醫療診治規範或指南的制定是提高診治效益、保證患者最佳預後、以及合理經濟醫療開支和費用的重要措施。本指南是關於顱外頸動脈和椎動脈病變（ECVD）的，是ACCF/AHA指南編寫委員會根據以往的版本，總結了2010年5月份以來的相關文獻，修改升級而成。本文從中摘譯部分，供大家參考並提出寶貴意見，也為臨床實踐提供參考依據。
顱外血管病變和卒中
顱外血管強調的是影響腦組織供血的血管網，主要包括頸動脈系統和椎基底動脈系統。顱外血管病變是導致缺血性腦卒中的主要原因，臨床病理類型包括：動脈粥樣硬化、肌纖維發育不良、動脈中層囊性壞死、動脈炎、夾層等。其中動脈粥樣硬化是最主要原因，而且動脈粥樣硬化是全身性疾病，因此，顱外血管病變的患者同時也面臨著其他血管事件的風險，如：缺血性心臟病、外周血管病。缺血性腦卒中是位於心血管疾病、癌症之後導致死亡的第3位主要疾病，也是導致殘疾的主要原因。流行病學分析，7-18％的首次缺血性腦卒中的原因是由於>60％的頸動脈和椎基底動脈狹窄所致。以下為關於這一疾病，主要是動脈硬化性病變的診斷和治療指南。
無症狀頸動脈狹窄的篩查和評估
1、對於已知或疑似頸動脈狹窄的無症狀患者，推薦以多普勒超聲作為首選的評價狹窄程度和對血流動力學影響的措施。（I/C）
2、對頸動脈雜音的無症狀患者，建議行多普勒超聲篩查其狹窄程度。（IIa/C）
3、對於狹窄程度>50％的隨診患者，建議每年應用多普勒超聲進行病變變化的評估；也建議作為評估對治療反應的手段，如果隨診顯示病變穩定，可適當延長隨診時限。（IIa/C）
4、對於無腦缺血癥狀的外周血管疾病患者、冠狀動脈疾病患者、動脈硬化性動脈瘤患者，應考慮應用多普勒超聲進行頸動脈狹窄的篩查。（IIb/C）
5、對於無症狀、無動脈硬化跡象，但有2項或以上危險因素（高血壓、高脂血症、抽菸、1級親屬60歲前有血管事件病史、缺血性腦卒中病史）的人群，可考慮多普勒超聲篩查頸動脈病變；但並目前無證據表明對預後有影響。（IIb/C）
6、不推薦對無症狀、無動脈硬化危險因素的人群，以及非缺血因素導致的神經損傷患者，如腫瘤等，常規應用多普勒超聲進行頸動脈病變篩查（III/C）
症狀性顱外血管病變的診斷
1、對於懷疑因缺血引起的暫時性視網膜或神經半球症狀的患者，推薦以無創影像學手段進行ECVD的篩查。（I/C）
2、推薦多普勒超聲作為症狀性頸動脈狹窄的檢測措施。（I/C）
3、如果多普勒超聲沒有提示，推薦應用MRA、CTA作為症狀性頸動脈狹窄的檢查方案。（I/C）
4、如果顱內或顱外血管沒有明確的病變跡象解釋神經症狀，推薦行超聲心動圖檢測可能的心源性栓子的存在。（I/C）
5、當檢測到顱外血管病變時，建議以CTA、MRA或選擇性腦血管造影進行顱內血管病變的評估。（IIa/C）
6、對可能需要血管重建的患者，建議行MRA、CTA、血管造影檢查。（IIa/C）
7、當無創影像學檢查顯示不清或有矛盾時，建議行血管造影明確顱內/顱外血管病變。（IIa/C）
8、嚴重血管鈣化、腎功能不全的患者，建議非對比劑的MRA檢查。（IIa/C）
9、果不能排除非特異性神經症狀可能由腦缺血引起是，可做多普勒超聲篩查（IIb/C）
10、如多普勒超聲、MRA、CTA提示頸動脈全閉塞，可進一步行動脈造影瞭解管腔的情況，以確定能否行血管重建（IIb/C）
11、對於因腎功能不全而需要限制造影劑使用的患者，可考慮應用血管造影評價單一血管病變（IIb/C）
顱外血管病變的藥物治療
藥物治療的主要目的是控制導致卒中的各項危險因素：
1、對於無症狀ECVD患者，推薦將血壓控制在140/90mmg以下（I/A）；除超急性期外，對於症狀性ECVD患者，建議控制血壓（140/90mmg以下）（IIa/C）
2、推薦戒菸，以延緩動脈硬化進程降低卒中發生率（I/A）
3、推薦應用他丁類藥物控制高血脂，LDL 100mg/dL以下（I/B）；在高危患者中LDL降至70mg/dL以下（IIa/B）；對於不能耐受降脂治療的患者，可選用膽汁酸螯合劑或煙酸等替代（IIa/B）
4、推薦在合併糖尿病的ECVD患者中，應用飲食控制、運動、降糖治療控制血糖（IIa/A）；同時應用他丁類藥物將LDL控制在70mg/dL以下（IIa/B）
藥物治療的另一重點是抗栓治療：
1、推薦單純應用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或聯合阿司匹林和潘生丁，而非阿司匹林聯合氯吡格雷進行抗栓預防和治療（I/B）
2、合併房顫、機械瓣等有抗凝指正的ECVD患者，建議應用維生素K拮抗劑，INR控制在2.5左右（IIa/C）
