甚麼是膝關節損傷？

　　膝關節損傷常見於體育運動中的接觸性或非接觸性損傷（包括膝關節半月板損傷、膝關節韌帶損傷，兩者常合併發生）、髕骨脫位、肌腱撕裂等一系列損傷性疾病。
　　一、膝關節半月板損傷?
　　1.1 膝關節半月板損傷的臨床表現
　　只有部分急性損傷病例有外傷病史，慢性損傷病例無明確外傷病史。
　　多見於運動員與體力勞動者，男性多於女性。
　　受傷後膝關節劇痛、伸直受限並迅速出現腫脹，且多伴有關節內積血。急性期過後轉入優秀慢性階段，此時腫脹已不就是很明顯，關節功能亦已恢復，但總感到關節疼痛、活動時有彈響，有時在活動時突然聽到“咔嗒”一聲。關節便不能正常伸直，忍痛揮動幾下小腿再聽到“咔嗒”聲關節又可伸直。此種現象臨床稱為“關節交鎖”，可以偶爾發生，也可以頻繁發生。頻繁地發作交鎖會顯著想影響日常生活與運動。
　　慢性階段的體徵有關節間隙壓痛，彈跳、膝關節屈曲攣縮與股內側肌的肌力減弱。沿著關節間隙捫摸，可以檢查出壓痛點。根據壓痛點部位，可以大致判斷出是前角、體部或后角撕裂。前角的水平轉移狀劈裂在屈伸膝關節時可以看到膝眼處在彈跳，膝關節屈曲攣縮側提示撕裂的半月板嵌於股骨髁下長期難以解鎖。股內側肌的萎縮為廢用性，該體徵提示膝關節內部結構和結構紊亂。
　　試驗檢查：
　　（1）過伸試驗：膝關節完全伸直並輕度過伸時，半月板破裂處受牽拉或擠壓而產生劇痛。
　　（2）過屈試驗：將膝關節極度屈曲，破裂的后角被卡住而產生劇痛。
　　（3）半月板旋轉試驗（又叫Mcmurry試驗）：病人仰臥，患側髖膝完全屈曲。檢查者一手放在關節外間隙處作觸診，另一手握住足跟後作小腿大幅度環轉運動。內旋環轉試驗外側半月板，外旋環試驗內側半月板。在維持旋轉位置下將膝關節逐漸伸到90度，注意發生響聲時的關節角度。若在關節完全屈曲位下觸得響聲，表示半月板后角損傷；關節伸到90度左右時才發生響聲，表示為體部損傷。再在維持旋轉位置下逐漸伸直至微屈位，此時觸得響聲表示可能有半月板前角損傷。
　　（4）研磨試驗（Apley試驗）：病人俯臥，膝關節屈成90度，檢查者將小腿用力下壓，並且作內旋和外旋運動，使股骨與脛骨關節面之間發生摩擦。若外旋產生疼痛，提示為外側半月板損傷。此後將小腿上提，並作內旋和外旋運動，如外旋時引起疼痛，提示為內側副韌帶損傷。本試驗在檢查髖關節強直病人的半月板時有一定實用意義。
　　（5）蹲走試驗：主要是用來檢查半月板后角有無損傷。方法如下：囑病人蹲下走一段鴨步，並不時變換方向，或左或右。如果病人能很好地完成這些各種動作，可以除外半月板后角損傷。如果因為疼痛不能充分屈曲膝關節，蹲走時出現響聲及膝部疼痛不適，是為陽性結果。半月板后角破裂病例在蹲走時彈響聲是很明顯的。本試驗僅適用於檢查青少年患者，特別適用於大規模體檢時候檢查半月板有無損傷。
　　必須注意：沒有一個試驗是診斷膝關節半月板損傷的唯一標準。應綜合臨床各種症狀、壓痛點以及各種陽性結果，才能作出最後診斷結果。
　　1.2 膝關節半月板損傷的檢查：
　　X線平片檢查不能顯示半月板形態，主要是用來除外膝關節其他病變與損傷。目前常用MRI檢查來明確膝關節情況（MRI能良好地顯示韌帶及半月板情況）。超聲檢查可用於探測膝關節內有無積液。分辨率高的MRI片可以清晰地顯示出半月板有無變形、破裂，還可查出有無關節積液與韌帶的損傷，但其準確性尚不及關節鏡檢查。關節鏡檢查是一項新技術。近年來，內鏡技術的廣泛使用，對膝關節內紊亂有進一步深入。它不僅可以發現影像學檢查難以察覺的半月板損傷，還可以同時發現有無交叉韌帶、關節軟骨和滑膜的病變。不僅可用於診斷，也可通過內鏡進行手術操作，如活組織檢查和半月板修復及部分切除術。
　　1.3 膝關節半月板損傷治療：
　　急性半月板損傷時可用長腿石膏託固定4周。有積血者可於局麻下抽盡後加壓包紮。急性期過去後疼痛減輕，可以開始作股四頭肌操練，以免發生肌萎縮。
　　膝關節半月板損傷可分為完全斷裂與部分撕裂。對於確診部分撕裂患者，可以採用保守治療方法，比如針灸、中藥外洗或者膏藥外敷包紮等。而膝關節半月板完全斷裂診斷明確者，以往都作半月板切除術，但切除了半月板的膝關節很容易繼發產生骨關節炎，因此目前不主張將半月板完全切除，而是行膝關節鏡治療。即在關節鏡下進行手術，分離的半月板可以縫合，容易交鎖的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有條件縫合的亦可以予以修復，破碎不堪的半月板亦可以在鏡子下全部摘除。內鏡下手術創口很小，對關節干擾小，術後恢復快，可以早期起床活動。已成為目前常見處理方法。
