感染性心內膜炎比較常見，內科保守治療效果差，一旦確診在藥物治療效果不明顯的情況下，應積極考慮手術治療，常可挽回患者生命。亞急性感染性心內膜炎較急性感染性心內膜炎更常見，常因患者病程長、全身情況差、抗菌素應用種類多至細菌耐藥性強而療效不好。
感染性心內膜炎多由細菌引起，常見的細菌為草綠色鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌，其次為真菌等。感染性心內膜炎可分為兩類，即原發性感染性心內膜炎和繼發性感染性心內膜炎。原發性心內膜炎指由於各種感染病灶或途徑，如吸毒患者長期靜脈使用毒品等，經血行途徑引起心內膜或瓣膜的感染。繼發性心內膜炎指繼發於心臟病變、瓣膜置換術後、安置起搏器、長期在中心靜脈置管或其他心臟手術後等原因所致的感染性心內膜炎。
病人如患有先天性心臟病、瓣膜病或做過心臟手術的易患此病。在美國，感染性心內膜炎的發病率大約為1.7-6.2病人/10萬人年。據美國心臟病學會報告，每年約有1.5萬-2萬人患感染性心內膜炎。在我國，本病的發病率還不夠明確。本病以男性多見，男女發病率比例約為2：1。
【臨床表現】
感染性心內膜炎的臨床表現是心臟局部損傷和機體免疫反應的綜合表現。
1、全身感染
SBE患者發熱是最常見的症狀。發熱時間不等，個別病例持續間歇發熱達10年之久。熱型不規則，多見馳張熱型，有時僅為低熱。患者主訴全身痠痛，乏力，伴有體重下降，面色蒼白，貧血。病程長者可出現脾腫大、杵狀指和血尿，並可出現身體重要臟器膿腫。目前典型的感染性心內膜炎病例已減少。心內直視手術後的患者在應用抗生素1周體溫持續不退，或體溫正常後再發高熱，應高度懷疑繼發性SBE，需密切觀察治療，並進行有關檢查。
2、心臟表現
絕大多數病人可聽到心臟雜音，或在原有心臟雜音基礎上出現新的雜音，或是原有心臟雜音性質改變。心臟雜音變化是感染性心內膜炎的特徵性表現。感染性心內膜炎患者也可能無心臟雜音。伴隨心臟雜音的出現，還有血流動力學不穩定，甚至惡化，患者表現為頑固性心力衰竭(90％)，多由主動脈瓣或二尖瓣嚴重關閉不全所致，也可能由於感染破壞心內結構，造成心腔內分流所引起。如主動脈感染延及鄰近心腔時，有些病例會出現心律失常，以傳導阻滯較為常見，往往提示感染延及傳導系統。
3、栓塞
患者體循環、肺循環均可發生栓塞，但以體循環栓塞多見。可發生於疾病的任何階段，甚至有些病例以栓塞起病。栓塞可導致多個器官損害，因受累的器官不同，臨床表現各異。腦栓塞：常發生於大腦中動脈，表現為偏癱和失語。腦出血：腦部血管因細菌性動脈瘤破裂，引起出血，也可以為栓塞與出血並存。腎栓塞：出現腰痛，、血尿等症狀。脾栓塞：可出現左上腹劇痛。冠狀動脈栓塞：可引起急性心肌梗死。腸繫膜動脈栓塞：表現為急性腹痛，有腸梗阻的表現。四肢動脈栓塞：栓塞肢體遠端疼痛，發冷，動脈搏動減弱或消失。另外還可有視網膜上出現卵圓形出血，即Roth斑，皮膚淤點多見，多分佈於軀幹部，可能由毛細血管脆性增加，破裂出血或微小栓塞所引起，手掌和足底皮膚無痛性淤點，稱為Janeway結節。阜外心血管病醫院1990～2001年間共手術治療311例，其中先天性心臟病65例，瓣膜病(二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣)246例，其中主動脈瓣合併二尖瓣病變51例，單純主動脈瓣病變109例，二尖瓣病變80例，三尖瓣病變6例。發生動脈栓塞者16例(8％)，患者表現為腦栓塞和肢體動脈栓塞。繼發於心臟手術後的感染性心內膜炎多由黴菌所致，可能與患者術後恢復不利、機體抵抗力差和抗生素應用不當有關。
