甚麼是小兒腹腔鏡巨型輸尿管成形術？

　　目的：探討小兒腹腔鏡輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術的可行性和臨床效果。
　　方法：採用經膀胱外途徑施行腹腔鏡輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術治療先天性梗阻性巨輸尿管症患兒11例，左側4例，右側7例。1例為輸尿管出口閉鎖，9例為單純性輸尿管出口狹窄，1例為開放輸尿管膀胱再植術後（cohen手術）再發輸尿管出口狹窄。B超和IVU檢查示重度腎積水7例，中度腎積水4例。
　　結果：11例手術均獲成功。手術時間70～190 min，平均95min。術中出血10~40ml，平均18ml，術後住院時間7~10天，平均8天。沒有尿漏發生。術後6周拔除雙J管，膀胱鏡或輸尿管鏡下見膀胱輸尿管吻合口已粘膜化，且乳頭收縮抗返流效果佳；平均隨訪時間6月(3~24月)， B超複查手術側腎積水減輕， IVU示成形輸尿管排尿好，無梗阻，症狀基本消失；膀胱造影未見膀胱輸尿管返流。
　　結論：在熟練掌握腹腔鏡操作技術後，應用經膀胱外途徑施行腹腔鏡輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術治療小兒梗阻性巨輸尿管症手術效果好，抗返流效果佳，創傷小，是治療小兒梗阻性巨輸尿管症的微創新途徑。
　　2003年1月至2007年1月,，們經膀胱外途徑施行腹腔鏡輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術治療小兒梗阻性巨輸尿管症11例，手術效果良好，現報告如下。
　　對象與方法
　　一、一般資料
　　本組11例(同濟醫院8例、武漢市兒童醫院3例)，男8例，女3例，年齡11月~13歲，平均5歲，左側4例，右側7例。除1例11月患兒因不明原因的發熱，3例患兒腹痛外，其餘患兒均因不同程度的泌尿系感染而就診。所有患兒B超示患側腎積水，大劑量IVU和磁共振檢查顯示患側腎和輸尿管擴張，重度腎積水7例，中度腎積水4例。排尿性膀胱尿道造影未見膀胱輸尿管返流及下尿路梗阻，均診斷為梗阻性巨輸尿管症；1例11月患兒入院時發熱，患腎重度積水，腹部觸及包塊，行B超引導下腎穿刺造瘻引流出膿尿，引流２周後膿尿消失，三月後手術。
　　二、手術方法
　　術前置胃腸減壓管，導尿管。全麻，仰臥位，將患側臀部墊高30°，建立CO2 人工氣腹，氣壓為10-15 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) , 腹壁戳孔3個，A孔位於臍輪上方，置5mm套管；B孔位於臍與患側髂前上棘連線中點，置10mm或5mm套管（左側病變置5mm，右側病變置10 mm），C孔位於臍與恥骨聯合中點（如患兒小於2歲時可靠健側2橫指處），置10mm或5mm套管(根據術者左右手習慣)，監視器置於患側；先觀察膀胱和患側可能蠕動之輸尿管，打開盆部腹膜和膀胱腹膜反折並探查下段輸尿管，暴露輸尿管下段至膀胱壁段，於膀胱壁段處離斷，殘端用Hem-o-Lock夾閉。鏡下觀察輸尿管末端並剪取部分作活檢，同時裁剪擴張輸尿管使近端輸尿管直徑2cm，遠端直徑1. 5 cm 。於輸尿管末端外側切開2.5cm（如行裁減後可保留2.5cm不縫合），翻轉輸尿管口，用5-0 Dexon線固定；經尿管注水100ml充盈膀胱，腹腔鏡下在膀胱底部做一戳口，於戳口處夾住膀胱黏膜，用5-0 可吸收線間斷縫合膀胱全層與乳頭近端的漿肌層，先吻合上3/4部分，鏡下置入雙J管後再縫合下1/4部分。腹腔鏡下見輸尿管無張力及扭轉後將輸尿管放置在腹膜後間隙,置腹腔引流管1根。
