李華山, 崔國策, 王曉鋒, 中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科 北京市 100053
國家自然科學基金資助項目, No. 30973757
作者貢獻分佈: 本文選題及審校由李華山完成; 文獻資料蒐集由崔國策與王曉鋒共同完成; 寫作由李華山與崔國策共同完成.
通訊作者: 李華山, 主任醫師, 100053, 北京市宣武區北線閣5號, 中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科. lihuashan@263.net中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科李華山
李華山, 崔國策, 王曉鋒. 注射療法治療直腸脫垂的研究現狀. 世界華人消化雜誌 2011; 19(23): 2480-2485
http://www.wjgnet.com/1009-3079/19/2480.asp
0 引言
直腸脫垂是直腸、肛管、甚至部分乙狀結腸移位下降和外脫的一種疾病. 多見於年輕人和老人, 常引起諸如大便失禁等痛苦的症狀. 其最初病因仍舊不是很清楚, 爭論也很多, 但有兩種學說比較流行, 即滑動疝學說和腸套疊學說. 手術仍是治療直腸脫垂的主要手段, 有經腹與經會陰兩種途徑, 方法超過二百種, 但“沒有一種是令人滿意的”[1]. 注射療法因其較高的複發率曾遭到人們的“唾棄”; 但是, 因其不破壞直腸、結腸的解剖結構和生理功能, 沒有開腹或經會陰手術所引起的一系列併發症, 而日益受到人們的重視. 現將注射療法治療直腸脫垂的進展概述如下.
1 注射療法的藥物選擇
常用的注射藥物有酒精、50%葡萄糖、鹽水、牛奶、石碳酸杏仁油、5%魚肝油酸鈉、不同濃度的明礬注射液、芍倍注射液、消痔靈注射液等, 每一種藥物的治癒率和併發症都不相同. 一些藥物治癒率高但是併發症較多, 如酒精、石碳酸杏仁油等; 一些藥物併發症少但是治癒率低, 如鹽水、50%葡萄糖注射液; 一些藥物很有效且併發症少但注射技術要求較高, 如明礬注射液、消痔靈注射液. 丘禹洪等[2]採用950 mL/L乙醇、Bahador等[3]採用960 mL/L酒精治療小兒直腸脫垂, 徐東生[4]採用50%葡萄糖治療肛管直腸脫垂, 王長江和朱文強[5]應用5%魚肝油酸鈉注射液、Zganjer等[6]採用牛奶治療嬰幼兒直腸脫垂, Sasaki等[7]採用石碳酸杏仁油、Shah等[8]採用高滲鹽水治療兒童直腸脫垂, 任貴全和王銘[9]採用芍倍注射液治療老年直腸脫垂, 於鐸[10]採用8%複方明礬注射液(明礬6 g, 黃連2 g, 枸櫞酸鈉1.5 g, 鹽酸普魯卡因1 g, 共製成100 mL溶液), 李華山等[11,12]、韓寶等[13]採用消痔靈注射液治療成人完全性直腸脫垂等. 總之, 隨著注射療法的發展, 注射藥物亦由原來的西藥製劑為主逐步拓展到純中藥製劑如芍倍注射液, 以及中西藥綜合劑型如各種明礬製劑、消痔靈注射液等. 但是, 由於國家藥物要求的日益規範, 一些傳統制劑如各種複方明礬注射液, 因達不到上市新藥標準而被禁止注射於人體, 有些藥物已逐漸被淘汰, 目前應用最廣的藥物就是消痔靈注射液.
