膽總管結石(common bile duct stones, CBDS)是肝膽外科常見疾病，依結石的產生原因不同，可分為原發性和繼發性兩種類型。隨著膽囊結石發病率逐年增加，繼發性CBDS的發病率也呈明顯上升趨勢；相對而言，原發性CBDS的發病率則有明顯減少的趨勢。
過去，CBDS的診斷主要依賴臨床症狀、肝功能變化及腹部超聲檢查，隨著影像學檢查設備的快速升級，CBDS的診斷取得了突破性進展。超聲檢查便捷、實用，可顯示肝內外膽管及膽囊病變情況；但由於受十二指腸的影響，不能清晰顯示膽總管下段情況，診斷CBDS的假陰性率較高。CT診斷CBDS的準確率高於腹部超聲，但難以發現X線不顯影的結石。逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP）檢查是診斷CBDS的金標準，但由於其為有創性檢查，不推薦單獨作為檢查手段。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）是一種非介入性胰膽管成像技術，毋須造影劑即可得到類似直接膽胰管造影的影像效果，診斷價值與ERCP相當，目前作為CBDS的標準檢查。超聲內鏡是近年興起的診斷技術，可作為MRCP 檢查陰性時的補充檢查，但目前此項技術尚未普及。
雖然部分較小的CBDS可自行排入十二指腸；但多數CBDS需積極治療，否則可能併發膽道感染、膽道梗阻、急性胰腺炎、膽道下端狹窄等嚴重併發症。CBDS的傳統治療方法是開腹膽囊切除術+膽管切開取石術+T管引流術, 該術式創傷較大、併發症較多，患者恢復慢、住院時間長。近十餘年來，隨著腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡技術的廣泛應用，在專業的治療中心，二鏡（腹腔鏡+膽道鏡）或三鏡（腹腔鏡+膽道鏡+十二指腸鏡）聯合的微創治療方案已經在相當的程度上替代了傳統開腹手術，成為治療CBDS的首選方式和主要手段，使CBDS的治療模式發生了明顯的轉變。現對CBDS的現代治療策略綜述如下。
1 、以二鏡或三鏡聯合為手段的微創治療已成為CBDS的主流方式
CBDS的傳統治療方式是開腹膽囊切除術+膽管切開取石術+T管引流術，該術式以其確切的療效和較高的安全性，多年來被廣泛應用於CBDS的治療。但該術式存在明顯不足，即手術創傷大、結石殘留率高、術後恢復慢、住院時間較長、醫療費用高等。術後膽道放置T管更是存在諸多弊端：（1）患者活動不便、痛苦大、術後住院時間長。（2）膽汁丟失，水電解質代謝和消化功能異常，影響患者術後康復。（3）帶管時活動時不慎、腹脹、咳嗽、縫合固定不仔細，可能致T管脫出；拔除T管時拔除過早、瘻道形成不牢、操作粗暴，可能致瘻道撕裂，均會導致膽瘻/膽汁性腹膜炎的嚴重併發症。（4）十二指腸瘻。（5）膽道感染和T管周圍感染。（5）T管刺激瘻道開口周圍狹窄、息肉形成。
隨著腹腔鏡、十二指腸鏡以及膽道鏡技術的快速發展和廣泛應用，以及CBDS模式的變化，，二鏡或三鏡聯合技術已經成為治療膽囊結石合併EBDS的首選治療方案。根據患者的具體情況，三種微創治療技術理論上有四種組合方案：（1）聯合應用腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)和十二指腸鏡下乳頭括約肌切開取石術（endoscopic sphincterotomy，EST）；（2）聯合應用LC和腹腔鏡下膽管切開探查術（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）；（3）聯合應用LC和腹腔鏡下經膽囊管膽管探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）：膽道鏡經膽囊頸管探查膽總管，直視下以網籃取石；（4）腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡三鏡聯合治療方案。
上述治療方案各有優勢和不足，其選擇應遵守“祛除病灶、解除梗阻、取盡結石、通暢引流”的治療原則，並綜合分析結石數量、膽管擴張程度以及是否合併膽囊結石、肝內膽管結石、急性胰腺炎、膽道梗阻、壺腹周圍憩室(periampullary diverticaula,PAD)以及患者一般情況，包括是否合併嚴重併發症、經濟條件等。
