膝關節後外側角（posteriorlateralcorner,PLC）損傷大多由車禍、墜落傷和運動傷引起，常併發後交叉韌帶（PCL）、前交叉韌帶（ACL）等其他韌帶損傷，以伴隨PCL損傷為主。其損傷後可造成膝內翻、脛骨外旋和膝關節反屈畸形，因此PLC損傷後的修復重建對膝關節穩定至關重要。如忽視或延誤治療，將導致膝關節不穩定，造成其他韌帶手術重建失敗[1-3].。
1、PLC的解剖及其功能
PLC的解剖很複雜，後外角韌帶結構關係緊密。Seebacher等[4]將其分為三層，第一層主要有股二頭肌腱、髂脛束，第二層主要有外側副韌帶，N肌腱、N腓韌帶，第三層有關節囊、腓腸肌外側頭。其主要功能是限制膝關節內翻，外旋和限制脛骨相對於股骨後移外旋。這三層結構中，研究最多的是第二層結構，特別是對N肌腱和N腓韌帶的重要性的認識，N肌從脛骨近端後方起始，止於股骨外髁外側副韌帶附著點前下方，其行程中有N腓韌帶將其與腓骨頭連接，腱性部分經關節內與外側半月板形成連接。目前認為N肌是膝關節外側結構中重要的動力性結構，N腓韌帶限制脛骨脛骨相對於股骨外旋[5]。LaPrade等[6]從屍體解剖研究認為維持後外側穩定結構主要是外側副韌帶、N肌腱、N腓韌帶和腓腸肌外側頭。外側副韌帶主要防止膝關節內翻，同時也輔助防止脛骨外旋和後墜，N腓韌帶在防止脛骨後墜和膝關節內翻方面起著重要的作用，對脛骨的過度外旋也有限制作用，N肌的腱性部分主要防止脛骨外旋，對防止脛骨後墜和膝關節內翻也有輔助作用[7,8]。
2 PLC損傷機制
伸膝位時作用於脛骨前內側的後外方暴力是PLC損傷的常見類型，內翻暴力作用於外旋脛骨及過伸暴力作用於內旋脛骨，也是PLC損傷的常見機制，單純PLC損傷少見，約佔膝關節韌帶損傷的1.6％，合併其他韌帶損傷的比例為43-80％〔1,2,9〕。後外側結構損傷造成的不穩定主要包括直向外側不穩定和後外側旋轉不穩定。在後外側結構損傷的診斷中，首先要認識到單純的外側副韌帶損傷非常少見，絕大部分為外側副韌帶、N腓韌帶和N肌腱的合併損傷，單純的直向外側不穩很少見，更多情況下為後外側旋轉不穩。
3、PLC損傷診斷
3.1、由於PCL損傷通常合併膝關節其它韌帶合併損傷，初診時容易漏診。所以對外傷後膝關節的腫脹、淤斑、壓痛點和特殊試驗要仔細雙側對比檢查。PLC損傷程度可根據Hughston分度，在屈膝300內翻應力下與對側膝關節比較，膝關節外側張開0-5mm為I0，6-10mm為II0，超過10mm為III0 [10]。Fanelli[11]進一步分為三型：A型：屈膝30°時，外旋增加，無內翻不穩。表明N腓韌帶，N肌腱損傷。B型：屈膝30°時，外旋增加，1～2°內翻不穩。表明N腓韌帶，N肌腱撕裂，外側副韌帶部分損傷。C型：屈膝30°時，外旋增加，3°內翻不穩。表明N腓韌帶、N肌腱、外側副韌帶撕裂，可能合併交叉韌帶損傷。
主要臨床表現 ①急性損傷期膝關節後外側角疼痛明顯。Delee等[12]發現急性PLC損傷膝關節後外區有瀰漫性壓痛，伴有腓骨頭或脛骨外側平臺關節囊附著處撕脫骨折（Arcuate和Segond骨折）者腓骨頭和關節間隙壓痛明顯。②後外側旋轉不穩定的症狀。表現為上下樓梯或走坡路時打軟腿等。③下肢力線及步態異常。PLC損傷病人站立或行走時膝關節內翻，呈典型的內翻外衝步態（Varusthrust），或在行走的支撐期出現過伸內翻外衝步態，為了緩解疼痛和關節的不穩定，部分病人走路時膝關節呈保護性屈膝。④腓總神經損傷的症狀。部分PLC撕裂可造成有腓總神經的損傷，發生率為13％－16％。⑤血管損傷的徵象。膝關節脫位造成PLC撕裂可同時伴有N血管的損傷。
