膽道的意外損傷所引起的膽漏和膽管狹窄可以發生於任何涉及膽道的外科手術操作。而當前膽管損傷的主要原因是腹腔鏡膽囊切除術（LC）。儘管LC以住院時間較短、全身併發症發生率低、恢復更快和美容效果更佳，而被證明優於開腹膽囊切除術，但與開腹膽囊切除術相比，LC術中膽管損傷的危險性卻要高2～6倍。
當前，膽道損傷的發生率並沒有顯著的變化，即使一些作者報道存在降低的趨勢。估計總的發生率對於嚴重膽管損傷在0.25％和0.74％之間，而輕微膽管損傷在0.1％和1.7％之間。
一、臨床特徵及診斷
膽道損傷的三個主要臨床特徵包括：
（1）膽汁外瘻；
（2）膽汁性腹膜炎；
（3）伴或不伴有急性膽管炎的梗阻性黃疸。這些臨床特徵的不同組合都可以出現。最為重要的是，雖然一些臨床表現如單純性黃疸或引流良好的膽汁外瘻不需要任何急診處理，但感染的存在必須視為密切觀察和儘早治療膿毒症的指徵。當術後症狀出現晚，由於進展緩慢，可無顯性黃疸或呈典型的無黃疸性膽汁淤積，伴或不伴皮膚瘙癢，以及急性膽管炎的反覆發作。
懷疑的膽道損傷並不總是容易明確診斷的。當輕微的症狀如腹部隱痛、腹脹、低度發熱和噁心在LC後初期出現時，應該懷疑某種可能的併發症。初期從腹腔內抽出的膽汁很少或無特殊症狀，也應儘快進行有關檢查以最終確立診斷，並進一步對每一個具體的病人制訂最佳的治療方案。
為了制訂治療方案，直接膽管造影對於獲得精確的解剖定位，並對損傷進行分類是最為重要的。在可疑膽道損傷的情況下，ERCP技術與常規檢查並沒有顯著不同。但應特別注意造影劑的注射，力求緩慢而小心，以精確地顯示損傷的情況。應避免向膽道大量注射造影劑。小量注射和早期充盈的X光片對於顯示小的殘留CBD結石也是很重要的。在ERCP失敗或由於近端膽管損傷使肝內膽管顯影失敗的病人中，經皮肝穿膽管造影（PTC）或MRCP可作為替代的方法。
二、治療
近年來，ERCP在術後膽道併發症的處理上起到了至關重要的作用。以下兩種主要而典型的臨床表現可以藉助於ERCP:
（1）膽汁腹腔內瘻或外瘻；
（2）伴有膽汁淤積、膽管炎和/或黃疸的梗阻綜合徵。診斷性ERCP適用於確定臨床懷疑的膽道損傷，並應獲得儘可能多的影像學資料。除膽管完全橫斷的D型損傷需行外科手術外，針對那些對內鏡治療有效的術後膽道併發症，治療性ERCP也越來越多地被作為一線治療方法。
絕大部分因輕微損傷所致的膽漏來源於膽囊管殘端。少數膽漏也可以起源於被切斷的Luschka管（連接肝內膽管系統與膽囊的小的外周膽管）、走行於膽囊床的小的亞段膽管、在膽囊管近端匯入CBD的段和亞段的迷走分枝。
原則上，這些膽漏的治療與起源於膽囊管殘端的漏並沒有不同。消除乳頭兩側的壓力梯度可以單獨應用內鏡下括約肌切開術（ES）,ES和支架植入[8]或鼻膽管引流（NBD）植入,不預先行ES的單純支架或NBD植入。所有方法似乎都同樣有效，通常在治療後的一週之內閉合膽漏。
選擇內鏡治療的方式仍存在爭議。如果有CBD結石存在，ES和取石術是最合乎邏輯的，可聯合或不聯合支架或NBD植入。然而，每一種選擇都會受到一定的限制。ES可以合併內在的近期或潛在的遠期併發症；支架植入需要二次進鏡取出支架，且還可以發生堵塞或移位；NBD需延長住院時間，並使病人不適，偶爾還可脫落。輕微損傷（A型）所致的術後膽漏通常對內鏡治療有效，並有很高的成功率。所有的方法在幾天內閉合膽漏方面似乎都同樣有效。
在嚴重損傷中，膽漏來源於CBD或形成主匯合部的肝內膽管大分支之一的損傷（B型）。在這兩種情況中，單純ES並不足以封閉瘻口。最好是植入至少一根大口徑塑料支架（10～11.5 Fr）並維持長時間，以充分分流損傷部位的漏膽。支架植入的第二目的是預防膽管壁的受損部位所發生的狹窄。為此，支架應留置數月以保證癒合過程牢固。萬一損傷部位發生狹窄，植入的支架可使得後繼的擴張狹窄的內鏡操作更為方便。這種情況的治療成功率可達71％～79％。
膽管支架植入也被成功地應用於重建在膽管的主匯合部水平的受損的各段膽管分支的連續性以及來源於迷走膽管的膽漏。
對伴有膽漏的膽管嚴重損傷，主要治療目的也是封閉瘻口，使一個急診問題轉變為一種穩定的狀態。無論如何，這種情況內鏡治療很高的有效性使其已被公認為一線治療方法。
在腹腔鏡前時代，術後膽管狹窄的治療是傳統的外科手術。ERCP的作用僅限於診斷，特別是確定損傷的水平和範圍。隨著ERCP在LC急性併發症的評價和治療方面應用的日益增多，治療性ERCP已被廣泛地用於治療近期和遠期的術後膽管狹窄。內鏡治療在今天已經作為替代外科手術的一線非手術治療方法，且內鏡治療並不排斥對外科手術作為內鏡治療失敗後彌補的治療方法的選擇。
術後膽管狹窄的內鏡治療基於以下兩個步驟：越過狹窄；狹窄的擴張。