2 注射療法的方法選擇
常用的注射方法有直腸黏膜下層注射法, 直腸周圍注射法, 肛門周圍注射法, 點狀注射法, 柱狀注射法, 扇形注射法, 雙向注射法, 高低位注射法等多種. 如丘禹洪等[2]採用直腸周圍注射, 徐東生[4]採用50%葡萄糖環形點狀黏膜下層注射; 王長江和朱文強[5]進行肛門周圍注射, 於鐸[10]採用直腸黏膜下層及肛門直腸周圍間隙注射治療直腸脫垂, 李日增[14]採用直腸黏膜下注射和骨盆直腸間隙注射, 閆曙華[15]採用柱狀注射法, 張志濤[16]採用直腸黏膜下點狀注射、直腸四周高低位注射, 李華山等[11,12]採用消痔靈雙層四步注射, 韓寶等[13]對Ⅰ度脫垂採用單純直腸內注射、Ⅱ度及Ⅲ度採用直腸內加直腸外注射.
3 注射療法的適應證
國外學者多以注射療法治療嬰幼兒及不完全性直腸脫垂; 國內學者將注射療法運用於各種直腸脫垂. 如Zganjer等[6]採用牛奶治療嬰幼兒直腸脫垂, Sasaki等[7]採用石碳酸杏仁油注射治療小兒直腸脫垂, Bahador等[3]採用96%酒精注射治療嬰幼兒原發性直腸脫垂, Hachiro等[17]採用硫酸鋁鉀鞣酸注射治療直腸脫垂, 李華山等[11,12]採用消痔靈雙層四步注射治療成人完全性直腸脫垂, 韓寶等[13]用消痔靈注射治療直腸脫垂, 包括Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度直腸脫垂.
4 注射療法的療效與安全性
文獻報道注射療法均取得了較好療效, 而且併發症較少, 具有相當的安全性. 如丘禹洪等[2]採用95%乙醇行直腸周圍注射治療小兒直腸脫垂32例, 25例症狀消失, 7例經二次注射後痊癒. 2例患兒術後出現一過性大便失禁, 1例出現尿瀦留. 徐東生[4]採用50%葡萄糖環形點狀注射黏膜下層治療肛管直腸脫垂11例, 治癒率64%(7例), 總有效率91%(10例). 王長江和朱文強[5]應用5%魚肝油酸鈉注射液進行肛門周圍注射38例, 其中2例注射後飲食不當引起急性腸炎, 導致第1次注射失敗, 2次注射痊癒, 3例患者出現排尿困難. Zganjer等[6]採用牛奶治療嬰幼兒直腸脫垂86例, 結果顯示治癒率達到95.3%(82例), 餘4例行手術治療. Sasaki等[7]採用石碳酸杏仁油注射治療小兒直腸脫垂9例, 結果9例患者全部治癒, 並且無任何併發症發生. Shah等[8]採用高滲鹽水黏膜下注射治療兒童直腸脫垂患者17例, 治癒率83%(14/17), 3例因食物中的牛乳蛋白過敏而致注射治療失敗, 並認為高滲鹽水注射對早期特發的兒童直腸脫垂效果明顯. Abeş等[18]認為高滲鹽水造成腸黏膜細胞損傷, 證實15%的生理鹽水注射因操作簡便, 安全性高, 併發症少而是可取的, 一次治癒率達到93.7%. Bahador等[3]採用96%酒精注射治療165例嬰幼兒原發性直腸脫垂取得滿意療效. Fahmy等[19]比較了運用980 mL/L酒精、5%苯酚杏仁油和聚糖酐玻尿酸的共聚物 (dextranomer/hyaluronic acid copoly-mer, Deflux)治療兒童直腸脫垂的效果, 結果顯示Deflux注射具有最低的併發症發生率, 長期隨訪無復發. 5%苯酚杏仁油因其較高的併發症發生率而不宜作為治療首選. 980 mL/L酒精因取材便宜, 可作為Deflux注射治療的替代品. Hachiro等[17]採用硫酸鋁鉀鞣酸注射治療14例直腸脫垂, 全部治癒, 無術中或術後併發症. 1例患者需要1-2 mo後重復注射治癒. 任貴全和王銘[9]以芍倍注射液治療老年直腸脫垂20例, 痊癒19例, 好轉1例, 總有效率98%. 於鐸[10]採用8%複方明礬注射液(明礬6 g、黃連2 g、枸櫞酸鈉1.5 g、鹽酸普魯卡因1 g, 共製成100 mL溶液)注射直腸黏膜層及肛門直腸周圍間隙治療直腸脫垂63例, 有效率達100%, 遠期療效3年內無1例患者復發. 李新等[20]亦用自制複方明礬液治療直腸脫垂102例, 以直腸黏膜脫垂行黏膜下注射, 完全脫垂行直腸周圍間隙注射, 結果全組總治癒率98%, 無出血、感染、嚴重疼痛等不良反應和併發症. 其他類型的明礬製劑還包括複方明礬注射液[21]、5%明礬注射液[22]、自擬脫肛液(6%明礬注射液)[23]、12%枯礬溶液[24]等, 經多次注射術後總體治癒率達到100%, 均無嚴重併發症發生. 但是, 筆者臨床中曾經診治過以7%明礬注射液, 採取直腸周圍注射後發生直腸全層壞死的病例, 最後不得不行乙狀結腸永久性造口. 可見, 如果所選擇的藥物及用量不當, 或注射方法不當, 也可能發生嚴重的併發症.
