療對於有動脈高壓的PAD患者能夠起到預防中風、心肌梗死和血管性死亡的作用。顯著的血壓降低可導致某些患者行走距離基本穩定地縮短。
證明對PAD患者有效的降壓藥物有利尿劑、b-阻滯劑和ACE抑制劑。AT1拮抗劑和鈣離子拮抗劑是否能降低PAD患者的心血管終點還未得到證實。現在跛行患者已不再禁止使用b-阻滯劑。對於嚴重肢體缺血的患者，應避免過度降壓。過快地降低血壓可進一步加重靜息時已存在的灌注不良狀態。
高半胱氨酸血癥
新的研究表明高半胱氨酸血癥可能是PAD發展中一個獨立危險因素。Meta-分析顯示當同型半胱氨酸水平高於5.5mg/dl時，發生CAD的危險性明顯升高。高半胱氨酸血癥是預測CAD患者死亡率的獨立因子。採用葉酸、維生素B12和B6治療可以降低同型半胱氨酸水平，但對PAD患者是否有效還不清楚。同樣，這種措施能否降低死亡率也沒有研究。
3.1.3、 抗血小板藥物
除了控制存在的高危因素，早期使用抗血小板藥物對PAD患者，包括間歇性跛行和嚴重肢體缺血患者，都有相當重要的意義。根據目前的資料，對無症狀期的PAD患者應該如何使用抗血小板藥物還不清楚。
抗血小板試驗協作組對174個隨機試驗進行meta-分析發現，PAD患者每天服用75 ~ 325mg阿司匹林可防止其他部位的血管病變：
――減少32％的心肌梗塞、中風或動脈栓塞併發症所致的死亡
――減少32％的非致死性心肌梗塞和46％的非致死性中風
――減少20％的總血管性死亡率
根據meta-分析的結果，與安慰劑相比，噻氯匹定（抵克力得）可減少跛行患者29％的中風、非致死性心肌梗塞、致死性心肌梗塞的危險性。
CAPRIE研究比較了19,185名心血管疾病患者使用ADP拮抗劑氯吡格雷（波立維）或乙酰水楊酸類的療效，觀察期為1-3年，其中6,452名患者存在周圍動脈疾病。總的來說，氯吡格雷組（5.32％）每年缺血性中風、心肌梗塞或血管性死亡發生率要低於阿司匹林組（5.83％）。對於PAD亞組的6,452名患者，其相應的發病率在氯吡格雷組為3.71％，阿司匹林組為4.86％。兩組的副作用都非常少見。根據這些數據他們提出：如果沒有禁忌症，每個有症狀的PAD患者都應該進行抗血小板藥物治療。抗血小板藥物不但可以減少動脈栓塞的危險性和保持動脈內膜切除術後動脈和旁路動脈的通暢，更重要的是，它可以降低有潛在動脈硬化疾病患者的發病率和死亡率。抗血小板藥物現在使用得還非常侷限，主要是PAD對患者整個預後的影響受到了低估。此外，乙酰水楊酸類應用於周圍動脈疾病的二級預防還未得到權威機構的認可。
3.1.4、 抗凝藥物
PAD患者可進行抗凝治療，以防止溶栓過程中出現心臟栓子復發，動脈阻塞栓子含有大量血栓成分時，也可使用抗凝藥物。為了防止旁路手術後的血管栓塞，可同時使用抗血小板藥物和抗凝藥物，沒有資料顯示哪一個的效果更好。肝素主要運用於緊急情況、短期使用和不能服用口服抗凝藥的患者。
3.2、 FontaineⅡ期的特殊保守治療
控制高危因素和抗血小板治療是FontaineⅡ期保守治療一般處理的一部分。此外，進行行走訓練可延長患者的首次和絕對跛行距離。只要動脈阻塞和狹窄是在盆腔或下肢，患者沒有心肺功能不全、沒有伴隨的關節病、沒有嚴重的神經系統臨床表現，行走訓練的治療意義可以即刻得到證實。大約有1/3的間歇性跛行患者由於上述疾病而不能進行行走訓練，另外1/3不願意進行訓練，只有剩下的1/3能夠參與到訓練之中。因此，鑑於行走訓練參與率比預計低，對於很多間歇性跛行患者行走訓練並不能作為基礎治療。
