半關節突椎板整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化症及合併硬膜外粘連的處理對策
【摘要】
目的 探討胸椎黃韌帶骨化症的手術治療方法，尤其是伴有後縱韌帶骨化、胸椎後凸畸形及合併硬膜囊粘連的處理策略，優化責任節段的選擇方法，觀察手術治療的效果。
方法 回顧總結2003年1月至2009年12月間我院採用半關節突椎板整塊切除治療的78例胸椎黃韌帶骨化症患者的資料。對於多節段及跳躍性黃韌帶骨化症患者，根據影像學壓迫程度，結合臨床症狀及體徵，確定責任節段；對多節段黃韌帶骨化合並後縱韌帶骨化或胸椎後凸畸形（>500）時行多節段椎弓根內固定並矯正後凸畸形；對合並硬膜囊粘連的患者，採用粘連尾側硬膜囊切開放出部分腦脊液，造成蛛網膜萎陷與硬脊膜分離，一併切除骨化或粘連的硬脊膜，保留蛛網膜的完整性。手術前後採用JOA評分、Nurick分級和神經功能恢復率評價手術療效。
結果 78例患者中53例獲得超過半年的隨訪，隨訪率67.9％，平均隨訪時間18個月（6月-6年），術前JOA評分平均為4.3分，術後為8.3分（5-11分），兩者差異存在統計學意義（p<0.05）。術後神經功能恢復率：優18例，良20例，可10例，差5例，優良率71.7％，平均恢復率65.8％（11-80％）；術前平均Nurick分級3.7級（2-5級），術後改善為2.3級；21例MRI T2像有高信號的患者，平均恢復率為55.6％，低於本組患者平均恢復率。
結論 半關節突椎板整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化症是一種安全有效的手術方法，對伴有後縱韌帶骨化或後凸畸形的患者同時行椎弓根固定後凸矯正有助於神經功能的恢復；蛛網膜萎陷後硬脊膜切除可安全的處理硬膜囊的粘連；根據症狀及體徵，結合CT及MRI檢查結果，確定責任節段，有助於減少創傷及併發症發生率。
胸椎管狹窄症是脊柱外科常見病症，胸椎黃韌帶骨化（0ssification of Ligamentum Flavum，OLF）是導致胸椎管狹窄症的最常見原因[1]，手術減壓是OLF所致胸脊髓壓迫唯一有效的治療措施[2]。由於胸椎OLF特有的病理解剖結構，導致手術難度較大，風險較高，併發症率較高，尤其是多節段OLF，或伴有後縱韌帶骨化、胸椎後凸畸形及硬膜外粘連時，處理較為棘手。本文報告了2003年1月至2009年12月間我院針對上述手術治療中的困難，使用半關節突椎板整塊切除治療胸椎黃韌帶骨化症，觀察其手術效果。
資料與方法
一、一般資料
本組病例包括2003年1月至2009年12月間確診並手術治療的78例胸椎OLF患者。所有患者均通過病史、體檢、X線平片、MRI結合CT或CTM明確診斷，最終通過經手術或病理證實。共有53例患者獲得半年以上隨訪，隨訪率為67.9％。
53例中，男32例，女21例，年齡43～73歲，平均54.7歲，骨化黃韌帶節段數1~8節，平均3.5節，限於中上胸椎者18例，累及胸腰段者35例。症狀上主要表現為緩慢進行性的雙下肢麻木無力，導致行走困難。其中主訴下肢麻木無力32例，行走困難27例，胸背部束帶感21例，腰背痛19例，大小便功能障礙17例，間歇性跛行12例。幾乎所有患者均具有壓迫平面以下的肌力減退和感覺障礙，34例有典型的上運動神經元癱瘓體徵，雙下肢肌張力增高，反射活躍，病理徵陽性。JOA評分1~9分，平均4.3分。