　　三、術後處理
　　腹腔引流管留置3~5d,無明顯引流液體2d後拔出,導尿管保留6~7d，雙J輸尿管導管留置6周後經膀胱鏡或輸尿管鏡取出。
　　四、評估指標與數據處理
　　觀察指標包括手術時間、術中估計出血量、術後恢復飲食和下床活動時間、併發症等。手術時間定義為從皮膚切開到切口關閉的時間。患兒隨訪採用信件或電話及門診複查的方式。數據收集與處理採用Microsoft Excel 2000 軟件。
　　結果
　　本組11 例手術均獲成功。手術時間70～190 min，平均95min；術中出血10～40 ml ，平均18 ml ；無術中併發症；患兒均於術後1～3d恢復飲食和下床活動；術後1～3 d 拔除腹腔引流管； 術後1 周拔除導尿管，無1例尿漏；術後住院時間7~10天，平均8天；術後6周拔除雙J管，膀胱鏡或輸尿管鏡下見膀胱輸尿管吻合口已粘膜化，且乳頭收縮抗返流效果佳；平均隨訪時間6月(3~24月)， B 超和IVU示中度腎積水2例、輕度腎積水5 例、無明顯腎積水4 例，成形輸尿管排尿好，無梗阻，症狀基本消失；膀胱造影未見膀胱輸尿管返流。
　　討論
　　巨輸尿管的範疇在泌尿外科一直是個爭論的話題，爭論的起源在於鑑別梗阻性及非梗阻性的原因以及外科治療的適應症。巨輸尿管目前泛指任何擴張巨大的輸尿管，認為它是一般的概念而不特指任何一種特殊的疾病，這與過去的看法有所不同。但作為一種指導治療的手段，巨輸尿管的原因分為4種：①返流性；②梗阻性；③既有返流又有梗阻；④既無返流又無梗阻。目前分歧在於非返流非梗阻的因素引起的巨輸尿管的治療方案，近十年來保守處理有增加趨勢。對於梗阻性巨輸尿管的治療意見基本上是統一的，特別是在小兒患者往往病情發展較快，腎損害較重，應儘早手術為宜。
　　現在，微創外科技術已經用於治療輸尿管和腎盂的疾病。 Bapat等報道一組輸尿管內切開治療先天性原發性梗阻性巨輸尿管症，共治療5例成人，6側輸尿管。主要操作步驟是：先用膀胱鏡觀察膀胱和輸尿管開口，將導絲插入巨輸尿管內，用切割電流在梗阻段輸尿管6點位置縱向切開肌層至輸尿管外脂肪組織，必要時還可在12點位置切開肌層，注意避免損傷膀胱粘膜。術畢放置雙J管，3周後拔除。隨訪1～4年，輸尿管能順利排尿至膀胱，近段輸尿管積水減輕，無感染及疼痛。Janetschek等報道用腹腔鏡行腎及輸尿管部分切除術治療梗阻性巨輸尿管。14例患兒中，12例行腎上極切除，其中2例同時行開放手術將輸尿管與膀胱吻合；2例行腎下極切除。手術時間3.0～5.5 h，未出現手術併發症。 自Winfield等1991年首次報道腹腔鏡下完成輸尿管膀朧吻合術後，該術式在國外得到了迅速開展。腹腔鏡手術和輸尿管內切開手術治療梗阻性巨輸尿管的療效，因目前例數較少難作比較。從技術上講，內切開比腹腔鏡操作簡單；但與腔內鏡治療UPJ狹窄的療效比較，腹腔鏡比輸尿管內切開好，與開放手術效果相當，特別是腎積水程度較重，腎盂擴張較大時。
　　腹腔鏡輸尿管膀胱再植術是治療梗阻性巨輸尿管有效的方法，其手術的主要途徑有經膀胱外輸尿管移植術（Lich-Gregoir法）[9]和經膀胱內輸尿管移置術（Cohen）。Laksh-manan等報道71根輸尿管腹腔鏡膀胱外移植,其中21例為單側,24例為雙側輸尿管移植,總手術成功率與開放手術相同,術後無返流和梗阻。Gill等從膀胱鏡注生理鹽水充盈膀胱,腹腔鏡結合膀胱鏡進行輸尿管移植術,報道3例手術均獲得成功,其中1例術後有輕度輸尿管返流，經尿道手術操作困難,僅適合單側膀胱輸尿管返流患兒,Gill認為這一方法學習曲線(learningcurve)歷時長。Yeung等2002年報道氣膀胱輸尿管Cohen移植術,應用CO2氣體擴張膀胱,提高了視野的清晰度,同時避免了充盈膀胱的液體溢入腹腔，但這一手術有三個鞘管進入膀胱,對膀胱損傷較大，且需要的輸尿管較長，使將來輸尿管插管困難，再次發生狹窄的幾率較高。
