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前言
腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點。中國每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%~80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[1]。循證醫學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法，也是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關鍵環節[2]。現代康復理論和實踐證明，有效的康復訓練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者的滿意度，加速腦卒中的康復進程，降低潛在的護理費用，節約社會資源[3]。首都醫科大學附屬北京康復醫院中醫康復中心公維軍
中國現代康復醫學起步較晚，始於20世紀80年代初。雖然近幾年發展較快，但由於我國經濟和社會等方面的原因，跟西方國家相比還有較大差距。近十年來，我國在康復醫學學科建設和康復醫療體系建設方面有了較大投入，國家“九五”、“十五”科技攻關課題腦卒中康復研究相關課題的完成，為腦卒中康復的普及和推廣奠定了基礎，大大推進了我國腦卒中康復醫學的發展[4-5]。
隨著現代科學技術和神經科學的發展，國內外腦卒中康復領域專家對腦卒中的康復機制、醫學管理和康復理念、康復治療新技術等方面進行了深入研究，取得不少新成果。同時，越來越多的國內外專家從循證醫學的角度來選擇針對腦卒中的評價方法和康復手段。蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版腦卒中康復治療指南，用於指導本地區的腦卒中康復治療[6-7]。
制訂康復指南最重要的目的是為康復治療的實施和評價提供一個科學的證據基礎，規範腦卒中康復的治療行為，幫助醫療機構按照循證醫學支持的治療方案進行操作，提高康復療效，使患者獲得最大限度的功能改善和最大限度的自理能力，並且改善患者及其家屬的生活質量。臨床實踐指南能夠確定新技術和研究的效果，併合理分配治療資源。在實踐基礎上，隨著更多數據和評價結果的收集，將會出現新的證據。
本指南旨在根據腦卒中康復評定與治療最新進展的循證醫學，推薦臨床評價和治療的共識性意見、證據水平(A、B、C、D)以及推薦級別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)。見表1。
表1 推薦級別和證據水平標準
推薦級別
Ⅰ 級
基於A級證據或專家高度一致的共識（如不能做隨機對照試驗的情況）
Ⅱ 級
基於B級證據和專家共識
Ⅲ 級
基於C級證據和專家共識
Ⅳ 級
基於D級證據和專家共識
治療措施的證據水平
A 級
多個隨機對照試驗的Meta-分析或系統評價、多個隨機對照試驗、1個樣本量足夠大的隨機對照試驗（高質量）
B 級
至少1個較高質量隨機對照試驗、設計良好的隊列研究、病例對照研究
C 級
未隨機分組但設計良好的對照試驗
D 級
無同期對照的系列病例分析和專家意見
診斷措施的證據水平
A 級
採用了金標準、盲法評價的多個或一個樣本量足夠大的前瞻性隊列研究（高質量）
B 級
採用了金標準和盲法評價的至少一個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究（較高質量）
C 級
回顧性、非盲法評價的對照研究
D 級
無對照的系列病例分析和專家意見
注：該表內容參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的相關標準[8]。
1 腦卒中康復的管理
腦卒中康復的管理涉及多學科、多部門的合作，包括腦卒中的三級康復體系、公眾健康教育、腦卒中的二級預防和腦卒中的康復流程[9]。
國家“十五”科技攻關課題急性腦血管病三級康復網絡的研究表明，腦卒中的三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)、生活質量(quality of life, QOL)，減少併發症，是我國現階段適合推廣的腦卒中康復治療體系[5,10]。“一級康復”是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療；“二級康復”是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；“三級康復”是指在社區或家中的繼續康復治療。
卒中單元(stroke unit)是腦卒中住院患者的組織化醫療管理模式，採取多學科、多專業人員的團隊工作方式，強調早期康復治療。除腦卒中常規治療外，能夠為卒中患者提供肢體功能訓練、語言訓練、ADL訓練、認知訓練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統的康復。卒中單元模式包括急性期卒中單元(acute stroke unit)、綜合卒中單元、卒中康復單元(rehabilitation stroke unit)等。系統評價已證實，卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率[11]。