二、影像學檢查：
根據其影像學分型[1]，局灶型9例（17.0％），連續型25例（47.2％），跳躍型19例（35.8％）。按照黃韌帶骨化累及節段分類，其中單節段9例，2個節段10例，3個節段13例， 4個節段11例，6個節段7例，8個節段3例，發病頻率最高的節段是T10-11（21例）。16例合併脊髓型頸椎病或頸椎後縱韌帶骨化症（Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, OPLL），14例合併胸椎OPLL，8例合併胸椎間盤突出。側位X線片發現起自椎板和關節突的高密度影突椎間孔內36例，胸椎後凸角>500 8例；CT掃描可見單側骨化18例，雙側骨化35例；矢狀位MRI見受壓節段脊髓內T2像高信號21例，其JOA評分平均為3.5分。
三、手術方法：
1、手術方法選擇：均選擇後路手術治療，53例均行半關節突椎板整塊切除術[3]，當減壓範圍涉及胸腰段時應行椎弓根固定融合術；合併胸椎OPLL的14例患者中，其中針對多節段的OPLL同時造成前方壓迫的8例患者，行多節段椎弓根內固定，藉助固定減小胸椎生理後凸，以間接解除前方壓迫；胸椎後凸角>500 8例中，5例行多節段椎弓根固定，藉助前方椎間隙的張開，矯正後凸畸形，減小脊髓的張力；合併單節段OPLL 6例及胸椎間盤突出8例，行此單節段的側前方減壓術；合併硬膜囊粘連患者34例，銳性剝離10例，去薄漂浮[4]12例，粘連較大12例，採用粘連尾側硬膜囊切開放出部分腦脊液，造成蛛網膜萎陷與硬脊膜分離，一併切除骨化或粘連的硬脊膜，保留蛛網膜的完整性；16例合併脊髓型頸椎病或頸椎OPLL患者中，6例一期行頸後路擴大半椎板減壓術，6例二期手術行頸後路擴大半椎板減壓術，4例未行手術治療。
2、手術技術：
早期病例選擇局麻，後期選擇全麻下手術，術中行體感誘發電位監護。患者俯臥位，後正中切口，顯露後經C型臂準確定位，切除自狹窄段下端開始，在兩側關節突關節的中軸線，用氣動磨在雙側關節突開槽（圖1所示），開槽寬度3-4mm，鑽頭可略向中線傾斜達硬膜側方，不可向外側人傾斜，以免進入椎弓根，兩側骨槽開透至椎管，橫斷頭尾側黃韌帶，整塊骨板包括兩側關節突內側半與全椎板，固定提起整塊骨板，神經剝離子椎板下分離硬膜囊，切除整塊骨板。發現椎板與硬膜囊粘連時，應採用銳性剝離和去薄漂浮等方法，但當粘連範圍較大或存在硬膜囊骨化時，於粘連側以遠的硬膜囊部位，切開硬膜囊及蛛網膜約1cm大小，放出部分腦脊液，蛛網膜隨即萎陷，切除粘連或骨化的硬膜，並注意保護蛛網膜不破，後連續鎖邊縫合尾側硬膜囊切口。需要矯正後凸時：跨節段植入多節段胸椎弓根螺釘，行半關節突椎板整塊切除後，仍需切除部分關節突，操作類似於Smith-Peterson截骨[5]，以利於後方附件閉合，前方椎間隙的撐開，從而部分矯正後凸，以糾正脊髓的張力和解除前方壓迫。
四、評估及統計方法：