到目前為止，只有萘呋胺這一種血管活性藥物經過雙盲、安慰劑對照試驗研究，證明可以作為緊急情況下針對性的運動替代療法或輔助治療，療效確鑿。根據新的試驗指南和GCP標準，己酮可可鹼和丁咯地爾的口服或靜脈製劑的療效仍有待觀察，但可能導致對治療範圍的新的評價。
對FontaineⅡ期患者，如果生活質量嚴重受損、首次跛行距離小於200m，間歇性跛行確實是由周圍動脈疾病引起，未能施行其它治療手段（擴張術、外科手術、溶栓療法），足背動脈和脛後動脈壓高於60 mmHg的患者，使用血管活性藥物應較為謹慎，沒有心功能不全患者使用的證據。但是，尚沒有相關的對照試驗證實長期口服血管活性藥物的作用。
有研究顯示靜脈注射前列腺素E1，無論有無進行行走訓練，都可以明顯延長嚴重行走受限病人的行走距離。加強訓練治療時，效果更為顯著。但是，德國目前還沒有批准這類藥物在FontaineⅡ期使用。
3.3、 FontaineⅡ期的支架置入和手術治療
間歇性跛行是Ⅱ期PAD患者就診的主要原因。儘管在初期都推薦行走訓練和保守治療，但如果跛行已嚴重影響了患者的生活質量，阻塞血管有重建的指徵，可進行手術，因為手術的遠期效果好，同時對患者的限制也較少。對於單個的、短距離的髂股段狹窄可考慮血管成形術，有困難的、多發的狹窄和阻塞則可選擇加長的介入治療和血管外科手術。伴有近端大量血栓形成的末端動脈狹窄是局部溶栓的適應症，可同時進行血栓取出術及PTA。目前的數據顯示激光血管成形術和動脈粥樣硬化切除術與傳統的PTA比較並沒有優越性。
3.3.1、盆腔
傳統的PTA能夠成功地進行主-髂動脈區域狹窄的血管成形術，當然最合適的病例仍然是獨立的少於3 cm的狹窄。對於症狀嚴重的患者，盆腔血管系統有長段或多發的狹窄和阻塞，也可採用介入治療。必要時，PTA必須與溶栓和支架置入相結合。下列情況為盆腔動脈支架置入的指徵：PTA後由於彈性塌陷所致的血流動力不足；切開術後嚴重管腔狹窄；慢性阻塞的治療；首次PTA後再狹窄和複雜的病變。
3.3.2、股-N區
雖然對腹股溝韌帶以下股動脈區域的狹窄和阻塞也可採用導管技術進行再通，但再狹窄率要比髂動脈高。因此，在考慮指徵時應較盆腔區域小心。
股N區的狹窄以及短的阻塞都可首先採用PTA，儘管沒有得到研究的證實，通常認為介入手術的長度限制是10cm以上的病變。
PTA可與溶栓和血栓-栓子切除術結合，支架可用於選擇性的病例。股N區支架的再塞率比盆腔區高的多。支架技術正得到進一步的研究和發展，如PTFE包裹支架正在試驗中。鑑於病因學的不同，應該區分單獨的N動脈狹窄和阻塞。特別要注意擠壓綜合徵、囊性動脈外膜變性和動脈瘤等情況，這些疾病的治療需要單獨切口（普通外科手術）。
當情況不適於進行導管手術時，則考慮股N區外科手術。除了股深動脈成形術和單獨的股總動脈TEA，應小心考慮Ⅱ期患者腹股溝韌帶以下區域的手術指徵。
3.3.3、小腿動脈