5 消痔靈注射療法
自從80年代中國中醫科學院廣安門醫院發明了消痔靈注射液以後, 不僅在痔的治療上取得了突破性進展, 在直腸脫垂的治療上亦取得了長足進步. 分析近10年來文獻, 以消痔靈注射液治療直腸脫垂的文獻最多, 普遍取得了較好療效. 李華山等[11,12]採用消痔靈雙層四步注射治療完全性直腸脫垂36例, 對消痔靈注射的藥物濃度進行了研究. 方法是將36例患者隨機分為A、B兩組, A組20例為高濃度組, B組16例為低濃度組. 結果A組臨床控制19例, 有效1例; B組臨床控制16例. 兩組近期療效未見顯著差異. 經3-36 mo隨訪, 復發7例. 復發病例中有4例經再次行高濃度注射而達到臨床控制, 1例行開腹作腸管切除術, 1例行開腹直腸懸吊固定術, 1例行經吻合器的直腸黏膜環形切除術(PPH手術)達到臨床控制. 雖然本研究中未見藥物濃度對兩組患者近期療效及遠期療效的顯著性影響, 但長期臨床工作中發現療效與藥物濃度呈正相關關係, 即濃度越高, 療效越好. 韓寶等[13]用消痔靈注射液治療直腸脫垂266例, 對注射方法的注射部位進行評價. 單純直腸內注射158例(43.9%), 直腸內外注射108例(56.1%). 結果治癒263例(98.9%), 好轉3例(1.1%). 均無直腸狹窄、大出血、腸梗阻、感染等併發症發生. 李日增[14]以消痔靈治療直腸脫垂46例, Ⅰ度脫垂者只行直腸黏膜注射, Ⅱ-Ⅲ脫垂者行直腸黏膜注射和骨盆直腸間隙注射. 結果一次痊癒42例, 好轉2例, 無效0例, 好轉2例經2次注射治療後痊癒, 亦無嚴重併發症發生. 張志濤[16]採用1∶1消痔靈注射液直腸黏膜下點狀注射、直腸四周高低位注射法治療成人完全性直腸脫垂, 高位注射的目的是將藥液注於兩側直腸骨盆間隙、骶前間隙; 低位注射的目的是將藥液注射於直腸脫垂返折溝的下部周圍. 以截石位3、6、9點距肛門1.5 cm處為注射進針點. 結果25例1次治癒, 治癒率100%, 隨訪3年, 未見覆發. 可見, 注射方法如注射的部位與用藥量會對療效有重要影響. 針對重度脫垂患者(Ⅱ度、Ⅲ度)加用直腸外注射, 不但減少了感染幾率, 而且加強了直腸與周圍組織的粘連固定, 明顯提高手術後療效. 由上可見, 只有對不同程度的直腸脫垂採用不同濃度、不同部位的消痔靈注射方法, 才能取得較好的治療效果.