PLC損傷的體檢主要有下列方法[2]： ①外旋反屈試驗：患者仰臥位，檢查者提起患者兩個大腳趾，患側出現膝關節過伸、內翻和外旋為陽性。多位合併ACL或者PCL損傷。
②脛骨外旋（Dial）試驗：病人仰臥或俯臥，分別屈膝30°和90°進行檢查，如俯臥位屈膝30°時，足外旋與大腿的夾角比對側增加10-150，而屈膝90°時外旋無，表明孤立的PLC損傷，如30°和90°時外旋均增加10-150，則提示PLC和PCL均損傷。③後外側外旋試驗：這是一種後抽屜和外旋試驗相結合的試驗，與LCL損傷相關。分別屈膝30°和90°，脛骨外旋的同時做後抽屜試驗，觸摸脛骨後外側角有否半脫位。同樣，30°而非90°時發生半脫位提示PLC損傷，而兩個角度均發生半脫位則表明PLC和PCL聯合損傷。④內翻應力試驗：在內翻應力下屈膝0-300，膝關節外側張開0-5mm為I0，6-10mm為II0，超過10mm為III0。00位陽性提示嚴重的PLC損傷，包括LCL、外側三分之一部分的脛側關節囊韌帶、N肌腱和髂脛束淺層等。屈膝300時檢查為III0內翻不穩定，提示LCL完全斷裂。⑤反軸移試驗：屈膝同時外旋和外翻小腿的應力下逐漸伸膝，已向後外側半脫位的脛骨平臺產生復位的滑動感即為陽性。提示PLC和PCL損傷。⑥後外側抽屜試驗：即屈膝80°和小腿外旋15°位的後抽屜試驗，用以判斷脛骨平臺向後的移位和外旋，以確定PLC的損傷。近來Jacobson建議該試驗應分別在屈膝30°和90°位，以區別是單純PLC損傷或合併PCL損傷。合併損傷者兩個角度後移均增加，而孤立的PLC損傷則僅屈膝30°位後移陽性。Veltri等[13]發現脛骨外旋（Dial）試驗和內翻應力試驗是檢查PLC損傷最為有效的物理體檢。
影像學檢查：膝關節X線片可見膝外側間隙增寬，腓骨頭撕脫骨折，脛骨外側緣關節囊的撕脫骨折（Segond骨折），由於中外側關節囊力學強度大，只有很大的暴力才可造成關節邊緣的撕脫骨折，雖然出現外側關節囊徵通常提示ACL撕裂，但也可發生於PLC的損傷病人[14]。陳舊性損傷的病人可見膝外側間室，髕股關節炎。MRI：LaPrade等[15]通過前瞻性研究發明了一種包括整個腓骨小頭的特殊的掃描序列，這種方法可以清楚的顯示整個後外側結構，有助於診斷PLC損傷。膝外側“弓狀信號”（arcuatesign）具有特徵性意義。腓骨頭髓內水腫，腓骨頭骨片撕脫骨折均可呈現弓狀信號[16]。
關節鏡檢查：關節鏡下膝關節外側關節間隙鬆弛，後外側角關節鏡直通徵（鏡檢時外側間隙張開大於1cm）陽性提示PLC損傷，同時關節鏡檢可避免多發韌帶損傷遺漏。Laprade對30例Ⅲ度PLC損傷進行了前瞻性研究中，發現僅5例系單純PLC損傷，25例為複合的PLC損傷。因此，PLC修補或重建的同時行關節鏡檢是有價值的。但急性期合併關節囊的損傷，關節鏡檢有造成液體外滲引起小腿筋膜間隔綜合徵的可能。
4、PLC損傷的治療
非手術治療 適宜於Ⅰ、Ⅱ度PLC損傷，通常預後良好，患膝伸直位固定3－4周後行伸屈功能鍛鍊，在固定期間患肢行等長肌肉鍛鍊，練習推髕骨；疼痛能忍時可以逐步開始負重。6－8周開始閉鏈運動，10周內避免N繩肌練習，12－14周可自由練習〔17〕。
手術治療：III度PLC損傷需要手術治療，手術時間愈早愈好，急性損傷的修復宜在2－3周內施行。手術方法有一期修復、加強後外側結構的提升和重建。
