血瘀證及活血化瘀法與糖尿病腎病的研究進展

　　目的：探討活血化瘀法治療糖尿病腎病的相關性研究。
　　方法：歸納、統計、分析近年來活血化瘀法治療糖尿病腎病的研究進展。
　　結果：活血化瘀法治療糖尿病腎病可以取得良好的臨床療效。結論 DN早期就有血流動力學的改變。在治療上活血化瘀法應貫穿始終。
　　關鍵詞：糖尿病腎病；活血化瘀；血瘀證
　　前言
　　糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是由於糖尿病所導致的特異性腎臟損害，是糖尿病(DM)常見和嚴重的併發症之一。隨著人們生活習慣改變等因素，我國DM、DN發病率迅速上升。不積極防治的DN最終進展為終末期腎病(ESRD)。迄今為止，DN發病機制尚不完全清楚。西醫在治療上尚缺乏特效的藥物，治療仍以降糖、調脂、合理飲食和運用ACEI， ARB等對症治療為主，但收效並不顯著，而中醫藥治療本病源遠流長，積累了豐富的經驗，在中醫基礎理論的指導下辨證施治療，對預防DN的發生，阻斷病情的發展，延緩腎功能衰竭的進程有著獨特的療效，尤其在活血化瘀療法取得。現將近年來有關活血化瘀法治療DN的研究進展綜述如下。
　　一、DN血瘀理論研究
　　1、傳統中醫血瘀理論
　　1.1 DN屬於中醫的“消渴”、“水腫”、“關格”、“腰痛”、“虛勞”等範疇。DN的形成，祖國醫學認為多由稟賦不足，酒食厚味，情志房勞所傷，精氣俱虧，而致陰虛內熱，腎虛水泛。故本病的病理性質以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽兩虛為本虛，以燥熱內生，水溼稽留，溼濁內蘊為標實，總屬本虛標實證。早期主要以氣津虧虛，脾腎兩虛為主，隨著病情的發展，陰虛燥熱傷血，氣虛血滯成瘀，則出現瘀血、水溼、痰濁等病理產物，日久使得瘀血阻絡、水溼不化、痰濁內蘊，虛實夾雜，病情纏綿。隨著病程的延長，逐漸發展至晚期，以氣陰兩虛、陰陽兩虛、腎虛血瘀、水泛為多見。中醫學認為DN病程長，久病傷陰耗氣，氣虛陽微，不能溫潤血脈，血行不利，可致脈絡瘀阻，瘀血內停。傳統病變規律理論認為：“久病必虛，久病及腎，久病入絡”理論在DN中得到充分的體現。很多醫家都認識到DN在腎虛的基礎，遷延日久累及其他臟器耗傷氣血，脈絡受損，血瘀內阻。DN是在腎元不足的基礎上，同時伴隨血瘀的病理過程，呈現多虛多瘀血的症候。
　　1.2 前期眾多醫家學者對DN病機進行大量觀察和研究：黃延芹、郭登洲等認為血瘀是DN早期的重要病機。在DN的早期和中期大多以瘀血阻絡、Y瘕積聚為其基本病機。吳凡、曹暉等認為DN的病變早期機理在於陰虛血瘀為本，表現多為肝腎氣陰兩虛，伴有血瘀內阻、脈絡閉塞，治療必須著重活血化瘀。呂仁和、戴京璋等認為DN病位在腎之“絡”；病理為“絡脈Y瘕”。痰熱鬱瘀互結，阻於絡脈，形成微型Y瘕，由Y瘕漸形成Y結的過程。吳以嶺從絡病學說探討DN的病機，認為“絡脈瘀阻，津凝痰聚”是其主要的病理環節，“腎絡成積”是其主要病理改變，同時也是其發展及加重的關鍵因素。趙進喜、李雷等將其病程分為早、中、晚3個階段，每個階段兼有絡脈瘀阻，治療原則將化瘀通絡法貫穿始終。此外眾多醫家根據理論和臨床研究經驗認為血瘀存在於DN的全過程，絡脈瘀阻是糖尿病腎病的主要病理環節，提倡活血化瘀法作為治療DN的重要法則。
　　1.3  綜觀DN的病機，中醫以瘀血凝阻於腎絡的主要病理特點。雖然DN的中醫辨證分型還缺乏統一性，但很多專家根據DN的臨床症狀，也認識到DN氣虛血瘀證更為常見，因此醫家多強調氣血、絡脈、瘀等因素。血瘀形成機理在於，消渴早期，燥熱傷津，津虧血少而成瘀；二是氣虛推動無力，血行緩慢，滯而成瘀；三是陽虛寒凝，血行不暢，致寒凝血淤;四是病情纏綿難愈，久病入絡，即“病久入深，營衛行澀”。其病理過程中“瘀”既是致病因素，又是病理產物，因瘀而致脈絡瘀阻、血行不暢的結果又使瘀症更加顯著，反過來又加重腎損害，如此形成惡性循環，導致臨床症狀反覆發作，最終而為頑疾難治。
　　2、現代醫學血瘀理論
