活動期感染性心內膜炎的現代外科治療法

　　感染性心內膜炎定義，活動期定義。
　　感染性心內膜炎是由心臟內膜表面感染微生物所致。其特徵性的損害為贅生物，為大小不一的血小板和纖維素的不定型團塊，其間網絡著豐富的微生物和中等量的炎性細胞。最常累及心臟瓣膜，也可發生在室間隔缺損、腱索、或心內膜的壁層部位。主要致病菌為鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌以及厭氧的革蘭氏陰性桿菌，其它的可見分枝桿菌、立克次體、衣原體及組織胞漿菌。臨床中根據感染性心內膜炎對治療的反應分為活動期，穩定期。穩定期一般認為臨床上體溫正常後完成抗生素治療療程4－6周,血培養陰性。關於感染性心內膜炎活動期的有不同的定義，等把活動期心內膜炎定義為血培養培養陽性，術中發現瓣膜等組織活動性炎症，切除物培養陽性；Sternik等認為活動期IE是持續出現的感染性心內膜炎臨床症狀，診斷感染性心內膜炎至手術間期小於6周；Dreyfus等定義的活動期感染性心內膜炎是在臨床症狀出現6周內手術，或在全療程抗菌治療療程內手術。一般認為感染性心內膜炎診斷明確，手術病理檢查可見活動性炎症，出現以下一項或多項情況可考慮為活動期：本次發病期內血培養陽性，心臟手術標本細菌微生物培養陽性，心臟手術標本病理檢查可見細菌等微生物，手術前有體循環或肺循環的栓塞或梗塞，手術前持續發熱。雖然近年來在IE診斷和治療策略上有一些改進，但近20年來還沒有大的改觀，IE的死亡率還高達20％。這些部分是由於IE病原微生物的耐藥性。雖然抗菌劑基本能治療感染性心內膜炎，但在感染性心內膜炎有不同的併發症時，早期的手術介入常是必須的。這些併發症包括：難治性心衰，持續的不能控制的感染，大而活動的贅生物，周圍血管栓塞和人工瓣膜的心內膜炎。把握好心內膜炎的手術時機能有效地降低手術早期和晚期死亡率。
　　手術指徵：
　　美國心臟病協會建議
　　不管原因和機制，IE合併心衰的患者應立刻評價手術的可能性.IE合併心衰預示著單純內科治療有差的預後，也是外科手術治療效果不良強有力的預示因子。雖然外科治療IE合併心衰有較高的手術死亡率，但與單純內科治療相比，手術治療能大大降低病死率。
　　外科手術在出現下列情況下應考慮（clall I）：黴菌性IE,IE由破壞性大的耐藥性病原微生物或對抗生素反應差的病原微生物引起，由革蘭氏陰性細菌引起的左心IE,血培養陰性抗菌治療一週感染仍存在，在抗生素治療前兩週內出現一個以上栓塞事件的。心臟超聲證實瓣膜開裂、穿孔、破裂、瘻管形成、大的瓣周膿腫和阻塞性贅生物形成，出現這些情況時考慮手術治療（class I）。
　　超聲結果提示二尖瓣前瓣葉贅生物形成，尤其大於1mm直徑贅生物形成，或系統性栓塞形成後贅生物仍存在，這些情況提示患者可能需要手術（class IIa）。
　　對於具體的患者，在栓塞幾率最高時，或合併別不良預後併發症時（復發的栓塞，充血性心衰，破壞性大的耐藥菌感染，PVE），必須考慮是在IE早期手術治療，使患者獲得最大的益處，防止栓塞事件的發生。最可能出現栓塞的情況是二尖瓣前葉大於10mm的贅生物形成和IE抗菌治療前1-2周內。
　　瓣環下的感染擴展與心衰發生和較高的死亡率有關，患者常需手術治療，PVE，尤其是早期PVE(小於12月)，常因葡萄球菌屬細菌感染所致，可能導致嚴重的臨床情況。由於這些原因，PVE與NVE比較更常接受手術治療。
　　手術時機：
　　AIE 的治療包括抗生素抗感染治療和外科手術兩部分。抗生素治療可起到殺滅贅生物和轉移性感染灶中病原體的作用,術前有效的治療可提高手術成功率, 降低再感染和再手術率。AIE中受累的瓣膜可因壞死而發生穿孔、破裂及腱索斷裂,導致急性的血流動力學紊亂,此時如機械地遵守抗感染治療時間,患者可能出現嚴重併發症而突發死亡,或因病情惡化而失去手術時機,因此,AIE 的手術時機的選擇顯得十分重要。
