膝關節多發韌帶傷較常見的類型是前交叉韌帶（ACL）合併內側副韌帶損傷，後交叉韌帶合併後外角損傷(PLC)，前後交叉韌帶合併內外側副韌帶損傷等，這些損傷的診斷及治療均有大量文獻報告。近來Jeffrey等[1] 分析前交叉韌帶損傷手術重建後失敗原因，認為後外角損傷未修復是原因之一。但是前交叉韌帶損傷合併後外角損傷少見，Ross等[2]總結十餘年膝關節韌帶損傷病人，只有13例診斷前交叉韌帶損傷合併後外角損傷，尚無其他文獻報道。我科2003年12月至2004年5月，診治2例前交叉韌帶損傷合併後外角損傷病例，介紹如下：
典型病例
病例一：女，22歲，6年前左膝上前內側被汽車撞傷，當時左膝關節腫脹，疼痛，活動受限，X線片未見膝部骨折脫位，在當地醫院給予石膏制動6周後開始功能鍛鍊，能行走後發現路面不平時明顯感到左膝關節不穩，反覆打軟腿，帶護膝後不穩感稍好轉，6年來一直不能參加對抗性運動。入院查體：前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗陽性，MRI示左膝前交叉韌帶和外側副韌帶不連續。ACL重建採用異體N繩肌腱兩根穿過固定鈕釦（施樂輝公司的Endbutton）成四股異體肌腱，將肌腱經脛骨骨道牽引入股骨骨道內，翻轉股骨側button成功，完成股骨側肌腱固定，之後在屈膝30°位拉緊肌腱，通過導針用可吸收軟組織界面螺釘固定脛骨側骨道內的肌腱，完成ACL重建。PLC重建：膝關節外側切口，顯露腓骨頭及股骨外髁，在腓骨頭前方外側副韌帶附著點稍下方向腓骨頭後上方鑽入2mm克氏針，用6mm空心鑽鑽腓骨頭骨道，將半腱肌腱穿過腓骨頭，之後在股骨外髁鑽入2mm克氏針測試等長點，通過該導針鑽股骨骨道，將肌腱引入股骨骨道，屈膝30°位拉緊肌腱，股骨端用可吸收界面螺釘固定。前方一根韌帶重建外側副韌帶，後方一根韌帶重建N腓韌帶。康復計劃：該病人為多發韌帶傷，康復相對保守，頭四周膝關節伸直位制動，其間病人加強股四頭肌等長功能鍛鍊，推髕骨；四周後開始在絞鏈支具保護下練習屈膝功能，至6周時屈膝達90°，8周時膝關節屈曲度恢復正常，8周前支具保護扶拐下地行走，8周後去除支具保護，自由行走，3月後可直線慢跑，4月後可變向跑，，半年後參加對抗性運動。經6個月隨訪，該病例膝關節穩定性完全恢復，前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性，內側應力試驗陰性，撥盤試驗陰性，膝關節能完全伸直，屈曲達135°；行走及直線跑時無關節不穩感。
病例二：男，54歲，右膝上前內側被汽車撞傷4h入院。入院查體：右膝關節腫脹，外側關節間隙上下皮下淤血，壓痛，前內上方皮下淤血、壓痛明顯，浮髕試驗陽性，前抽屜試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗陽性。X線片、CT片示股骨內髁有裂紋骨折，MRI示右膝前交叉韌帶和外側副韌帶不連續。關節鏡探查，股骨內髁有壓陷性骨折，外側關節間隙增寬，N肌腱斷裂，外側關節囊破裂，前交叉韌帶斷裂，一期行後外側結構切開修復，術中見外側副韌帶、N腓韌帶、N肌腱、腓腸肌外側頭部分及外側關節囊完全斷裂，將這些結構用愛惜康5號線原位縫合，前交叉韌帶未重建。經8個月隨訪，該病例感關節不穩，即使在膝關節伸直位，路不平時仍有不穩感，內側應力試驗和前抽屜試驗陽性。
一、損傷機制