　　現代醫學認為DN患者多存在高脂血症與高粘血癥，腎小球局部有明顯的微循環及凝血機制的障礙，腎血流減慢，紅細胞聚集性增加，大量具有高活性的血小板進入血循環，致血小板粘附與聚集升高，大量的血細胞聚集，易致腎小球、腎小管中微血栓形成，使腎小球濾過膜通透性增高、基質增多，產生或加重蛋白尿，促進腎小球硬化，加速DN的發生發展。同時，長期高血糖對血管內皮系統的損傷，炎症因子和細胞因子的釋放引發血管病變，加重腎臟血瘀，隨病情進展及病程的遷延而惡化。焦氏認為現代醫學的血粘度增高，微循環障礙病理機制與中醫基本病機“氣陰兩虛，脈絡痰阻”相似。目前對於血瘀證機制尚未詮釋，但隨著現代醫學不斷深入研究，中醫血瘀證侯將不再神秘，同時將為臨床提供更可靠的診治靶點。
　　二、活血化瘀法在DN臨床研究
　　1、活血化瘀法機制
　　活血化瘀法指通利血脈、促進血行、消散瘀血的治療方法。活血化瘀法通過修復血管內皮細胞損傷，抑制其增殖，可有效改善組織缺血缺氧的“血瘀”狀態從而干預血管新生而防止疾病的發生發展。此外，活血化瘀法還能促進血管生成，主要是促進側枝循環建立，改善病變部位血供和器官功能。王若光等對血瘀證與微循環的關係進行深入研究，認為經脈(血管)與血液之間動態平衡失調是導致血瘀的根本原因，血瘀證不僅表現為微循環功能抑制，還表現為功能亢進；他們研究表明許多活血化瘀藥因劑量不同，其效應具有雙向性即止血和行血的不同作用，為活血化瘀法兼有抑制(止血)和保護(行血)血管生成雙向作用。活血化瘀通絡法可減輕腎小球毛細血管基底膜增厚及腎小球系膜細胞增生、系膜基質增多、系膜區增寬，具有多途徑、多環節相互作用的複雜病理生理機制，干預DN病情進展。活血化瘀療法及活血化瘀藥對抗DN的機制可能有：降低血糖、糾正脂質代謝紊亂、改善微循環、控制血壓、降低腎小球高濾過、降低炎症因子、調節細胞因子、調節免疫等。此外活血化瘀療法及活血化瘀藥還存在直接或間接延緩DN病情發展及保護腎功能的尚未闡明的機制。
　　2、活血化瘀法臨床研究
　　2.1 周暉等改善腎小球的高濾過狀態。其機理可能與改善脂代謝、改善血液流變性能改善腎小球基底膜的濾過、重吸收功能有關。
　　2.2 黃延芹等以活血通絡法辨治，加澤蘭、鬼箭羽、丹參、水蛙活血化瘀之品，以消瘀毒之標實;牡丹皮清熱涼血，熟大黃逐瘀清熱，上藥共解痰溼瘀熱等互結之毒，為佐藥。全蠍通絡其性善走，解毒通絡活血，以行藥勢，為使藥。表明補腎活血通絡法對早期DN具有良好防治作用。
　　2.3 郭登洲等治療DN當以活血化瘀、消Y通絡為主，以擬定中藥複方製劑(地龍、鱉甲、丹參、大黃、黃芪等組成。方中地龍、鱉甲通絡活血、軟堅消Y散結為君)治療早中期DN取得了良好的臨床療效。
　　2.4 楊霓芝強調早期診斷和早期治療，及時採取中醫益氣活血法加減治療截斷病勢，延緩甚至逆轉糖尿病腎病的進展。
　　2.5 範昕對68例確診的DN患者應用益氣補腎活血藥進行臨床觀察治療，結論益氣補腎活血藥對DN患者具有良好的治療效果，值得臨床推廣。
　　2.6 袁飛等對早期DN患者在西醫治療基礎上加用健脾補腎活血方藥治療，能更明顯減少蛋白尿，改善臨床症狀，從而延緩腎功能減退進程。
　　2.7 陳志剛、葉仁樣等在常規西藥治療基礎上，合用益氣活血補腎中藥，顯著提高了療效。
　　2.8 胡谷冰補腎話血之法療效顯著，在改善腎功能、減少尿蛋白等方而可奏良效，值得臨床推廣。
　　大量臨床及實驗研究也顯示，活血化瘀能提高DN臨床療效，減輕腎臟病理損害。
　　小結：
　　綜上所述，消渴早期就存在血瘀病理改變，並且貫穿其發展始終。血瘀不僅是一種病理產物，同時也影響著DN的發展變化與轉歸。血瘀一旦形成，導致微循環障礙、微血管失調、微環境紊亂，而使病情加重，使該病纏綿難愈，變證叢生，進而加重DN的發展演變，形成惡性循環。因此，積極運用活血化瘀方藥，可以通過改善微循環，調節機體代謝，抗氧化等多個途徑防治DN及其併發症。近年來隨著DN發病機制現代中藥(活血藥)藥理學的深入研究，已引起眾多專家學者對中醫藥辨證論治的重視，在活血化瘀方面進行了較為廣泛和深入的研究和論證，並取得了一些成果。與西醫西藥相比，傳統中醫活血化瘀法治療DN通過多環節、多途徑發揮作用，還具有加減方靈活，副作用小等獨特優勢，尤其早中期有較好療效。若能切實地將基礎，臨床，試驗諸環節科學有機地聯結在一起，充分利用新技術新方法，才能從多角度、多層次認識活血化瘀藥作用及更深入地闡述活血化瘀藥防治DN的作用和機理，提高活血化瘀藥防治DN的水平。