4、免疫系統損害
免疫複合物形成，沉積於腎小球基底膜，可引起腎小球腎炎，患者表現血尿、蛋白尿及腎功能異常。另外，免疫複合物沉積於手掌或足底皮膚，可形成Osler結節或Janeway結節，應予足夠重視。
【輔助檢查】
1、實驗室檢查
（1）血培養
感染性心內膜炎患者可有持續菌血症。但因抗生素的廣泛應用，細菌培養陽性率不高。對可疑病例，應在24h內至少培養3次，連續3天，才可能取得陽性結果。細菌的分佈是隨機的，每次採血應取不同部位靜脈血10ml，分別做需氧及厭氧菌培養，無細菌生長也應培養3周以上。培養陽性者，應做藥物敏感試驗，以指導治療。血培養最好在應用抗生素前進行。對已應用抗生素者，如病情允許，可停藥3天再做血培養。抽血時機以患者出現寒戰時最佳，必要時抽取動脈血培養或骨髓培養。菌血症並不一定伴有寒戰和高熱，故需多次血液培養以明確診斷。
對於多次血培養陰性，且長期應用大量廣譜抗生素者，應高度警惕真菌感染，必要時可做真菌方面的檢查。血培養是感染性心內膜炎治療中重要的實驗室檢查，血培養陽性不但可以確立診斷，還能指導有效應用抗生素，因而在治療過程中應重視血培養檢查。但現在由於臨床上血培養陽性率不高(36．7％)，完全依賴血培養結果可能會延誤病情。
（2）血常規
患者多有貧血，白細胞計數可增多，多伴有中性粒細胞增多。對於中青年患者，血常規可用於評定病情發展或作為治療後病情好轉的指標；對於老年患者或極度衰弱者，機體反應低下，血常規不能用於評定病情發展。
（3）尿常規和腎功能檢查
患者腎小球免疫複合物沉積，導致瀰漫性腎小球腎炎，可有蛋白尿或血尿，同時伴有腎功能異常。
2、心電圖
心電圖檢查多無特異性表現，或呈原基礎心臟疾患引起的心電圖異常。但感染性心內膜炎患者，仍需經常檢查心電圖，出現心肌梗死表現或傳導障礙，往往提示預後不良。新出現的傳導障礙，表明感染累及傳導束，或主動脈根部膿腫形成，需緊急手術治療。
3、胸部X線
亦為非特異性檢查。但對心功能不全的患者，通過系列胸片檢查，根據心臟大小及肺淤血的程度，以及對肺部感染的診斷和評價，可評估患者心功能及對抗心力衰竭治療的反應，對選擇手術時機有幫助。
4、超聲心動圖
超聲心動圖檢查在感染性心內膜炎的診斷和治療中十分重要，二維超聲和食道超聲對心內膜炎的診斷率可達80％～90％。超聲心動圖可發現贅生物(檢出率90％～100％)，有無心肌或主動脈瓣周圍膿腫形成，瓣膜損傷程度，心內膜炎引起的血流動力學改變，以及發現基礎病變，對預後判斷和外科手術指徵及手術時機選擇均有指導意義。由於感染性心內膜炎的治療所需時間長，且病情變化快，故應多次反覆檢查。
【診斷】