對於兒童直腸脫垂, 國外文獻運用注射療法治療有較多報道, 但尚無以消痔靈注射液治療的報道, 可能是因為消痔靈注射液尚不能進入國際市場之故. 國內對於兒童直腸脫垂常採用直腸黏膜下點狀注射法, 必要時加用直腸周圍間隙注射. 席豔君等[25]以消痔靈注射液行直腸黏膜下點狀注射配合直腸間隙注射治療小兒直腸脫垂32例; 結果32例小兒患者均為一次性治癒, 全部病例隨訪1-2年未見覆發, 無後遺症. 葉平[26]治療小兒直腸脫垂20例, 以消痔靈(1∶1)注射液行黏膜下點狀注射配合直腸間隙注射治療; 結果20例均一次性治癒, 術後隨訪1年, 無復發.
6 其他注射療法
唐學剛等[27]採用ZT醫用黏塗膠注射於骨盆直腸間隙及直腸後間隙, 治療Ⅱ度直腸脫垂13例. 通過醫用膠注入人體後產生強大的黏合力而將組織固定, 達到治療目的. 術後無明顯併發症, 除2例需二次注射外, 餘11例均1次治癒, 隨訪2年無復發. 呂氏[28]以補中益氣注射液肛周注射加離子導入治療脫肛134例, 分別在距肛門2 cm的2、4、8、10點上, 注射藥液在恥骨直腸肌、肛提肌、恥骨尾骨肌之中, 各注本品8-10 mL, 小兒酌減, 隔5 d注射1次, 自第1次藥物注射之日起, 每日用離子導入儀治療1次, 每次25 min, 治療15-20 d, 結果痊癒119例, 有效12例, 無效3例, 總有效率97.7%.
7 注射合併其他療法
對於重度直腸脫垂, 或有合併症的直腸脫垂, 單純注射有時難以取得最好的效果, 同時配合一些簡單治療往往結果會更好, 國內文獻對此均有不少報道. 閆曙華[15]將消痔靈注射液和0.5%利多卡因按1∶1配製, 於3、6、9、12點行柱狀注射, 每針注藥量5-10 mL, 配合直腸遠端肛直交界處3、7、11點分別結紮鬆弛的黏膜, 並在結紮點之間的黏膜下注射藥液, 以收縮肛管治療完全性直腸脫垂(Ⅱ、Ⅲ度)患者76例, 結果治療後14 d複查, 76例均治癒. 2 mo後復發2例, 再次進行單純注射治療, 7 d後症狀消失. 隨訪1年無復發. 曾輝等[29]對Ⅱ度或Ⅲ度直腸脫垂患者23例行1∶1消痔靈稀釋液點狀注射及間隙注射加直腸黏膜多點結紮法治療, 結果23例出院時均痊癒, 平均住院8.9 d. 跟蹤隨訪1-2年, 均未見直腸肛門狹窄、結腸功能紊亂、排便障礙、性功能減退等後遺症, 其中, 痊癒22例, 好轉1例. 23例中肛門括約功能亦均較治療前有不同程度的改善. 彭文等[30]採用消痔靈稀釋液(消痔靈與生理鹽水按1∶1配製)20 mL注射雙側骨盆直腸間隙結合吻合器直腸黏膜環切術(PPH術)治療完全性直腸脫垂(Ⅰ、Ⅱ度)13例, 結果13例患者術後排便順暢, 無腫物脫出, 基本無痛苦, 或僅有輕度墜脹感. 結果全部達到治癒, 無併發症及後遺症, 隨訪1-6年無復發. 侯超峰等[31]採用1∶1消痔靈注射液直腸周圍三間隙注射, 每個間隙注藥10-15 mL, 加PPH術治療完全性直腸脫垂患者, 結果28例患者術後首次排便即無脫出, 完全回縮. 術後隨訪半年, 痊癒率96.43%, 總有效率100%. 