術前、術後胸脊髓壓迫的症狀用JOA評分及Nurick行走功能障礙分級評估。JOA以11分為正常，術後神經功能恢復的程度用JOA評分計算的術後恢復率來評估[6]：恢復率=（術後JOA評分-術前JOA評分） /（11-術前JOA評分）×100％，得分75％ ~100％為優，50％ ~74％為良，25％ ~49％為可，0~24％為差。Nurick行走功能障礙用分級法[7]：1級，行走和工作無障礙；2級，步態異常但不影響工作；3級，步態異常無法工作；4級，僅在輔助工具幫助下行走；5級，依靠輪椅或者癱瘓臥床。
應用Stata 8.0統計軟件進行數據分析，術前、術後JOA評分比較採用配對t檢驗，檢查水準α為0.05。
結果
手術均順利完成，術後平均隨訪時間18個月（6月-6年），29例減壓節段累及胸腰段（T10-L2），手術節段數1~8個，平均4.2個；腦脊液漏5例，均經保守治療治癒；切口脂肪液化導致延遲癒合1例；1例神經症狀加重，可能與手術刺激有關，經神經保護藥物治療，於術後3月恢復，其餘病例行走困難及下肢麻木無力均有不同程度的改善；術後復發2例，1例為減壓後臨近節段狹窄，二次手術延長減壓範圍，1例為胸椎後凸畸形引起，後期行椎弓根固定後凸畸形矯正術（圖2）。術前JOA評分平均為4.3分，術後為8.3分（5-11分），兩者差異存在統計學意義（p<0.05）。術後神經功能恢復率：優18例，良20例，可10例，差5例，優良率71.7％，平均恢復率65.8％（11-80％）；術前平均Nurick分級3.7級（2-5級），術後改善為2.3級；21例MRI T2像有高信號的患者，平均恢復率為55.6％，低於本組患者平均恢復率；13例行胸椎後凸矯正的患者，胸椎後凸平均減小約160（10-250），平均神經功能恢復率63.7％。
討論
胸椎OLF所致的胸椎管狹窄症臨床較為少見，其發病機制並不明確，臨床表現複雜而且不典型，因常合併頸椎OPLL、脊髓型頸椎病、胸椎OPLL、胸椎後凸畸形、硬膜外粘連等原因而導致診斷延誤、治療困難及諸多併發症，從而影響其手術治療的效果。
一、胸椎OLF的診斷的要點
胸椎OLF的診斷並不困難，但應注意明確骨化的節段及部位，判斷脊髓壓迫的來源（黃韌帶、椎間盤、關節突等），觀察脊髓壓迫的程度（脊髓內信號的變化），明確是否合併脊髓型頸椎病、頸椎OPLL、胸椎OPLL、瀰漫性特發性骨肥大症（DISH）等，以更好的確定手術治療的方案。由於胸椎OLF常多節段發病，並非所有的節段都需要手術處理，所以如何確定手術節段，就成了保證手術效果，減少手術創傷，減低手術併發症的關鍵。
責任節段的確立主要依靠臨床症狀和體徵，同時與患者的X線、CT及MRI等影像學檢查結果相比對。我們認為，判斷責任節段最重要的客觀依據是感覺平面及運動平面，也就是說哪個節段有症狀和體徵，哪個才是責任節段。劉寧等[8]研究表明，胸椎OLF椎管侵佔程度與神經損害程度相關，我們也輔助應用了椎管面積的殘餘率來判斷責任節段。本研究中發現MRI T2像出現脊髓內高信號的一組患者，其術前JOA評分較高，恢復率較低，高信號的改變可能反映了脊髓壓迫的程度，故將其作為判斷責任節段的一種影像學依據。
對於胸椎多節段OLF，上胸段及下胸段均有壓迫，而臨床表現為下胸段症狀時，應行下胸段的手術治療；但當上胸段壓迫有臨床表現，而下胸段又存在症狀體徵加重或影像學顯示脊髓壓迫嚴重，可先行近端減壓，觀察殘留症狀及恢復情況，行二期手術治療。
二、胸椎OLF的手術治療