急性損傷（3周內）：急性PLCⅢ度損傷手術切開解剖修復較陳舊性損傷的治療效果更好。Ross等[18]認為外傷後2周內行後外角解剖修復最為重要，新鮮創傷後外側結構原位加強縫合固定，韌帶能癒合，可完全恢復其穩定性，而2周後直接縫合修復效果差，需要用韌帶移植重建後外角結構；修復前行關節鏡檢除有助於診斷PCL損傷以外，還可同時診斷和修復合併的半月板和交叉韌帶的損傷。合併交叉韌帶損傷要在PLC修復或重建以前予以重建。手術採用外側直或弧行切口。顯露出下列主要結構：①髂徑束，②股二頭肌，③腓總神經，④外側副韌帶，⑤N肌和N肌腱，⑥N腓韌帶，⑦後外側關節囊。修復的順序宜由深至淺，修復的方法可用直接的縫合、通過骨孔的腱骨固定和錨釘等，特別是修復關節囊從股骨或脛骨撕脫，用帶線骨描釘縫合非常堅強方便。Stannard[19]比較了後外側複合體修復與重建的效果，認為一期行外側副韌帶重建能有效恢復外側穩定性，而單純原位修復外側結構，失敗率高達37％，因此對於外側副韌帶及N肌腱實質部撕裂的病人，行外側副韌帶重建，外側副韌帶骨性附著點撕脫，早期原位修復固定。Noyes[20]在重建外側副韌帶的同時，要求同時重建前交叉韌帶，如果不修復前交叉韌帶，外側結構會繼發鬆弛；同時指出，急性期如果外側副韌帶損傷嚴重，用自體或異體髕腱重建外側副韌帶可獲得較好的關節穩定性。
陳舊性損傷：治療的目的是要恢復膝關節內翻和外旋的穩定性，使之最大程度地恢復到傷前的運動能力並減少骨關節炎發生的可能性和嚴重性。由於廣泛的瘢痕形成、繼發的結構損傷和可能出現的下肢力線異常，導致陳舊性損傷較急性損傷處理起來更為複雜。特別是下肢力線異常，出現明顯內翻畸形，首先要行脛骨高位的外翻截骨，以免重建後外側關節囊結構應力與負荷過度而導致重建失敗[13]。Hughston[21]等應用弓狀韌帶複合體 （外側副韌帶、腓腸肌外側頭和N肌腱）的骨附著點上移術來治療95例聯合損傷，隨訪2－13年，其客觀評價優良率為85％、主觀優良率78％、功能優良率80％。該手術不但不損傷N腓韌帶或N肌與其腱部的結合，並能同時將外側副韌帶和N肌腱一併向上移位，但這種拉緊的強度會隨時間的推移而逐漸減弱。Jakob等〔22〕報道當PLC損傷較輕時可將N肌腱在股骨側的止點加深，並拉緊恢復N肌腱張力，但N肌或N腓韌帶必需完整。Noyes[23]採用在股骨側將PLC結構沿外側副韌帶方向移位緊縮的辦法恢復膝關節後外側穩定性，要求這些結構實質部必需完整。但PLC損傷往往是複合傷，受傷暴力大，PLC損傷嚴重，這種PLC移位緊縮術適應證有限。Veltri等〔13〕報道採用髂脛束加強手術修復損傷的N肌腱，或取一條股二頭肌長頭腱保留腓骨附著轉移重建外側副韌帶和N腓韌帶；Clancy[24]報道將股二頭肌肌腱遊離鬆解後改道轉移固定於股骨外側髁重建外側副韌帶，取得較好的治療效果。但這些方法都不是解剖重建，繼發鬆弛可達24％[25]。近年來，PLC解剖重建獲得較好的臨床結果，Noyes〔20〕對13例PLC損傷病例，其中初次重建7例，翻修6例，採用自體或異體髕腱重建外側副韌帶，術後隨訪2-13.7年，93％恢復關節穩定性。Fanelli〔26〕報道採用遊離肌腱同時重建外側副韌帶和N肌腱，同樣取得較好的關節穩定性，這種重建方法適應證為：①PLC實質部損傷嚴重，無法直接縫合修復者，②所有慢性PLC損傷患者。
小結：隨著對膝關節後外側解剖和生物力學研究的深入，治療的方法也在不斷的改進。所有的Ⅰ度和大部分Ⅱ度PLC損傷均可用非手術治療，但可以殘存部分鬆弛，尤其是Ⅱ度損傷的病人。急性的Ⅲ度PLC複合損傷最好的治療方法是早期（3周內）直接的修補，或修補加強，或所有損傷韌帶的重建。對於陳舊性損傷，無論是孤立或多發性韌帶損傷最好的治療是在重建合併損傷的交叉韌帶的同時重建PLC，才能最大限度恢復膝關節的穩定性。
