重新審視隱性唇裂的手術治療（下篇）

       第二代手術技術
　　1、術後皮膚隆起
　　在隨後的隨訪觀察中，漸漸有患者反映說術後原來凹陷的部位容易形成一個皮膚隆起，看上去像一個鼓包。經過檢查，發現這是由於一塊多餘的皮膚堆積而成，原因是皮膚深面的肌肉被縫合重建了，橫向的空間會減少，而長期適應原來空間的橫向皮膚量會顯得過多，在同時發生皮下血腫時，形成這種現象就不難理解了。如果是外切法這個問題會隨著皮膚部分切除而自然解決，但如果追求皮膚完整，理論上出現這個問題是必然的，程度不同而已。好在人體皮膚本身具有“用進廢退”的能力，這種多餘的皮膚一般不能維持很久，幾乎在一年左右都吸收至不易察覺了。隨後的病例中在改進了肌肉調整角度並注重制動消除死腔等措施之後，鼓包的情況明顯減少了，但在術前鼻畸形較重的情況下，仍然難以避免，可待其自行吸收。我們認為，與術後終生的上唇瘢痕相比，這短期的等待是值得的。
　　2、術後患側上唇肥厚
　　不止在內切術式存在術後患側上唇較健側肥厚的問題。在以往大量其他唇部手術後，我們都觀察到類似的奇怪結果，只不過由於其畸形較重，術後這一問題未引起患者和醫師的重視，而唇隱裂畸形輕微，術後稍有肥厚即感觀不協調。換言之，無論外切還是內切，肥厚的問題都可能出現，這一點已被大量的常規唇裂術後畸形所證實，被認為是常見繼發畸形的主要表現之一。
　　起初被認為是由於術後腫脹所致，但真實的情況是漫長的消極等待其消腫常常沒有意義，我曾經有過唇裂採用外切術後觀察十年的病例，十年後還是腫。為此我組織研究生們做了大量的組織切片進行研究，觀察的結論是淋巴迴流障礙合併內壁脫垂。在搞清楚肥厚的原因之後，我們再次調整紅唇操作的技術流程，在新的技術規範下，上唇肥厚的問題減少了大約80％ 。遇到有少數仍然發生肥厚的情況，不論原先手術採用內切還是外切，我本人主張不必長期等待，學齡前施紅唇調整，給孩子一個更加自然的微笑以利心理發育。
　　經過改良技術操作，大量避免了上唇隆起和紅唇肥厚的問題之後的內切術式，我稱之為第二代內切技術。
       第三代手術技術
　　這一技術源於近3年我對唇鼻內部生物力學配置與應力分佈的課題研究，那是我本人主持的在首都醫學發展基金支持下一項科研項目，是我目前幾個關於唇裂的科研基金項目中的一項。在研究中，通過唇鼻部顯微解剖研究和組織學觀察，我們提出了唇部二對半交叉結構與張力帶的構成理論，並重新確定了唇肌纖維的軸面投影及其在唇部細微結構形成過程中的意義。在新的理論指導下，我們通過微小切口更加精細地修復上唇內部肌肉結構，甚至達到了肌肉纖維方向的定向重建。新的理論指導了新的術式，而新術式達到了前所未有的修復水平。初步的臨床觀察表明，通過小切口內切的肌肉重建，不僅唇峰和紅唇形態修復達到外切的全部要求，甚至可以形成持久逼真的人中嵴和人中凹，乃至唇珠輪廓。這一修復效果不僅令患者家屬喜出望外，就連許多國際上唇裂治療界的同行，在看到這一驚人效果時也感到驚訝。因為，這樣的效果正好與常規外切術式相反，不再是“即使不是唇裂也變唇裂了”，而是“即使曾是唇裂也不再是唇裂了”。
　　我們稱這一追求細微結構重建的內切術式為第三代內切術式。
　　然而，儘管目前的臨床觀察效果令人歡欣鼓舞，不可忘記，這是全新的理論，仍需要大量實踐完善。我們將繼續努力追求，力爭為唇隱裂的孩子們做更多的工作，讓他（她）們有一個美好的未來，我想，這是一件功德無量的事，值得我們醫生加倍付出努力。
　　總結
　　1、唇隱裂的內切法在技術上可以達到常規內切的所有指標，包括唇鼻畸形。只是對操作技術的要求更高，難度更大，需要醫師進行較強化的手術操作訓練。
　　2、對於皮膚上本身有很明顯的色素凹痕的情況，可考慮直接外切而不採用內切。因為內切會遺留色素凹痕，與瘢痕無異，費了很大勁，徒增難度而已。
　　3、對於唇鼻畸形較重的情況，建議外切。不是因為內切糾正不了唇鼻畸形，而是因為內切後將造成明顯的皮膚隆起，消退需要較長時間。
　　4、儘管目前第三代內切術式的細微結構效果已經明顯超越了外切，但內切的實質是還是要通過更小的皮膚切口來完成外切所要完成的工作。另一個角度來看，內切之後萬一效果不夠理想，還可以通過外切補救；而如果先外切了，將永遠不會有避免瘢痕的機會了，瘢痕將伴隨孩子終生。醫師為患者保留更多的機會，也算為孩子做件善事。
　　5、不論是外切還是內切，對鼻畸形的矯正主要目的在於恢復正常的肌肉生物力學結構，糾正鼻部畸形進一步發展的傾向，而不是如同多數患者和部分醫師所想象的把鼻子一次修復到位。鼻底的形態可以由於肌肉的重建得到直接的修復，但鼻翼塌陷和鼻孔橫置畸形的矯正仍應當推遲進行，目的在於避免鼻軟骨騷動過大造成鼻部的發育障礙。
　　目前公認12歲左右鼻部發育完成時是良好時機。在深入研究了唇鼻肌肉與形態構成的關係之後，我對鼻畸形矯正提出了新的模式，即唇鼻肌肉張力帶重建模式。
　　這一術式避免了對鼻軟骨的過多幹擾，反而由於肌肉生物力學結構的修復，更促進了鼻部的正常發育。即便如此，出於安全考慮，我仍然主張鼻翼的手術應放在6歲左右，即學齡前，這是一個折中的做法。醫生應有愛傷觀念，須謹記病人的安全與健康是第一位的，不應讓病人暴露在不必要的醫療風險之下。