對心臟病患者不明原因發熱1周以上，出現心臟雜音或原有的雜音性質改變，白細胞總數增加，或心力衰竭突然加重，出現頑固性心力衰竭，應高度懷疑感染性心內膜炎的可能。若患者伴有栓塞表現，則基本上可臨床確診。血培養陽性具有確診價值，併為選用適當的抗生素提供依據，但血培養陰性並不能排除診斷。超聲心動圖檢查常可發現贅生物，但未發現贅生物也不能排除感染性心內膜炎的診斷。
繼發於心內直視手術後的感染性心內膜炎診斷較原發性者困難，一般表現為心內直視手術後應用抗生素1周體溫不退，或體溫正常後再發高熱，若同時出現新的心臟雜音，或有體循環栓塞表現，應高度懷疑感染性心內膜炎。若僅有發熱，可反覆進行血培養，血培養陽性可確診。血培養陰性，可結合進行超聲心動圖檢查，對瓣膜置換術後病人，應瞭解有無瓣周漏或瓣周膿腫，有無人工瓣功能異常，有無心內贅生物，如發現贅生物，可作為診斷的可靠依據。超聲心動圖檢查對生物瓣診斷結果較可靠，對機械瓣由於金屬的強回聲，超聲檢查往往難以精確探及小贅生物。經食道超聲心動圖能提供較好的圖像。因此，對手術後持續發熱而懷疑感染性心內膜炎的患者，不能一味等待血培養或超聲心動圖檢查結果，而應根據患者心功能情況，綜合臨床表現與各方面檢查資料，作出確切診斷。
【治療】
手術治療
（1）手術時機及手術指徵：心力衰竭是感染性心內膜炎患者死亡的主要原因，也是最重要的手術指徵。心力衰竭取決於瓣膜受累或其他病變的損害程度。內科抗感染治療無效或心力衰竭不能控制時，應積極考慮外科手術。在感染未能有效控制期間手術，術後可能再次感染，但心力衰竭持續發展將直接威脅患者生命，故選擇適當時機進行手術干預，才可能保證患者生命安全。儘量避免術後感染是外科治療的基本原則，不能因片面強調術前抗感染治療而延誤手術時機，因為有時只有手術治療能治癒本病。持續保守治療，患者可能會因此而喪失生命。下列情況出現時，應積極手術治療：①超聲心動圖檢查發現贅生物，明確瓣膜穿孔或贅生物導致瓣膜狹窄或關閉不全。②左心繫統內贅生物引起體循環栓塞或右心內贅生物引起肺栓塞。③主動脈瓣周圍膿腫形成伴發房室傳導阻滯。④主動脈受累，出現假性動脈瘤。⑤瓣膜置換術後繼發感染性心內膜炎，感染嚴重，藥物不易控制，引起人工瓣功能障礙或瓣周漏、瓣周膿腫等。⑥耐藥細菌或真菌引起的感染，但術後如仍存在感染，預後不佳。⑦先心病如室缺、法洛四聯症、肺動脈狹窄等均可發生SBE，應積極手術治療。
（2）術前準備：同其他心臟手術，術中需準備做血和贅生物等組織的細菌培養，以便選用合適的抗生素。
（3）手術方法：感染性心內膜炎的手術目的是，徹底清除所有感染或壞死組織，清除贅生物及與其相連的組織，切開膿腫；修復或替換受損的瓣膜，以恢復瓣膜功能，同時矯正心臟的其他病變或感染併發症。感染性心內膜炎手術的關鍵是，必須徹底切除所有感染組織,修復好心內病變。手術方法包括病灶清除後瓣膜成形和病灶清除後瓣膜替換術兩大類。根據不同瓣膜及受損瓣膜的具體情況，選擇相應的術式。
二尖瓣病變：應儘可能做二尖瓣成形術，二尖瓣成形術的效果取決於對瓣膜形態和功能改變的估計，以及所採取的手術方式。首先必須切除感染炎性組織；二尖瓣前葉缺損可用自體心包修復；二尖瓣前葉遊離邊緣缺損，可將後葉腱索轉移至前葉；二尖瓣後葉缺損，可視病變範圍大小，修整瓣葉後直接縫合，也可用自體心包修補成形，如無法成形，瓣膜置換仍是治療感染性心內膜炎的主要方法。二尖瓣置換方法簡便，療效可靠，遠期療效優於內科治療。