胸椎OLF的減壓應選擇半關節突椎板整塊切除術，這是由胸椎OLF的病理解剖特點所決定。胸椎OLF病理改變包括胸椎的椎板增厚，關節突增生肥大及內聚，特別是上關節突向椎管內增生前傾，壓迫脊髓側後方。骨化後的黃韌帶與椎板常融合成一整塊骨板，使椎板增厚，骨質多硬化，硬膜外間隙消失，硬脊膜增厚甚至骨化形成約束脊髓的束帶。
本組病例減壓均選擇了半關節突椎板整塊切除，與傳統的全椎板切除減壓術相比，這種減壓方式避免了椎管侵入性的減壓，於兩側開槽處，到達脊髓的側方，減少了正後方減壓對脊髓的刺激，減少了對脊髓血運的破壞，有效減少了術中醫源性損傷。內側半關節突的切除，在能達到徹底減壓的同時，保留了脊柱的穩定性，本組病例中除胸腰段OLF及合併OPLL、後凸畸形、胸椎間盤突出症等前方壓迫需行胸椎後凸矯正及側前方減壓的患者外，均未使用內固定。
1、伴有合併症的處理策略
胸椎OLF合併胸椎後凸畸形及連續長節段OPLL等前方致壓因素時，行前路手術創傷大，風險高，且個別連續的OPLL患者無法行前路手術減壓，針對這些患者我們選擇後路手術治療，在行半關節突椎板整塊切除的同時，行多節段的椎弓根螺釘固定，切除部分關節突，藉助後方結構的閉合和前方椎間隙的張開，糾正一部分胸椎後凸，從而減少來自前方的壓迫及脊髓的張力，間接的解除患者脊髓腹側的壓迫。本組共13例進行了胸椎後凸的矯正，胸椎後凸平均減小約160（10-250），平均神經功能恢復率63.7％，無神經功能障礙加重。
我們認為，胸椎後凸造成了矢狀位或軸位上脊髓前方腦脊液信號消失是胸椎後凸矯正的指徵，對合並多節段的OPLL造成脊髓前方壓迫，單純行半關節突椎板整塊切除無法達到前方的減壓，且容易造成胸椎後凸畸形，造成前方壓迫加重，所以也是椎弓根內固定後凸矯正的指徵之一。
當合並單節段OPLL及胸椎間盤突出症時，行後路減壓後，於由壓迫較重側脊髓側方進入，切除前方的OPLL及突出的椎間盤，因需要行單側的關節突切除，而行椎弓根內固定。
2、硬膜外粘連的處理策略
胸椎OLF患者硬膜外粘連非常多見，本組病例共34例（64.2％），其術前診斷比較困難，往往在術中發現，處理不當容易造成脊髓醫源性損傷及腦脊液漏[9]，甚至蛛網膜下腔感染。
術中應對硬膜外粘連有足夠的認識，尤其是在掀起整個骨板時應小心仔細，注意觀察硬膜囊的變化，若硬膜囊出現牽拉或神經剝離子存在彈性阻力時，應考慮到硬膜外粘連的可能，切忌不要強行剝離。發現硬膜外粘連時，應仔細的探查硬膜外粘連的範圍，首先嚐試行鈍性剝離，若困難應放棄，可行銳性剝離，因部分硬膜外常粘連嚴重甚至部分硬膜與黃韌帶一起骨化，銳性剝離容易出現硬膜撕裂或腦脊液漏。本組病例中，針對銳性剝離困難，骨塊較大與硬膜粘連緊密的12例患者，漂浮方法困難時，可於尾端的硬膜囊開一小口，放出部分腦脊液，造成蛛網膜的萎陷，利於蛛網膜和硬膜的分離，然後行切除部分硬膜，切除過程中儘可能保留蛛網膜的完整，然後行尾側開口的連續鎖邊縫合，並覆蓋明膠海綿或生物蛋白膠，減少了對神經結構的刺激，降低了腦脊液漏的發生率。本組53例患者中僅5例出現腦脊液漏，均經保守治療癒合。
綜上所述，胸椎OLF的治療，應對患者的症狀、體徵及影像學檢查等進行個體化的評估，綜合的分析並確定責任節段，根據合併的病理改變，選擇最合適的治療方法，減少手術創傷，減低手術併發症，並促進神經功能的恢復。