　　從膀胱外移植輸尿管有術後膀胱痙攣輕、住院時間短、術後易於插管，減少併發症等優點，且特別適用於較大的輸尿管，可以避免輸尿管的扭曲而造成梗阻。近4年來，我們在熟練掌握腹腔鏡手術操作技巧的基礎上，開展了腹腔鏡下經膀胱外行輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術治療小兒梗阻性巨輸尿管患兒11例,取得了較好的臨床效果，術後隨訪吻合口通暢，抗返流效果佳。通過本組11例小兒盆腔的腔鏡下解剖研究，我們發現：1、腹腔鏡下多能清楚地發現輸尿管的蠕動或擴張的輸尿管,對輸尿管末端的暴露優於開放手術；2、如果輸尿管暴露困難,可在入盆口髂血管附近找到輸尿管並向下遊離至膀胱,同時能更好地遊離輸尿管；3、男性患兒輸尿管下段有輸精管從其前上方越過，女性患兒輸尿管末端有子宮動脈從其前上方跨過，這些結構都很細小，遊離輸尿管時應注意避免損傷；膀胱側韌帶上的血管容易出血,注意不損傷此血管,一旦出血採用3-0 或4-0 可吸收線縫合止血較為可靠，且附件容易影響術野的暴露,可在附件外側打開腹膜,向內遊離附件後容易手術；4、膀胱打開後CO2 氣體直接進入,使膀胱處於半充盈狀態,可清晰暴露膀胱粘膜切口,利於縫合；5、對於有開放手術史的病例,如果輸尿管較短,即會向腹腔內突入,在隆起的長條索處打開腹膜即可發現輸尿管。本組有一例為開放cohen手術後再發輸尿管出口狹窄的患兒，我們在隆起的長條索處打開腹膜後就快速找到了輸尿管。
　　對於輸尿管的遊離和成形手術等操作，我們有如下體會：1、輸尿管儘可能分離至最低, 輸尿管末端肌層發育不良的管壁應充分切除；2、充分遊離輸尿管,使之能在無張力下吻合；3、遊離輸尿管時應注意保護輸尿管血供,遊離至輸尿管上段時保留腎下極側脂肪組織和筋膜的血供；4、輸尿管進膀胱入口的位置,儘可能偏後進入膀胱,越接近三角區越好，這樣可避免膀胱充盈時輸尿管成角畸形導致梗阻；5、吻合時注意輸尿管不要扭轉或成角，吻合口應足夠大,以免狹窄,如輸尿管內徑較大,可作輸尿管修剪，裁剪輸尿管的程度視個體差異而定, 一般情況下使近端輸尿管直徑2cm,遠端直徑1. 5 cm，如輸尿管炎症明顯,與周圍組織粘連緊密時,裁剪的輸尿管直徑≥2 cm；6、輸尿管膀胱吻合後若張力大,需適當遊離輸尿管上段,減少張力,必要時遊離膀胱側後壁做膀胱腰大肌固定；7、我們在輸尿管末端2.5cm處外側切開輸尿管，翻轉輸尿管口成形為鏟狀乳頭，旨在抗返流吻合後減少吻合口狹窄機會，吻合時充分利用腹腔空間和內窺鏡的放大作用,顯露好輸尿管遠端管壁及膀胱切口粘膜；8、對腹腔內脂肪較多的肥胖患兒,頭低足高位300更有利盆腔操作；9、雙J管應在吻合口完成3/4後在導絲引導下置入，不要在吻合前就置入雙J管，以免遮蓋視野，影響縫合；10、重度腎積水患者腎皮質擴張變薄,腎下極囊袋樣改變,ECT示患腎仍有功能,可在腹腔鏡下用2-0可吸收線行腎下極摺疊術；11、吻合口旁妥善放置引流管，避免術後尿漏或滲出液對腹腔的影響，可及時將液體引出；此外,術前應重視對膀胱排尿功能的檢查,膀胱肌層有病變者不宜採用本術式；術前幾天行尿液培養,保證尿路無菌,如發現有膀胱炎症,給予有效的抗菌藥物治療後再手術。
　　總之，通過本組11例的臨床結果顯示，經膀胱外途徑施行腹腔鏡輸尿管鏟狀乳頭膀胱再植術治療小兒梗阻性巨輸尿管症效果滿意,抗返流效果佳，併發症低，操作簡單，耗時不多,掌握腹腔鏡縫合技術即可順利完成，而且具有創傷小、恢復快的優點，值得臨床推廣應用。