　　二、膝關節韌帶損傷
　　2.1 膝關節韌帶損傷的臨床表現：
　　都有外傷病史，以青少年多見，男性多於女性。
　　以運動員最為多見。
　　受傷時有時可聽到韌帶斷裂的響聲，很快便因劇烈疼痛而不能再繼續運動或工作。膝關節處出現腫脹、壓痛與積液（血）、膝部肌痙攣。患者不敢活動膝部，膝關節處於強迫體位，或伸直，或屈曲，膝關節側副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點，有時還會摸到蜷縮的韌帶斷端。
　　（1）側方應力試驗。在急性期作側方應力試驗是很疼痛的，可以等待數天或於痛點局部麻醉後方進行操作。在膝關節完全伸直位與屈曲20度―30度位置下作被動膝內翻與膝外翻動作，並與對側作比較。如有疼痛或發現內翻外翻角度超出正常範圍並有彈跳感時，提示有側副韌帶扭傷或斷裂。
　　（2）抽屜試驗。膝關節屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推後動作，並注意脛骨結節前後移動的幅度。前移增加表示前交叉韌帶斷裂，後移增加表示後交叉韌帶斷裂。由於正常膝關節膝關節屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前後被動運動，故需將健側與患側作對比。單獨前交叉韌帶斷裂時脛骨前移幅度僅略大於正常，若前移明顯增加。說明可能還合併有內側副韌帶損傷，在急性期作抽屜試驗是很痛的，應該麻醉後施行。
　　2.2 膝關節韌帶損傷的檢查：
　　影像學檢查與關節鏡檢查。普通X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊。為顯示有無內、外側副韌帶損傷，可攝應力位平片。即在膝內翻和膝反翻位置下攝片，這個位置是很痛的，需於局部麻醉後進行。在X線片上比較內、外側間隙張開情況，一般認為兩側間隙相差4mm以內為輕度扭傷，4―12mm為部分斷裂，12mm以上為完全性斷裂，可能還合併有前交叉韌帶損傷。
　　MRI檢查可以清晰顯示出前、後交叉韌帶的情況，還可以發現隱匿的骨折線。關節鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。
　　2.3 膝關節韌帶損傷的治療：
　　內側副韌帶損傷。內側副韌帶扭傷或部分性斷裂可以保守治療，用長腿管型石膏固定4―6周，完全斷裂者應及早修補。如有半月板損傷與前交叉韌帶損傷者，也應在手術時同時進行處理。
　　外側副韌帶損傷。外側副韌帶斷裂者應立即手術修補。
　　前交叉韌帶損傷。凡不滿2周的前交叉韌帶斷裂，應爭取手術縫合。
　　後交叉韌帶損傷。對斷裂的後交叉韌帶是否要縫合以往有爭論，但目前的意見偏向於在關節鏡下早期修復。
　　三、膝關節的其他損傷
　　（一）膝部骨折 如股骨髁間骨折、脛骨髁骨折等。應注意膝關節韌帶、半月板以及神經血管損傷的可能。膝關節脫位也應關注。須仔細檢查避免漏診。
　　（二）膝關節無特殊異常的外傷性髕骨脫位 可造成膝周嚴重的軟組織損傷，尤其應及時修補縫合撕裂的關節囊，防止日後形成習慣性脫位。
　　（三）髕腱或股四頭肌腱斷裂 運動中間接暴力所致。突感膝上（股四頭肌腱斷裂）或膝下（髕腱斷裂）疼痛，可聞及肌腱斷裂的響聲。體檢時膝部腫脹，不能主動伸膝，伸膝抗阻試驗陽性。髕骨上方（股四頭肌腱斷裂）或下方（髕腱斷裂）有明顯壓痛，局部空虛，可觸及肌腱斷端，與健側對比髕骨下移（股四頭肌腱斷裂）或上移（髕腱斷裂），應及時手術修復。
　　（四）脛骨結節骨骺炎 好發於青少年，有創傷或勞損史。侷限性脛骨結節疼痛，軟組織腫脹，功能障礙不明顯，跪時疼痛明顯。檢查時脛骨結節處隆起（比對側高）、不發紅、摸之較硬、觸有壓疼，作伸膝抗阻試驗、屈膝半蹲起立試驗、單腿支撐試驗等，都可以出現脛骨結節處的疼痛。治療包括嚴格停訓休息，局部封閉或者中醫針灸及中藥等保守治療。如保守治療六月無效，亦可採用脛骨結節鑽空術。
　　（五）慢性跑步 長期跑、跳等運動造成髂脛束與股骨外髁反覆磨擦，形成局部無菌性炎症。有局部疼痛、腫脹、壓痛，活動加重，膝內翻畸形最易發生此病。治療包括把鞋底外側墊高，局部封閉，適當服用消炎鎮痛藥物及中醫中藥保守治療。