隨著材料技術的不斷髮展，如親水性的導絲和導管，小腿區的動脈狹窄和阻塞也可以運用介入手段治療。然而，這部分區域的介入手術指徵應該比股N區更需要嚴格的篩選。特殊的血管內鏡治療指徵包括吻合口狹窄和股N旁路阻塞的再通，結合溶栓治療和栓子切除術。
3.3.4、術後藥物治療
由於缺乏清楚的臨床資料，動脈擴張後是否置入支架的處理有所不同。最可靠的術後防止再狹窄治療是使用抗血小板藥物乙酰水楊酸（100~300mg）。擴張加支架置入術可考慮額外每天75mg 氯吡格雷，治療4周。氯吡格雷也可以作為阿司匹林的替代治療。肝素和口服抗凝藥對防止再狹窄的療效還未得到證實。近距離放射治療和GPⅡb/Ⅲa抑制劑在介入手術圍手術期的作用帶來了新的希望，但需要進一步的試驗研究。
3.4、 Fontaine Ⅲ、Ⅳ期的保守治療
3.4.1、前言和治療的基本特點
25％的PAD患者在觀察期出現明顯的病情惡化；20％發展為Ⅲ、Ⅳ期。嚴重肢體缺血患者一年死亡率可高達20~40％。
高危因素高血壓和高膽固醇血癥對疾病進展和截肢的作用還不能肯定，但糖尿病和吸菸對動脈硬化的發展起到重要作用。吸菸者的截肢率是非吸菸者的3~10倍。
平臥病人的肢體灌注壓降至50mmHg以下可在數小時後引起血管阻塞遠端的缺血性疼痛（Fontaine Ⅲ期）。
踝壓長期低於50 mmHg能自然導致潰瘍和壞疽。小傷口不能癒合，進一步也可發展成為潰瘍和壞疽（Fontaine Ⅳ期）。這些嚴重肢體缺血（靜息痛和／或壞疽）需要積極的診斷和治療，以避免失去肢體。
50％ Fontaine Ⅲ、Ⅳ期患者可先接受血管重建手術，25％只用藥物治療，另外25％不得不進行截肢。這些患者多種疾病的發病率都較高，一年後25％患者死亡，30％病情好轉，25％截肢，另外20％處於嚴重肢體缺血期。
在2年的觀察期中，只有40％截肢患者可恢復到最大的活動能力。
儘管Ⅲ、Ⅳ期患者需優先進行緊急治療，但相關的高危因素也應該得到很好的控制。
Ⅲ、Ⅳ期PAD的治療重點在於止痛、處理併發感染、心功能再償和肺功能重建。感染性壞疽的存在常常需要緊急行截肢術。Ⅲ、Ⅳ期患者行截肢術前，必須通過血管造影和／或增強MRA檢查以瞭解有無血管重建的可能性。
特殊的藥物治療適用於所有不能行血管重建的患者，可在創傷性手段之前、當中、之後給予輔助治療。
局部傷口處理
Ⅳ期患者的局部缺血損傷處理是極為重要的。應該清除壞死組織，敞開腐爛部位，切口並放置永久性引流以達到永久引流目的。
局部藥物的使用不能影響全身治療。尚無對照試驗證明局部使用抗生素、生長因子等的療效。局部用藥可引起局部過敏反應。同樣，也沒有試驗證明吸水性敷料對靜脈性潰瘍的作用。
全身抗生素的使用
所有存在感染性潰瘍或溼性壞疽的患者都是運用全身性抗生素的指徵。
抗血小板治療
Ⅲ、Ⅳ期病例使用抗血小板藥物的指徵與Ⅱ期類似，目的是降低其他血管部位發生動脈栓塞的可能，同時減少周圍血管循環疾患的進展。然而，在Ⅲ、Ⅳ期使用的療效還未經證實。
抗凝劑
伴有靜息痛或壞疽的周圍循環疾患本身並不是使用抗凝劑的的指徵。但是，對於制動的Ⅲ、Ⅳ期患者需要使用肝素預防血栓形成。
血液稀釋
Ⅲ、Ⅳ期患者在補足液體後仍出現血球容積升高時，可考慮給予輔助性血液稀釋療法。
降低纖維蛋白原治療
兩項大型的安慰劑對照研究發現，使用蛇毒製劑降低纖維蛋白原並沒有任何效果。