全組無肛門失禁、大出血、肛周感染及肛管狹窄等. 姚健等[32]採用連接式黏膜下注射、直腸周圍間隙注射、肛門縮緊術綜合治療三度直腸脫垂, 所謂連接式注射, 即以1∶1消痔靈注射直腸乙狀結腸交界處, 然後沿直腸上段到下段直至脫出肛外, 以加強直腸上段黏膜下層的粘連注射, 復位後再注射直腸下端黏膜下層及直腸周圍間隙. 結果15例全部臨床治癒, 隨訪11例, 10例2-8年無復發, 1例半年後輕度復發, 失訪4例. 羅虎[33]採用黏膜下注射加肛門環縮術治療完全性直腸脫垂38例, 結果治癒率為95%, 明顯高於採用單純黏膜下注射治療或單純肛門環縮術的79%治癒率. 孫芳華[34]採用消痔靈直腸黏膜下網格狀注射、肛周間隙柱狀注射加外括約肌摺疊術的方法治療Ⅱ-Ⅲ度老年性直腸脫垂35例, 結果經治療後34例治癒, 1例糖尿病患者因切口感染, 拆除縫線充分引流後治癒, 術後部分患者有不同程度的下墜感, 但均於1 wk左右消失, 術後所有病例均無出血, 無脫出, 無直腸黏膜壞死, 無肛門狹窄. 經隨訪1-6年, 治癒33例, 2例於術後半年內出現黏膜不全脫垂, 經再次注射消痔靈後治癒. 邵風等[35]採用三聯術(直腸黏膜柱狀結紮術+縮肛術+消痔靈注射術)治療直腸脫垂32例, 結果全部患者均近期治癒, 平均療程17 d, 隨訪0.5-2.0年均無復發, 亦未見術後併發症和後遺症. 陳萌等[36]採用改進的三聯術(直腸黏膜排列結紮術+肛門環縮術+消痔靈周圍注射術)治療完全性直腸脫垂患者25例, 結果25例患者全部治癒, 無1例復發, 效果滿意. 注射療法的合併治療還包括中藥方劑內服與藥物燻洗[37,38]、或配合針灸治療等多種中西醫結合方法治療, 術後治癒率為84.6%-100.0%, 總體有效率達到100%.
由於直腸脫垂髮病機制較為複雜, 致使治療方法的多樣化, 從不同方面解決了直腸脫垂的問題. 如直腸黏膜多點結紮既可以有效緊縮和固定鬆弛脫垂的黏膜, 同時又在側壁脫垂的黏膜下層形成多處點狀瘢痕帶, 具有瘢痕固定、對抗腸套疊的作用. PPH術直接切除了多餘鬆弛的直腸黏膜, 縮窄了直腸腔, 同時鈦釘的刺激也會使黏膜與肌層緊密粘連, 強化直腸全層. 肛門緊縮術適用於肛門收縮無力或肛門已鬆弛的直腸脫垂患者, 尤其是老年體弱不適合較大手術者, 肛門縮緊後不但使鬆弛的肛門緊縮, 而且加強了括約肌的張力, 同時環縮線還對直腸起著支撐的作用. 外括約肌摺疊術的方法是針對老年人直腸黏膜鬆弛、腸腔擴大伴有肛門鬆弛、收縮乏力甚至肛門失禁的患者而設計的, 肛門外括約肌摺疊術的優點是不埋置異物, 避免了異物反應和無菌性炎症瘢痕造成的周圍組織彈性的喪失, 有效防止了術後肛門狹窄的發生, 可最大限度地保護肛管的正常生理功能, 還可以增強括約肌的張力, 能使肛門位置適度前移, 肛直角變鈍, 從而增強盆底對直腸的承託作用. 總之, 單純注射療法, 由於注射濃度, 劑量等掌握不好, 術後效果可能不佳, 或產生嚴重併發症, 若配合PPH術、結紮療法、肛門環縮術、外括約肌摺疊術等可減少手術併發症, 並能提高手術療效.