腦卒中康復的根本目的是最大限度地減輕障礙和改善功能，預防併發症，提高ADL，最終使患者回歸家庭，融入社會。規範的康復流程和治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生活質量具有十分重要的意義。
1.1 腦卒中後康復治療機構
1.1.1 醫院及康復中心
多年來，腦卒中治療產生了多種組織形式，臨床干預強度也不盡相同。但是循證醫學認為卒中單元是有效的治療模式。一份彙總24項試驗的系統評價報告顯示，卒中單元的康復治療較普通病房的常規康復能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率[11]。卒中單元提供了組織協調多個腦卒中相關學科參與的評價和醫療服務。組織化的康復機構中，經驗豐富的醫務人員、更好的服務協作以及更早的介入干預都是腦卒中康復的重要因素。
張通等開展的國家“十五”課題關於急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明，三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、ADL和生活質量，減少併發症[5]。
卒中單元為腦卒中患者提供藥物治療、肢體功能訓練、語言訓練、生活活動訓練、認知訓練、心理治療和健康教育，既是腦卒中住院患者醫療管理的模式，又是提高康復療效的系統。卒中單元的特徵如下：
①卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房管理系統，是整合醫療(integrated care)或組織化醫療(organized care)的特殊類型，是多元化醫療模式(multidisciplinary care system)，所以卒中單元具備一支協調合作的多學科團隊，以團隊方式開展工作；
②所有工作人員均有志於從事腦卒中的康復工作，系統接受專業知識培訓，定期召開工作例會及家庭會議，討論相關處理意見(包括出院計劃)，以達到暢通交流和溝通的目的；
③在整個康復治療過程中，通過積極鼓勵患者本人及其看護者和家屬，體現了以人為本的人文關懷，把患者的功能預後以及患者和家屬的生活質量作為重要的康復目標。
推薦意見
①所有需要康復治療的腦卒中患者都應進入多學科團隊組成的卒中單元(綜合卒中單元或卒中康復單元)進行正規治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。
②急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫院或大型康復中心應該選擇建立綜合卒中單元，基層醫院和中小型康復中心選擇建立卒中康復單元(Ⅰ級推薦)。
1.1.2 社區康復機構
國家“十五”課題關於急性腦血管病三級康復治療的前瞻性多中心隨機對照研究表明，三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、ADL和生活質量，減少併發症。即使是在社區康復或家庭康復過程中，患者的運動功能、ADL和生活質量方面仍有顯著改善[5]。
推薦意見
①腦卒中患者出院後在社區內進行康復治療同樣具有康復療效(Ⅰ級推薦，A級證據)。
②要充分考慮患者和看護者的願望和要求，在專業機構康復治療結束之後，與患者居住地的對口康復機構銜接，實現三級康復的系統服務，使患者享有終身康復(Ⅰ級推薦，A級證據)。
1.1.3 三級康復網
目前國內適合推廣應用三級康復網。“一級康復”是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療；“二級康復”是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；“三級康復”是指在社區或家中的繼續康復治療。
1.2 腦卒中康復的流程
1.2.1 各級康復治療的組織與管理
在發達國家，急性腦血管病的三級康復治療已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規範化的康復治療對降低急性腦血管病的致殘率、提高生活質量具有十分重要的意義。張通等在國家“十五”重點攻關課題對急性腦血管病三級康復治療方案的研究中，制定了腦卒中三級康復模型，即綜合醫院神經內科―康復中心(綜合醫院康復醫學科)―社區康復機構的流程[5]。通過對1078例腦卒中患者的研究發現，持續規範康復能夠提高腦卒中患者ADL和對自身生活的滿意度，降低併發症的發生率，減少家庭和社會負擔，具有良好的經濟效益和社會效益。
1.2.2 腦卒中的三級康復
1.2.2.1 腦卒中的一級康復――腦卒中的早期康復
一級康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療。腦卒中患者發病後，急性期治療規範按照中華醫學會神經病學分會提出的治療指南進行。在急性期最重要的是預防再發腦卒中和併發症，鼓勵患者重新開始自理活動，並給予患者及其家屬精神支持。初期評定應包括對患者病情嚴重程度的評價，對併發症的評價和預防，以及對功能殘疾的評價。
患者病情的基礎評價包括卒中危險因素評價、併發症評價、意識和認知功能評價、吞嚥功能評價、深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)危險性評價和情緒評價等。對併發症的評價和預防包括是否存在吞嚥呼吸障礙、營養不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質疏鬆、癲癇發作，以及預防摔倒。