Hughston等[3]第一次強調涉及膝關節外側間隙不穩定複雜的性質，將外側不穩定分成六類，其中研究最多的是後外側旋轉不穩定，即外側脛骨平臺相對於股骨外髁向後旋轉半脫位，損傷機制為外力作用於脛骨前內側，造成後交叉韌帶和後外側結構損傷，這是最常見的損傷方式[4]。前外側旋轉不穩定指外側脛骨平臺相對於股骨外髁向前半脫位，產生這種情況可能有兩個原因，一是前交叉韌帶損傷合併後外角損傷，這種損傷較少見，損傷機制不清，而前交叉韌帶合併內側副韌帶損傷產生的前內側旋轉不穩定較常見；二是前交叉韌帶慢性損傷後，外側結構鬆弛所致，主要表現為前抽屜試驗陽性，軸移試驗陽性。從我們治療的陳舊和新鮮各一例前外側旋轉不穩定分析，外傷暴力均較大，外力作用於股骨內髁前內上方，致使股骨後移，相對造成脛骨前移，前交叉韌帶應力增加，當暴力超過前交叉韌帶屈服點時，可造成前交叉韌帶斷裂，由於同時有向外的力量，造成膝關節內翻，暴力大時造成後外側結構損傷，其中N腓韌帶斷裂後對脛骨的旋轉限制消失，在股骨受到後外側暴力時，脛骨向前方半脫位會更明顯，進一步加重前交叉韌帶損傷。
二、後外角的解剖
後外角（PLC）的解剖很複雜，後外角韌帶結構關係緊密。Seebacher等[5]將其分為三層，第一層主要有股二頭肌腱、髂脛束，第二層主要有外側副韌帶，N肌腱、N腓韌帶，第三層有關節囊、腓腸肌外側頭。其主要功能是限制膝關節內翻，外旋和限制脛骨相對於股骨後移外旋。這三層結構中，研究最多的是第二層結構，特別是對N肌腱和N腓韌帶的重要性的認識，N肌從脛骨近端後方起始，止於股骨外髁外側副韌帶附著點前下方，其行程中有N腓韌帶將其與腓骨頭連接，腱性部分經關節內與外側半月板形成連接。目前認為N肌是膝關節外側結構中重要的動力性結構，N腓韌帶限制脛骨相對於股骨外旋[6]。LaPrade等[7]從屍體解剖研究認為維持後外側穩定結構主要是外側副韌帶、N肌腱、N腓韌帶和腓腸肌外側頭。
三、診斷和治療
前交叉韌帶損傷合併後外角損傷發生率低，Ross等[2]總結十餘年膝關節韌帶損傷患者，只有13例證實前交叉韌帶合併後外角損傷。在臨床往往由於認識不足，且急性期患者膝關節疼痛，體徵較難查出，診斷有一定困難；而陳舊損傷一般較明顯，主要的陽性體證有前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗多在300位陽性。Ross認為MRI檢查是最敏感的輔助檢查，矢狀位上了解前交叉韌帶損傷徵象，冠狀位可看到後外角結構損傷。我們2例患者MRI均能顯示損傷結構，是明確診斷不可少的檢查，建議膝關節外傷後有關節積血的患者做MRI檢查。臨床表現和MRI影像相結合，能早期診斷前交叉韌帶損傷合併後外角損傷。
前交叉韌帶損傷合併後外角損傷的治療時機非常重要，Ross等[2]認為外傷後兩週內行後外角解剖修復最為重要，新鮮創傷後外側結構原位加強縫合固定，韌帶能癒合，可完全恢復其穩定性，而2周後直接縫合修復效果差，需要用韌帶移植重建後外角結構；Stannard等[8]比較了後外側複合體修復與重建的效果，認為一期行外側副韌帶重建能有效恢復外側穩定性，而單純原位修復外側結構，失敗率高達37％，因此對於外側副韌帶及N肌腱實質部撕裂的病人，行外側副韌帶重建，外側副韌帶骨性附著點斯脫，早期原位修復固定。Noyes等[9]在重建外側副韌帶的同時，要求同時重建前交叉韌帶，如果不修復前交叉韌帶，外側結構會繼發鬆弛，本文例2就是教訓，因為急診未修復前交叉韌帶導致後外角結構鬆弛。陳舊損傷病例手術時，重建前交叉韌帶、後外角重建有多種方法[10]，但效果較好的是分別將外側副韌帶和N腓韌帶重建，才能較好恢復膝關節內翻和外旋不穩定。