3、對於卒中或TIA的患者，3個月內不推薦氯吡格雷聯合阿司匹林治療（III/B）；不推薦在急性缺血性卒中和TIA患者中應用肝素或低分子肝素抗凝治療（III/B）
頸動脈血管重建
1、症狀性頸動脈狹窄患者，無創影像學手段提示狹窄程度>70％（I/A）或血管造影提示狹窄程度>50％時（I/B），推薦行頸動脈內膜剝脫術（CEA），且估計圍手術期卒中或死亡率小於6％
2、推薦頸動脈支架（CAS）作為CEA的候選措施（I/B）
3、無症狀患者，頸動脈狹窄程度超過70％，且圍手術期卒中和死亡率較低時，建議行CEA（IIa/A）
4、在老年患者中，尤其是血管條件不適合介入治療的，建議首選CEA（IIa/B）
5、對於頸部條件不適合手術的患者，建議首選CAS（IIa/B）
6、2周之內的TIA或卒中，在沒有禁忌症的情況下，建議早期血管重建（IIa/B）
7、對於血管造影提示頸動脈狹窄60％、超聲提示70％的無症狀患者，可考慮行預防性CAS（IIb/B）
8、小於50％的頸動脈狹窄，不推薦性血管重建術（III/A）
9、慢性全閉塞病變，不推薦行針對閉塞病變血管的重建術（III/C）
10、對於嚴重腦功能障礙的患者，不推薦行血管重建術（III/C）
頸動脈內膜剝脫術的圍手術期處理
1、推薦應用阿司匹林（81-325mg/d）（I/A）
2、推薦術後持續應用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小劑量阿司匹林聯合潘生丁（I/B）
3、推薦圍手術期良好控制血壓（I/C）
4、推薦在術前和術後24h內記錄神經系統檢查結果（I/C）
5、建議CEA關閉切口時，應用頸動脈補片（IIa/B）
6、建議在頸動脈內膜剝脫術後應用他丁類藥物（IIa/B）
7、建議頸動脈內膜剝脫術後1個月、6個月、每年進行無創影像學隨診，包括對側血管情況，直至患者不需要再行血管幹預（IIa/C）
頸動脈支架術的圍手術期處理
1、推薦CAS術前、至少30天內，行阿司匹林（81-325mg/d）+氯吡格雷（75mg/的）雙抗治療，如果不能耐受氯吡格雷，聯合應用噻氯吡啶（250 mg BID）（I/C）
2、推薦CAS圍手術期抗高血壓治療（I/C）
3、推薦在術前和術後24h內記錄神經系統檢查結果（I/C）
4、建議在CAS中應用腦保護裝置（Embolic protection device）（IIa/C）
5、建議頸CAS術後1個月、6個月、每年進行無創影像學隨診，包括側血管情況，直至患者不需要再行血管幹預（IIa/C）
頸動脈重建術後再狹窄的處理
1、在症狀性患者中，建議行再狹窄血管重建（參見原血管狹窄治療標準）（IIa/C）
2、在隨診過程中，發現再狹窄進展迅速可能導致血管全閉塞時，建議再次行CEA或CAS（IIa/C）
3、在無症狀性患者中，考慮行再狹窄血管重建（參見原血管狹窄治療標準）（IIb/C）
4、再狹窄程度<70％，且無症狀者，不推薦再次行CEA或CAS（III/C）
椎動脈血管病變：
影像學檢查：
1、對於有症狀的鎖骨下動脈竊血患者、推薦CTA、MRA作為無創影像學檢查手段評估後循環情況（I/C）
2、對於無症狀的雙側頸動脈閉塞、單側頸動脈閉塞、或Willis環不完整的患者，推薦行無創影響學檢查手段檢測椎動脈狹窄病變（I/C）
3、對於有症狀的患者，推薦CTA、MRA，而非多普勒超聲作為無創影像學檢查手段評估後循環情況（I/C）
4、對於有症狀的患者，擬行血管重建前，建議行血管造影檢查（IIa/C）
5、對於已行椎動脈血管重建的患者，建議定期隨診（同頸動脈血管重建）（IIa/C）
治療策略：
1、推薦對椎動脈血管病變進行相應的藥物和終生危險因素控制治療（I/B）
2、推薦對於無禁忌症的椎動脈狹窄患者應用抗血小板藥物，可選擇阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林聯合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）
鎖骨下動脈和頭臂血管病變：
1、鎖骨下動脈竊血所引起的後循環缺血，建議行頸-鎖骨下動脈旁路術（IIa/B）
2、鎖骨下動脈竊血所引起的後循環缺血，手術風險高時，建議行介入治療（IIa/C）
3、對於症狀性、頭臂血管病變，建議行直接的介入血管重建或旁路手術（IIa/C）
4、鎖骨下動脈病變導致的上肢間跛，建議行直接的介入血管重建或旁路手術（IIa/C）
5、鎖骨下動脈閉塞，同側內乳動脈將用於冠狀動脈架橋時，建議行直接的介入血管重建或旁路手術（IIa/C）
6、無症狀的鎖骨下動脈狹窄患者，無論是上肢血壓不等、頸部雜音、椎動脈逆流等，不推薦行血管重建術，除非內乳動脈將用做冠狀動脈重建（III/C）