間斷、低劑量地給予溶栓藥（如尿激酶）也可降低纖維蛋白原，但還沒經對照試驗評價。
前列腺素類
前列腺素類藥物的治療指徵包括：無法實施血管重建，或者血管重建後仍不能提供滿意血流灌注，不準備行截肢術但不得不進行截肢的患者。
在德國，前列腺素E1已被批准用於Ⅲ、Ⅳ期PAD的治療，但前列環素類似物伊洛前列素僅被批准用於血栓閉塞性脈管炎的治療。
根據近期的研究結果，嚴格的治療方案可明顯使潰瘍癒合，減少靜息痛，降低截肢率。最初前列腺素E1都是動脈給藥，但目前通常是大劑量靜脈給藥。伊洛前列素只能靜脈給藥。在14項前列腺素E1、伊洛前列素和安慰劑的對照研究中，大部分結果都顯示前列腺素E1和伊洛前列素能夠明顯減少靜息痛，縮小潰瘍面積，具有統計學差異。
血管活性藥物
其他血管活性藥物（萘呋胺、己酮可可鹼、丁咯地爾）尚未在德國被批准用於FontaineⅢ、Ⅳ期的的治療，其療效還缺乏證據。
基因治療
使用血管基因生長因子的血管基因治療對嚴重肢體缺血患者的作用還在試驗的初期。因為除了單例的病例研究，到目前為止還沒有安慰劑對照、雙盲、大樣本病例的研究報道，所以在這裡我們不可能推薦這種治療。
一般處理
對於Ⅲ、Ⅳ期患者有必要採取下列措施：相對臥床、肢體足夠的位置、躺在床上時輕微的腳低位、足根部鋪棉花墊、踝部周圍採用泡沫橡膠圈防止壓力引起的潰瘍、足夠的止痛、必要時行硬膜外麻醉和水腫的治療。
脊髓刺激和交感神經阻滯
脊髓刺激能夠減少患者的麻醉藥用量，但不影響截肢率和死亡率。同樣，對Ⅳ期患者行CT引導下的腰交感神經阻滯也沒有確實的療效。
替代醫學
有許多特別針對於Ⅳ期患者的選擇性治療。但任何一種方法（例如：用蛆對傷口進行清理、高壓氧治療、生長因子的外部應用等）都沒有得到對照試驗的證實。
3.4.2、 Ⅲ、Ⅳ期的介入和手術治療
與Ⅱ期的選擇性血管重建不同，對Ⅲ、Ⅳ期應該盡最大努力爭取血管重建的機會。即使併發症和死亡率增加、遠期療效較差，進行廣泛範圍的處理也是合理的。
治療的複雜性引發了不同的問題，必須將患者作為一個整體來看待，除了保守治療的經驗，還需具有血管介入和血管外科手術技能。治療上常常需要結合血管介入與血管外科手術，例如：盆腔區的PTA，加或不加支架置入，接著是小腿遠端或足部的旁路手術。對於這種病例，更長的損傷，包括從小腿到足部的介入手術也是合適的。同樣，外科手術方面，也需行範圍更大的重建（例如：小腿-足旁路，見血管外科指南）。
3.4.3、替代醫學
傳統醫學對於替代醫學治療循環系統疾病還持保留態度，原因如下：
――缺乏理論上和病因學上的依據
――缺乏療效的證實，或已被證實無效
――副作用／危險性
較常使用的替代療法包括：臭氧治療、造血氧化治療、多步驟氧療及螯合作用治療。這些方法的效果都沒有得到評估。鑑於文獻報道的副作用，對於某些致命的病例，任何情況都不能使用螯合作用治療。
針灸
針灸治療周圍動脈疾病的療效還沒有得到證實，有報道可以治療雷諾氏病。然而，根據目前的資料，還不適於廣泛使用。
高壓氧治療
近年來，有幾個中心推薦給嚴重肢體缺血患者使用高壓氧治療（HBO）。治療增加了血漿中氧分子的溶解，或血漿氧分壓，從而增加缺血組織中的氧飽和。有人認為HBO引起新的血管形成。但是，它對PAD的療效還未得到證實。