下列情況應作為微創治療的禁忌證：（1）合併肝內膽管結石，需同時切除部分肝臟或肝內膽道探查取石者；（2）肝門部膽管狹窄，需行肝門膽管成型者；（3）膽道下端狹窄，不能排除惡變者；（4）膽總管結石較大、嵌頓或膽總管鑄型結石，難以通過內鏡取石者；（5）合併重症膽管炎、梗阻性黃疸，需急診處理者；（6）伴有其他臟器疾患的老年患者，難以耐受長時間手術者。
但由於我國經濟發展不均衡，技術水平地區差異較大，纖維十二指腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡聯合技術在基層醫院尚未普及，傳統開腹手術在未來相當長的一段時間內，將仍然是CBDS主要的、甚至是唯一的治療方案。
2 、腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯合應用的策略選擇
正如上述，膽囊結石合併CBDS的微創治療方案較多，且各有特點和臨床適應證，合理選擇治療方式對於保證療效至為重要。
2.1 聯合應用LC和EST
聯合應用LC和EST治療膽囊結石合併CBDS雖然較開腹手術有較大進步，但也有明顯不足：其實施可能誘發膽道感染、急性胰腺炎、消化道出血穿孔等嚴重併發症；更重要的是，如果Oddi括約肌的完整性受到不可逆性破壞，容易引發功能性失調等遠期併發症。依兩種治療手段實施的時間順序不同，聯合應用LC和EST方案包括三種：EST先於LC、LC先於EST以及LC聯合術中EST，也各有其優點和不足。
目前最常採用的方式為EST先於LC，即在LC前行EST取CBDS，資料顯示，EST後3天內早期行LC是安全可行的。該治療方案的優點是：即使EST取石失敗，膽道造影也可瞭解膽囊管、肝內外膽管以及結石情況，為後續選擇治療方案（LBDE、LTCBDE或開腹膽道探查）提供參考。該治療方案的缺點是：治療分兩步完成會增加住院時間和醫療費用。
LC先於EST，即在LC後行EST取CBDS。該治療方案的缺點是一旦EST失敗，患者將需要行再次腹腔鏡或開腹手術。該術式主要適用於以下幾種情況：急性膽囊炎伴CBDS時，先急診LC，病情平穩後行EST治療CBDS；膽囊結石和CBDS均較小，行LC後EBDS排入腸道的可能性較大，LC後無法自行排出者擇期行EST。
LC聯合術中EST，即在手術室中，在一次麻醉狀態下，先後完成EST和LC。該術式的優點是一次治療可同時解決膽囊和CBDS，可減少住院時間，節約醫療費用，而且，還免除了非全麻下行EST的痛苦；缺點是對儀器設備要求較高，技術難度大，操作複雜，一般單位很難開展。
2.2 聯合應用LC和LCBDE
聯合應用LC和LCBDE的優勢是：膽囊結石和膽總管結石可以一次性完成，縮短住院時間；保留了Oddi 括約肌的完整性，避免了因Oddi 括約肌切開帶來的遠期併發症。不足之處是膽總管切開破壞膽道完整性，可能造成膽道結石再發甚至膽道狹窄；留置T管也存在一定的併發症。腹腔鏡膽總管探查一期縫合技術雖可免除T管引流的痛苦，但應嚴格掌握適應症（膽總管直徑＞0.8 cm；膽道下端通暢；膽道炎症不重；膽道結石取淨）和熟練的鏡下縫合技術，否則易發生膽道狹窄和膽漏。術後一旦膽漏應急診行鼻膽管引流術，可有效治療膽漏，避免腹膜炎和二次手術。為避免一期膽道縫合後膽漏的發生，外科醫生們做了許多有益的嘗試，包括膽道縫合前放置膽道支架、豬尾式引流管或經皮經肝膽道穿刺引流，以上方法均值得借鑑，並根據本單位技術情況酌情使用。
2.3 聯合應用LC和LTCBDE
聯合應用LC和LTCBDE的優點是既不切開膽總管，又未破壞Oddi 括約肌的完整性，探查膽道後常規方法閉合膽囊管，手術創傷小，近乎於單純LC；若肝外膽道結石較大，只需通沿膽囊管匯入部切開2～3 mm即可，比膽總管切開的風險明顯降低。
聯合應用LC和LTCBDE療效確切，甚至堪稱完美，如條件允許應作為治療膽囊結石合併CBDS的首選治療方案。但受膽囊管直徑、膽囊管匯入膽管位置及匯入角度、膽囊管內螺旋狀瓣以及結石位置等因素影響，加之腹腔鏡下操作難度大，臨床實際操作中，經膽囊管路徑肝外肝管取石術所佔比例亦遠遠小於腹腔鏡膽道切開探查、T管引流或一期縫合術。近年來，隨著腹腔鏡下操作經驗的積累、膽道鏡相關器械的升級，經膽囊管的成功率正在逐漸提高。
2.4三鏡聯合治療方案
三鏡聯合治療方案包括兩種方式：十二指腸鏡聯合腹腔鏡、膽道鏡和腹腔鏡聯合術中膽道鏡、十二指腸鏡。