8 存在的問題
從文獻報道來看, 我們認為注射療法尚存在以下問題有待解決. 一是缺少完美的注射藥物, 目前國內能夠使用且效果較好的就只有消痔靈注射液, 更好的藥物則有待開發; 二是注射方法尚不完善, 目前的注射方法主要包括兩大部分, 即黏膜下層注射與直腸周圍間隙注射, 有些作者注射部位或僅限於黏膜下, 或僅限於直腸周圍間隙的兩側與後側, 對於直腸前方的注射男性因有前列腺與精囊腺, 女性因有直腸陰道隔, 怕誤傷這些組織而不敢注射; 三是現有的直腸脫垂分類與分度標準, 對指導直腸脫垂的治療針對性不強; 因為直腸脫垂往往合併其他盆底功能障礙性疾病, 如子宮陰道脫垂、膀胱脫垂、便秘與大便失禁等; 四是現有的臨床研究樣本量偏少, 隨訪時間偏短, 尚缺少大樣本、前瞻性、長期的隨機對照或隊列研究; 五是注射療法治療直腸脫垂的作用機制尚未搞清, 致使醫師對注射方法、注射部位、藥物濃度與用量及其與療效的關係把握不準, 從而影響了臨床療效, 甚至會出現一些併發症; 六是復發, 這是注射療法存在的主要問題, 據報道注射療法的整體複發率16%[39], 據我們觀察遠高於此概率, 尤其是對於女性合併子宮脫垂的患者; 七是注射後的後遺症問題, 如大便失禁, 肛門直腸墜脹與疼痛, 便秘等. 如何解決上述問題, 有待肛腸醫務工作者繼續努力.
9 結論
注射療法治療直腸脫垂具有創傷小, 經濟, 安全, 療效肯定, 而且易於操作的特點, 適合在各級醫院開展, 患者易於接受, 便於臨床推廣. 特別是消痔靈注射療法, 即使大劑量注射亦未出現嚴重併發症, 可作為直腸脫垂的首選治療方法. 注射療法近期療效肯定, 如果能夠解決復發的問題, 也就解決了直腸脫垂治療的根本問題. 各種合併療法從不同層面固定脫垂的直腸, 避免了單一術式的侷限性和片面性, 所以, 根據患者的不同情況, 選擇不同的治療方法, 制定出個性化的診療方案, 可能是今後相當長時間內直腸脫垂研究的一個重要方向.
背景資料 直腸脫垂是肛腸科比較棘手的病症, 長期的完全性直腸脫垂將會導致陰部神經損傷而產生肛門失禁、潰瘍、出血、狹窄及壞死的危險, 所以有關直腸脫垂的研究一直是肛腸科較為熱點的問題.
同行評議者 劉寶林, 教授, 中國醫科大學附屬盛京醫院普通外科; 郝立強, 副教授, 上海長海醫院普外二科
相關報道 直腸脫垂的治療主要以手術為主, 經腹手術方法百餘種, 腹腔鏡手術顯示了其最新的進展; 經會陰手術亦有數十種, 注射療法佔據著重要地位. 每一種術式都有其優缺點, 選擇性地應用各種術式較單一使用一種術式能大大地改善結果, 個體化診療方案可能是今後研究的重要方向.
創新盤點 本文所涉及的內容基本涵蓋了注射治療直腸脫垂的研究現狀, 系統研究注射療法, 全面客觀評價各注射療法的優劣、療效及其存在問題, 對臨床實踐有一定的指導意義.
應用要點 注射療法治療直腸脫垂的可選藥物較多, 注射方法亦多種多樣, 但以消痔靈注射療法認可度最高, 近期療效肯定, 其缺點是仍存在著一定的複發率. 可根據患者的不同情況, 選擇相應的注射方法, 制定出個性化的診療方案以提高療效、降低複發率.
同行評價 本文論述全面, 條理清晰, 對臨床醫師有較好的借鑑和學習價值.
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