膝關節多發韌帶傷較常見的類型是前交叉韌帶（ACL）合併內側副韌帶損傷，後交叉韌帶合併後外角損傷（PLC），前後交叉韌帶合併內外側副韌帶損傷等，這些損傷的診斷及治療均有大量文獻報告。近來Jeffrey等[1] 分析前交叉韌帶損傷手術重建後失敗原因，認為後外角損傷未修復是原因之一。但是前交叉韌帶損傷合併後外角損傷少見，Ross等[2]總結十餘年膝關節韌帶損傷病人，只有13例診斷前交叉韌帶損傷合併後外角損傷，尚無其他文獻報道。我科2003年12月至2004年5月，診治2例前交叉韌帶損傷合併後外角損傷病例，介紹如下：
典型病例
病例一：女，22歲，6年前左膝上前內側被汽車撞傷，當時左膝關節腫脹，疼痛，活動受限，X線片未見膝部骨折脫位，在當地醫院給予石膏制動6周後開始功能鍛鍊，能行走後發現路面不平時明顯感到左膝關節不穩，反覆打軟腿，帶護膝後不穩感稍好轉，6年來一直不能參加對抗性運動。入院查體：前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，軸移試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗陽性，MRI示左膝前交叉韌帶和外側副韌帶不連續。ACL重建採用異體N繩肌腱兩根穿過固定鈕釦（施樂輝公司的Endbutton）成四股異體肌腱，將肌腱經脛骨骨道牽引入股骨骨道內，翻轉股骨側button成功，完成股骨側肌腱固定，之後在屈膝30°位拉緊肌腱，通過導針用可吸收軟組織界面螺釘固定脛骨側骨道內的肌腱，完成ACL重建。PLC重建：膝關節外側切口，顯露腓骨頭及股骨外髁，在腓骨頭前方外側副韌帶附著點稍下方向腓骨頭後上方鑽入2mm克氏針，用6mm空心鑽鑽腓骨頭骨道，將半腱肌腱穿過腓骨頭，之後在股骨外髁鑽入2mm克氏針測試等長點，通過該導針鑽股骨骨道，將肌腱引入股骨骨道，屈膝30°位拉緊肌腱，股骨端用可吸收界面螺釘固定。前方一根韌帶重建外側副韌帶，後方一根韌帶重建N腓韌帶。康復計劃：該病人為多發韌帶傷，康復相對保守，頭四周膝關節伸直位制動，其間病人加強股四頭肌等長功能鍛鍊，推髕骨；四周後開始在絞鏈支具保護下練習屈膝功能，至6周時屈膝達90°，8周時膝關節屈曲度恢復正常，8周前支具保護扶拐下地行走，8周後去除支具保護，自由行走，3月後可直線慢跑，4月後可變向跑，半年後參加對抗性運動。經6個月隨訪，該病例膝關節穩定性完全恢復，前抽屜試驗陰性，Lachman試驗陰性，內側應力試驗陰性，撥盤試驗陰性，膝關節能完全伸直，屈曲達135°；行走及直線跑時無關節不穩感。
病例二：男，54歲，右膝上前內側被汽車撞傷4h入院。入院查體：右膝關節腫脹，外側關節間隙上下皮下淤血，壓痛，前內上方皮下淤血、壓痛明顯，浮髕試驗陽性，前抽屜試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗陽性。X線片、CT片示股骨內髁有裂紋骨折，MRI示右膝前交叉韌帶和外側副韌帶不連續。關節鏡探查，股骨內髁有壓陷性骨折，外側關節間隙增寬，N肌腱斷裂，外側關節囊破裂，前交叉韌帶斷裂，一期行後外側結構切開修復，術中見外側副韌帶、N腓韌帶、N肌腱、腓腸肌外側頭部分及外側關節囊完全斷裂，將這些結構用愛惜康5號線原位縫合，前交叉韌帶未重建。經8個月隨訪，該病例感關節不穩，即使在膝關節伸直位，路不平時仍有不穩感，內側應力試驗和前抽屜試驗陽性。
一、損傷機制