允許越過狹窄的形態學要求是CBD的連續性。在大多數病例中，特別是手術後症狀持續很長時間，經內鏡插管進入CBD後，狹窄不完全，越過狹窄就成為進行擴張治療的第一步。這種操作在術後狹窄常比腫瘤性狹窄更加困難，因為即使是通常很短的狹窄卻也常常不對稱。另外，纖維化使狹窄變得纖細和緊密。經常有必要應用直頭或J形頭的細的親水導絲（0.021或0.018英寸）;這些操作需要耐性、技巧和最佳X光監視。改變病人的體位有助於在放射下確定正確的跟進導絲的路徑。在狹窄下方牽拉充氣的取石球囊有助於拉直膽管並調整導絲的軸向。一旦通過狹窄，親水導絲應更換為一亙較硬且更穩固的導絲，以進行如下的擴張治療。
狹窄擴張術有兩個目的：首先是使膽管再通以恢復正常的膽流，第二是確保有效的擴張以長期避免再狹窄的發生。內鏡治療的初始階段，只能追求第一個目的；即使短期非常有效，而顯而易見的是單純擴張對於在長期的隨訪中難以保持良好的效果。現在，氣囊擴張主要用於植入一根或多根塑料支架以實現持續性支撐性擴張的初始治療。
支架植入的作用是當瘢痕塑形和固化後保持狹窄的長期通暢（根據不同的治療方案維持數月到數年）。通常需植入2根10 Fr支架，每三個月進行更換以避免因支架堵塞引起的膽管炎，留置支架1年。來源於阿姆斯特丹小組所報道的十年（1981～1990）的多學科經驗的回顧性的研究中，內鏡治療與外科手術治療的長期療效進行了比較。總體上，35例進行了外科手術（均為Roux-en-Y膽管空腸吻合術）,66例接受了內鏡治療。病人的特徵、初始損傷的種類、梗阻的水平在兩組間無顯著差異。
在外科和內鏡治療平均分別隨訪50和42個月後，兩組中83％的病例均顯示了極好（實驗室指標正常或穩定的無症狀患者）或良好（單純的膽管炎發作）的效果。這項重要研究亦顯示內鏡治療至少可以認為在遠期療效上與外科手術同樣有效，且內鏡治療具有一個很大的優勢，即在需要時並不排斥進一步的外科手術治療。Costamagna等報道的一組病例（55例）所採用的治療方案包括由狹窄的緊張度和CBD內徑所決定的儘可能最大數量的支架（10 Fr最理想）植入，以每相隔3個月作為治療間歇。
治療持續直到膽管造影所顯示的形態學上的狹窄完全消失。40％的病例需要進行初期的氣囊擴張，且幾乎都是在第一次治療期間應用。有3例病人接受了聯合應用經皮穿刺和內鏡治療的方法。平均支架置入的數量在第一次治療時為1.7（1～4）根，治療結束時為3.2（1～6）根。狹窄的消失可以通過支架取出後24～48小時後的NBD膽管造影來觀察。4例（9％）出現了早期併發症（3例膽管炎，1例胰腺炎）,需要早期更換的支架堵塞發生於8例病人中（18％）。平均治療的持續時間為12.1±5.3月（2～24月）。
隨訪應為第一年每3月進行以及一年後每6月進行的包括臨床表現、實驗室指標和肝臟B超檢查。初期55例病人中有42例在治療結束後完成了平均49月的隨訪，被認為可以接受評價。10例被排除，其中5例因為CBD完全橫斷，另5例接受了自膨式金屬支架（SEMS）治療。另有3例因為不同的原因未被納入。2例在隨訪中因非相關的原因死亡。在剩餘的40例病人中，沒有因膽管狹窄復發而引起症狀復發，治療成功率為89％。
新近，有報道將全覆膜的可回收自膨式金屬支架用於膽道良性狹窄治療，取得了良好的效果，但尚缺乏大樣本對照研究的資料。
根據已發表的資料，聯合支架植入的內鏡治療對於膽管的嚴重損傷或狹窄至少與外科手術同樣有效。內鏡治療的優點在於簡單、可重複性和微創。因此，對於伴嚴重膽管損傷的大多數病人的治療策略中，內鏡治療在有條件的醫院都應該被考慮。對於其中的大多數，內鏡治療可以是惟一需要的治療方法。
三、併發症
併發症可以發生於初期治療階段或在支架植入時，發生於初期治療階段的併發症與ES有關（急性胰腺炎、腹膜後穿孔和出血）,通常實施ES是為了進入膽管。這種情況的ES相關性併發症在發生率、嚴重性和發生併發症後處理上與其他更常見的情況，如CBD結石的治療，沒有任何不同。
支架植入期間的併發症主要是因為支架的功能障礙如堵塞、移位、脫落和嵌鈍所致。急性膽管炎是支架功能障礙發生後的典型臨床表現。這種情況的膽管炎通常較輕且為自限性，但仍需要即刻的內鏡處理，即通過支架的再植入重建合適的膽汁引流。
長期的支架植入的一個典型併發症是膽泥和結石在狹窄上方的形成。這種情況可引起膽管炎，但也可以完全無症狀。在植入新的支架之前為避免發生早期再堵塞，應用網籃或氣囊清除所有的結石和膽泥是必不可少的。為了避免結石形成，每三個月時間的支架更換不應被延長。
因此，在處理術後膽管狹窄時，病人的依從性是至關重要的，應告知病人沒有按時遵循有計劃的治療方案所帶來的潛在危險性。