主動脈瓣病變：主動脈瓣感染心內膜炎後，除瓣葉組織損害之外，還經常在瓣環附近形成膿腫，難以施行成形術，必須施行主動脈瓣置換，常見的有主動脈瓣周膿腫和主動脈瓣上膿腫。瓣周膿腫多損傷主動脈瓣環和二尖瓣前葉；主動脈瓣上膿腫可向主動脈壁外突出，形成假性動脈瘤，隨時有主動脈大出血的危險，應在清除感染組織後修補主動脈壁缺損。最為嚴重的是主動脈根部膿腫，感染可累及主動脈瓣葉、瓣環和升主動脈，甚至心臟支架結構，應在徹底清除病灶後採用低溫保存的同種帶瓣主動脈或人工帶瓣外管道行主動脈根部替換，然後移植左右冠狀動脈。手術應避免損傷傳導束。
三尖瓣損害：三尖瓣區心內膜炎，病變多侷限於瓣葉，應爭取做瓣膜成形術。在西方國家，由於吸毒所致的右心感染，三尖瓣往往損害很重，需行三尖瓣置換。靜脈系統感染或心導管檢查、安置起
搏器，也可導致三尖瓣感染性心內膜炎，應根據病情選擇合適的手術方式。
心臟手術後繼發性心內膜炎：心臟手術後繼發性心內膜炎，再次手術開胸應格外小心，可用搖擺鋸鋸開胸骨，牽開後，用電刀遊離心包粘連。當懷疑主動脈病變時，要考慮到升主動脈切口感染的可能性。因此，應常規消毒股動脈皮膚，必要時經股動脈插管建立體外循環，以防再次開胸或建立體外循環時發生意外。人工瓣膜心內膜炎是瓣膜置換術後的一種嚴重併發症，根據發生時間分為早期人工瓣心內膜炎和晚期人工瓣心內膜炎。早期人工瓣心內膜炎可能與術中、術後無菌操作不嚴格有關；晚期人工瓣心內膜炎與牙齒、泌尿生殖系感染有關，
病理改變依所選人工瓣種類不同而異。生物瓣感染多先累及瓣葉，可造成瓣葉撕裂、穿孔。機械瓣感染則多起自縫合環，可形成瓣周膿腫，引起瓣環潰爛，造成嚴重瓣膜關閉不全。感染微生物多是真菌或革蘭氏陰性菌，易出現栓塞症狀，保守治療效果差，且容易復發。無論生物瓣或機械瓣，只要有感染性心內膜炎表現，均應儘早再行瓣膜置換術。生物瓣與機械瓣術後發生感染的機率相近，一般認為同種主動脈瓣抗感染的性能較好，可根據患者情況選用相應的瓣膜。
各種先天性心臟病手術中或術後汙染均可能導致血行感染和心內膜炎，特別是心臟複雜畸形矯治後，患者抵抗力低下，恢復時間長，易合併心內感染，如藥物不能控制造成切口感染，縫線撕脫，或心內出現贅生物，各心腔間異常交通，心功能不全，應積極手術治療。
【術後處理】
呼吸機輔助呼吸，維持血壓、循環平穩，水電解質平衡，強心利尿治療，特別要監測體溫、血常規及全身感染徵象，以瞭解感染是否控制。可間斷輸新鮮血、丙種球蛋白或白蛋白等，以增強機體抵抗力和加快術後恢復。
患者應繼續應用抗生素治療，可根據手術中標本培養和藥敏試驗結果選擇合適的抗生素，如果術後培養物陽性或感染延及瓣環，應持續用藥至6周；如為慢性炎症或感染已經癒合，則不需長期應用抗生素。治療期間應預防皮膚及其他感染和防治牙病。
【手術合併症】
可出現瓣周漏、室間隔再通、肺部感染、腎功能衰竭等，可能需要再次手術治療。
【手術效果】
內科應用抗生素治療感染性心內膜炎療效較差，死亡率達30％～50％，主要原因是感染不能控制，導致多器官衰竭。外科手術死亡率為5％-20％，手術治療的效果明顯優於內科治療。由於病人情況和診斷標準的不同，以及隨診資料的不完備，使治療結果有很大差異。