十二指腸鏡聯合腹腔鏡、膽道鏡是採取先行十二指腸鏡置入鼻膽引流管，待膽道感染控制後，再行LC聯合LCBDE治療。該方案適用於膽源性胰腺炎、重症膽管炎和Mirizzi綜合徵病人。該方案的優點是：鼻膽引流管能有效引流膽汁，術前可以控制膽道感染，術後可以預防膽漏，術後5-7 d直接拔出鼻膽管，無需再次十二指腸鏡治療。
腹腔鏡聯合術中膽道鏡、十二指腸鏡治療方案的優勢如下：（1）聯合應用LC和LCBDE後，術中十二指腸鏡下放置鼻膽引流管，一期膽道縫合，治療一步完成，免除患者分期治療的痛苦和風險。（2）術中膽道鏡和十二指腸鏡相互配合，可解決膽道鏡或十二指腸鏡難以單獨完成的複雜CBDS，如：膽總管下段嵌頓結石和合並十二指腸乳頭狹窄。（3）術中膽道鏡引導下操作十二指腸鏡，可降低十二指腸鏡的操作難度和併發症發生率：避免十二指腸鏡導管誤入胰管和逆行胰膽管造影而引發胰腺炎；當乳頭插管困難時，活檢鉗或取石網經膽道鏡送入十二指腸，將斑馬導絲拉入膽道，再順導絲置入鼻膽管，避免不必要的EST；在合併十二指腸乳頭狹窄需行EST時，有膽道鏡下置入的導絲或活檢鉗的引導和支撐，並有膽道鏡將乳頭外推顯露，使EST即使在有乳頭變異時也更加準確，從而減少發生胰腺炎、出血、穿孔等併發症的風險。
三鏡聯合技術無疑擴展了膽囊結石合併CBDS的適應症，但需要外科醫生與內鏡醫生相互配合，儀器配置要求高，技術難度大，操作複雜，目前只有具有相當規模的醫院才可能開展。
3 、單純性CBDS的治療
不合並膽囊結石CBDS和LC術後CBDS均屬原發性CBDS，可首選EST取石術。Ando等報道[24]，不合並膽囊結石CBDS和LC術後CBDS均行EST治療，術後不合並膽囊結石的CBDS組CBDS複發率明顯低於LC術後CBDS組，其原因可能是由於膽囊功能完好，可以通過排出膽汁，起到沖洗膽道、預防CBDS再發的作用。因此，不推薦行膽囊切除術聯合術中膽道鏡取石術治療不合並膽囊結石的CBDS。
反覆發作的CBDS並伴有膽道下端狹窄者，國內外學者曾報道腹腔鏡膽腸吻合術和腹腔鏡膽道十二指腸吻合術治療，為微創治療肝外膽管結石提供了新的思路，但此項技術卻未能廣泛開展。究其原因，首先是由於手術風險大、腔鏡下操作技術要求高、手術器械費用昂貴。更為重要的是，目前腹腔鏡膽腸吻合術僅適用於肝外膽管結石伴膽管下端狹窄，合併肝內膽管結石、肝內膽管狹窄、急性膽管炎、急性胰腺炎者仍是腹腔鏡膽腸吻合術的禁忌症［25］。
4 、重視JPD合併CBDS的診斷和治療
JPD與膽胰匯合部的解剖關係密切,常引起十二指腸乳頭變形、膽胰管受壓和開口狹窄等病變，是許多膽胰系統疾病的重要原因。文獻報道，JPD合併膽道、胰腺疾病的發生率分別高達44.0％和20.6％，其中最常見的就是CBDS[29,30]。目前，由於臨床醫生對CBDS這一相對隱匿的深層次病因認識不足，只見CBDS不見JPD或只治CBDS而對JPD視而不見，導致CBDS屢治屢犯。
回顧性分析我院2006年1月至2011年6月間收治的164例合併膽胰系統疾病的PAD患者的臨床資料，發現膽胰系統疾病首次發作時，PAD確診例數為41例，漏診123例，漏診率為75％；漏診患者第二次發作時，漏診率為35％(43/123)；漏診患者第三次發作時，漏診率為21％(9/43)；漏診患者第四次發作時，漏診率為0％(0/9)。由此可見，JPD合併CBDS的漏診和誤診問題較為普遍，應引起臨床醫生的重視。
對JPD合併CBDS的治療，目前尚無統一的標準，主要包括內鏡和手術治療。十二指腸鏡行EST治療方案，由於JPD鄰近十二指腸乳頭，甚至是憩室內乳頭，常導致導管插入困難，乳頭切開時出血、穿孔等術中併發症；即使取石成功，原發疾病未能根除，加之十二指腸乳頭括約肌受損，出現腸液反流入膽道，破壞膽道微環境，反覆繼發感染，導致結石復發。針對JPD的手術治療療效更為確定，具體術式包括：憩室切除術、憩室內翻術和憩室曠置術。憩室切除應該是最理想的方法，但因其與膽道胰腺關係密切，手術難度大，且併發症多，常難以實施；憩室內翻縫合術也常因解剖關係而受到限制；相對而言，憩室曠置術更為簡單易行，因而應用最為廣泛，包括膽道和胃腸道的改道手術，如：膽總管空腸Roux-en-Y吻合術、畢Ⅱ式胃大部切除術、胃空腸吻合術等。
總之，隨著腹腔鏡、內鏡技術的發展，大多數CBDS可以通過微創手術治療。但由於我國基層醫院內鏡、腹腔鏡聯合技術尚未普及，CBDS治療策略的轉變尚需要時日。