　　儘管在NVE手術適應症方面達成一致的意見，但合適的手術時機存在爭議。雖然NVE的發病率近年來沒有改變，但近年來有關IE治療有積極進行手術治療的趨勢。在一些報道中報道可以獲得好的外科治療結果，在活動期IE的外科治療中也支持這種觀點。然而，需要考慮患者的多種參數，來評價患者的狀態，涉及瓣膜的類型，瓣周累及情況，病源微生物的情況，贅生物的位置和性質，拴塞合併症的狀態，所有這些時決定外科手術時機所必需的。
　　右心AIE所致的瓣膜損傷後的心功能不全,經藥物調整後,機體多能夠較好地耐受,心功能轉而處於較為穩定的狀態,而完成抗生素治療療程,爭取血培養陰性,體溫正常後擇期手術。但在感染病灶存在,尤其是局部膿腔存在的情況下,體溫難以控制至正常範圍。因此,右心AIE 雖心功能多能處於穩定狀態,完成抗生素治療療程,但對部分抗生素治療難以控制的感染應果斷地採取手術治療。
　　左心NVE 可損傷正常瓣膜或使原有的瓣膜病變加重,導致出現新的瓣膜返流或加重關閉不全的程度。由於體循環的壓力特徵,左心AIE 所致的瓣膜損傷後果較為嚴重,對血流動力學的影響較大。部分患者經藥物治療後,能夠將心功能控制在較為穩定的狀態,爭取完成抗生素治療療程,達到血培養陰性,體溫正常後擇期手術。但有的患者特別是發生重度主動脈瓣關閉不全時,左心功能進行性衰竭。因此, 左心AIE 主要應視心功能變化的狀態選擇手術時機,而應用抗生素治療的時間只能作為一個參考因素。贅生物的脫落引起的栓塞是AIE 患者死亡和致殘的重要原因。AIE 瓣膜上附著的贅生物的狀況應作為手術時機選擇一項指標,當贅生物大於10mm ,或贅生物活動度較大時宜儘早手術。
　　PVE是心臟外科治療棘手的疾病，預後差，死亡率高，通常根據臨床症狀出現的時間，分為早期PVE(術後1年內)和晚期PVE(1年以上)。早期PVE細菌來源可能與手術各個環節有關，晚期PVE的致病菌與自身瓣膜感染相似，術前存在感染性心內膜炎者，行心瓣膜置換術後PVE的發生率明顯升高，PVE手術死亡率近年來明顯降低，但仍高達15 以上。早期PVE的患者，炎症經常侵犯瓣膜瓣環，引起瓣周漏，而且隨著病程的延長與病理改變的進展，感染繼續擴散，可產生心腔漏或心肌膿腫，特別是主動脈瓣PVE，嚴重者可侵犯主動脈根部與二尖瓣前葉的聯合部。應用機械瓣的PVE患者，心肌與瓣周膿腫的發生率分別為38％和63％ 。葡萄球菌感染的PVE極易引起瓣周膿腫。晚期PVE的患者，炎症常侷限於人工瓣膜，特別是應用生物瓣與同種瓣的患者炎症常侷限於瓣葉。對單純藥物治療難以奏效的患者，尤其是早期PVE ,應採取積極早期手術治療可降低死亡率，僅採取保守治療PVE死亡率可高達33．3 ～66．7％。
　　一般認為，早期手術時，由於沒有沒有應用足夠療程的抗生素，瓣膜局部炎症處於活動期，手術操作困難，結果IE 早期手術風險較大。而近期有關報道顯示術前抗生素的應用時間長短與圍術期死亡率和IE的復發無關。因此在血液動力學惡化，或出現不能控制的感染，達而活動的追生物形成時，要考慮早期手術。
　　基於以上臨床研究結果，Olaison L總結了更為具體的活動期IE的手術時機和手術指徵。
　　需要確診IE當天手術的情況：伴二尖瓣早期關閉急性主動脈瓣返流；冠狀動脈竇破裂到右心腔；或破裂到心包。確診IE 24-48小時內手術的情況有：瓣膜梗阻；不穩定性瓣膜移植物；伴心衰的（NYHAIII-IV）急性二尖瓣返流或主動脈瓣返流；室間隔穿孔；瓣環或主動脈膿腫形成，主動脈竇或主動脈假性或真性動脈瘤形成，瘻管形成，出現新的傳導阻滯；合適的抗生素治療7-10天內，出現重要的栓塞事件，贅生物直徑大於10mm，而具有活動性；抗微生物治療無效或無反應。早期手術的情況：葡萄球菌性PVE；早期的PVE（瓣膜置換術後小於等於2月）；有進行性瓣周漏證據；合適的抗炎治療7-10天后瓣膜功能失常並感染不能控制（排除非心臟原因的發熱，菌血症等）；因mould引起的黴菌性IE；因酵母菌引起黴菌性IE；難以治療的微生物感染