功能評價：①功能障礙評價：交流功能，運動功能，認知功能，感覺功能和情緒；②個人能力評價：ADL和工具性日常生活活動能力(instrumental activities of daily living, IADL)；③環境支持度評價：家庭、看護者和社區的支持度。
一級康復多在發病後14天以內開始。此階段多為臥床期，主要進行良肢位擺放，關節被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓練。如果患者能夠痊癒，或者出院後只需康復指導即可在家庭或社區進行康復訓練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院後得不到康復指導或社區康復訓練，建議患者轉移至康復醫學科或專門的康復中心繼續進行康復。
1.2.2.2 腦卒中的二級康復――腦卒中恢復期的康復
二級康復一般在康復中心和綜合醫院中的康復醫學科進行。患者轉入康復中心和綜合醫院的康復醫學科後，首先由康復醫生採集病史，對患者進行全身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認知、ADL及社會支持度等方面進行篩查。根據患者的篩查結果，決定康復小組的成員。康復小組成員應當由有經驗的專業人員組成。小組成員分別對患者進一步檢查，確定其障礙的性質和程度。康復小組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復計劃並開始實施治療。此階段的訓練內容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心轉移、跨步、進食、更衣、排洩等以及全身協調性訓練、立位平衡、實用步行、手杖使用及上下樓梯等。經過一段時間的訓練，再對患者康復效果進行評價。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步措施。如果患者治療有效且為進入社區康復做好了準備，就可以進入社區進行康復。如果不能迴歸社區生活，建議繼續住院康復治療。
1.2.2.3 腦卒中的三級康復――腦卒中的社區康復
患者經過一段時間專業康復後，如果可以進行社區生活，就可以考慮讓患者出院。康復醫生應當準備一份患者診治經過的總結，明確出院後的康復治療計劃。社區康復醫生在二級康復的基礎上，根據患者居住環境制定康復計劃並負責實施訓練。如果患者功能恢復達到平臺期，可以對患者及其家屬進行康復宣教，使患者可以在家中進行常規的鍛鍊以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復計劃並繼續康復治療。
1.2.3 評定和檢查
腦卒中患者的綜合評價對於選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的。美國衛生保健政策研究所(AHCPR)卒中後康復指南建議，評價卒中患者時，儘可能使用效度好、標準化的量表，以保證得到可信的資料。推薦使用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)。
NIHSS可用於指導急性腦卒中的治療，根據評分可以判斷腦卒中的嚴重程度和可能的預後，並對患者進行分層。兩個回顧性隨機臨床研究顯示，NIHSS得分與預後密切相關：16分以上預後極可能是死亡或嚴重功能不全，而6分以下則預示恢復良好[12]。根據NIHSS測試，神經功能缺損嚴重的腦卒中患者，其預後也很差。NIHSS在測試者之間有較高的信度，因此該量表有很好的重複性[13]。
推薦意見
①各級醫療機構與衛生行政主管部門共同參與建立完整的腦卒中三級康復網絡，腦卒中急性期患者應儘可能首先收入卒中單元進行治療，再經過康復醫學科或康復中心，以及社區康復，接受全面系統的康復治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。
②建議在發病後起初24小時內應用NIHSS評價腦卒中的嚴重情況(Ⅰ級推薦，A級證據)。
③建議應用有效的、標準的篩選工具，並由有經驗的臨床人員對患者總體情況、運動、感覺、認知、交流和吞嚥障礙等進行篩選，根據結果來判斷可能的療效，決定護理級別，制訂治療方案，並將評價結果和預期結果告知患者及其家屬(Ⅲ級推薦，C級證據)。
2 腦卒中的功能障礙和康復治療
腦卒中的功能障礙主要包括運動功能障礙、感覺功能障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞嚥障礙、排洩障礙及心肺功能障礙等。
2.1 運動功能障礙
2.1.1 康復治療開始時間
腦卒中早期康復一直是康復領域專家推崇的理念，但是過去對治療開始的時機選擇存在爭議，這將關係到急性腦卒中患者能否獲得最大程度的功能恢復。
儘管多數研究者認為病情不穩定的患者不適合做任何恢復性訓練，但有研究表明，急性腦卒中患者進行早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關節攣縮、便秘和肺炎等併發症。早期康復治療包括關節活動度訓練、床上良肢位擺放和體位改變等，早期康復還應當包括鼓勵患者重新開始肢體活動和參與社會活動。
文獻中關於腦卒中早期開始時間的研究較少，界定也不盡相同，這就導致對腦卒中最佳康復時機的選擇存在爭議。以往根據WHO提出的標準，當患者生命體徵平穩，神經系統症狀不再進展48小時以後開始介入康復治療。