Hughston等[3]第一次強調涉及膝關節外側間隙不穩定複雜的性質，將外側不穩定分成六類，其中研究最多的是後外側旋轉不穩定，即外側脛骨平臺相對於股骨外髁向後旋轉半脫位，損傷機制為外力作用於脛骨前內側，造成後交叉韌帶和後外側結構損傷，這是最常見的損傷方式[4]。前外側旋轉不穩定指外側脛骨平臺相對於股骨外髁向前半脫位，產生這種情況可能有兩個原因，一是前交叉韌帶損傷合併後外角損傷，這種損傷較少見，損傷機制不清，而前交叉韌帶合併內側副韌帶損傷產生的前內側旋轉不穩定較常見；二是前交叉韌帶慢性損傷後，外側結構鬆弛所致，主要表現為前抽屜試驗陽性，軸移試驗陽性。從我們治療的陳舊和新鮮各一例前外側旋轉不穩定分析，外傷暴力均較大，外力作用於股骨內髁前內上方，致使股骨後移，相對造成脛骨前移，前交叉韌帶應力增加，當暴力超過前交叉韌帶屈服點時，可造成前交叉韌帶斷裂，由於同時有向外的力量，造成膝關節內翻，暴力大時造成後外側結構損傷，其中N腓韌帶斷裂後對脛骨的旋轉限制消失，在股骨受到後外側暴力時，脛骨向前方半脫位會更明顯，進一步加重前交叉韌帶損傷。
二、後外角的解剖
後外角（PLC）的解剖很複雜，後外角韌帶結構關係緊密。Seebacher等[5]將其分為三層，第一層主要有股二頭肌腱、髂脛束，第二層主要有外側副韌帶，N肌腱、N腓韌帶，第三層有關節囊、腓腸肌外側頭。其主要功能是限制膝關節內翻，外旋和限制脛骨相對於股骨後移外旋。這三層結構中，研究最多的是第二層結構，特別是對N肌腱和N腓韌帶的重要性的認識，N肌從脛骨近端後方起始，止於股骨外髁外側副韌帶附著點前下方，其行程中有N腓韌帶將其與腓骨頭連接，腱性部分經關節內與外側半月板形成連接。目前認為N肌是膝關節外側結構中重要的動力性結構，N腓韌帶限制脛骨相對於股骨外旋[6]。LaPrade等[7]從屍體解剖研究認為維持後外側穩定結構主要是外側副韌帶、N肌腱、N腓韌帶和腓腸肌外側頭。
三、診斷和治療
前交叉韌帶損傷合併後外角損傷發生率低，Ross等[2]總結十餘年膝關節韌帶損傷患者，只有13例證實前交叉韌帶合併後外角損傷。在臨床往往由於認識不足，且急性期患者膝關節疼痛，體徵較難查出，診斷有一定困難；而陳舊損傷一般較明顯，主要的陽性體證有前抽屜試驗陽性，Lachman試驗陽性，內側應力試驗陽性，張口感明顯，撥盤試驗多在300位陽性。Ross認為MRI檢查是最敏感的輔助檢查，矢狀位上了解前交叉韌帶損傷徵象，冠狀位可看到後外角結構損傷。我們2例患者MRI均能顯示損傷結構，是明確診斷不可少的檢查，建議膝關節外傷後有關節積血的患者做MRI檢查。臨床表現和MRI影像相結合，能早期診斷前交叉韌帶損傷合併後外角損傷。
前交叉韌帶損傷合併後外角損傷的治療時機非常重要，Ross等[2]認為外傷後兩週內行後外角解剖修復最為重要，新鮮創傷後外側結構原位加強縫合固定，韌帶能癒合，可完全恢復其穩定性，而2周後直接縫合修復效果差，需要用韌帶移植重建後外角結構；Stannard等[8]比較了後外側複合體修復與重建的效果，認為一期行外側副韌帶重建能有效恢復外側穩定性，而單純原位修復外側結構，失敗率高達37％，因此對於外側副韌帶及N肌腱實質部撕裂的病人，行外側副韌帶重建，外側副韌帶骨性附著點斯脫，早期原位修復固定。Noyes等[9]在重建外側副韌帶的同時，要求同時重建前交叉韌帶，如果不修復前交叉韌帶，外側結構會繼發鬆弛，本文例2就是教訓，因為急診未修復前交叉韌帶導致後外角結構鬆弛。陳舊損傷病例手術時，重建前交叉韌帶、後外角重建有多種方法[10]，但效果較好的是分別將外側副韌帶和N腓韌帶重建，才能較好恢復膝關節內翻和外旋不穩定。