在一項對969例患者進行觀察的隊列研究中，Maulden等發現，腦卒中發病後開始康復得越早，功能恢復越好。這種現象在嚴重功能障礙的患者中表現非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。中度障礙的患者開始康復越早，在康復中心的住院時間越短[14]。另一項在意大利進行的大型隊列研究中，Musicco等發現，腦卒中後7天內開始康復的患者，其遠期預後比15天后開始康復者好[15]。Bernhardt等也證明了早期康復的有效性[16]。國家“九五”攻關課題研究結果提示，在腦卒中後2周內開始康復，可以獲得較好的康復效果[4]。
關於康復治療開始最佳時間的界定尚無統一認識，目前已經完成的國家“十一五”科技支撐計劃項目“腦卒中康復的規範化方案研究”將對這一問題具體分析。
推薦意見
腦卒中患者儘早接受全面的康復治療，在病情穩定後即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少併發症(Ⅰ級推薦)。
2.1.2 康復治療強度
適當的康復訓練能夠改善腦卒中患者的功能預後，這是現代康復實踐帶給我們的理念，特別是對損傷程度較輕的患者。有關腦卒中後康復訓練的強度和持續時間的研究很多，但是由於眾多研究的異質性，以及康復干預的內容或康復治療強度界定標準並不統一，所以康復干預的強度同功能預後之間是否存在強度反應關係的證據不足。同時，由於缺乏對強度下限(在此之下干預是無效的)和上限(在此之上的輕微改善是微不足道的)的界定，所以無法給予明確的推薦。
兩項Meta分析認為較大的強度對良好的預後影響不大。Lanhorne等認為，接受較大強度的物理治療可以使死亡或病情惡化的發生率減少，同時還能增加痊癒率[11]。Karges等關於訓練時間、頻率等方面的分析認為，多接受訓練治療或許是有益的，尤其是在提高ADL方面更明顯[17]。Kwakkel等將101例伴有上肢和下肢損害的大腦中動脈卒中患者隨機分配成3組(上肢重點訓練組，下肢重點訓練組，上、下肢共同訓練組)，每次治療30分鐘，每天1次，每週5天，共20周。到第20周，下肢重點訓練組在ADL、行走和敏捷度方面改善明顯，然而上肢重點訓練組只是敏捷度改善較好。
臨床試驗提供的功能預後-強度反應曲線的證據不足，有必要謹慎解釋這些研究結果。有些患者不能耐受高強度的治療，還有一些預後不良的患者不會因增加訓練強度而受益。由於各項研究的特異性，目前沒有現成的有關康復強度或持續時間的準則。
推薦意見
①腦卒中患者病情穩定(生命體徵穩定，症狀體徵不再進展)後應儘早介入康復治療(Ⅰ級推薦)。
②腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.1.3 肌力訓練
肌肉無力是腦卒中後常見的損害，肌肉無力和肌肉痙攣是影響腦卒中後患者運動功能恢復的主要因素。然而長期以來，傳統的神經促進技術強調對痙攣的控制而忽視潛在的肌肉無力現象。另一種常見的情況是干預重點常放在功能訓練上，有時也會忽視肌肉無力現象。腦卒中患者的下肢肌力增強與步行速度呈正相關，而與老年人跌倒風險發生率呈負相關[18]。近期的一些研究證實了強化肌力訓練對腦卒中患者運動功能恢復有積極作用。Morris等的研究表明，對腦卒中患者進行高強度漸進式抗阻訓練能明顯提高患側和健側的下肢髖、膝關節周圍肌肉力量，提高運動功能[19]。Glanz等通過Meta分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，並改善運動功能[20]。其他研究也表明，肌電生物反饋治療和特定任務訓練也能提高肌肉力量和運動功能[21-22]。
推薦意見
對於腦卒中肌力差的患者，在康復過程中應當針對相應的肌肉給予以下康復訓練方法：
①給予適當的漸進式抗阻訓練，進行肌力強化訓練(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②肌電生物反饋療法與常規康復治療相結合(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③功能電刺激治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。
2.1.4 痙攣的防治
痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現，是腦卒中後患者一個最重要的損害。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關節攣縮。由於攣縮會限制受累關節的活動，引起疼痛，所以會妨礙康復並限制患者恢復的潛力。早期治療是關鍵，公認的治療措施包括被動擴大關節活動度，促進關節主動運動，聯合應用抗痙攣藥物治療。如果不進行運動治療，單純應用抗痙攣藥物只能暫時降低肌張力，而不能改善肢體功能。
2.1.4.1 非藥物治療
痙攣的治療目的是提高功能，要考慮痙攣發生是局部性還是全身性，治療方法是有創還是無創[23]。典型的治療痙攣的方法是階梯式的，開始採用保守的療法，逐漸過渡到侵入式的療法。體位擺放、被動伸展和關節活動度訓練可以緩解痙攣，而且每天應該進行數次訓練。攣縮的矯正方法還包括夾板療法、連續性造模和手術糾正。目前還沒有對不同運動療法療效之間比較、是否應用抗痙攣藥物療效比較的可靠證據。現在普遍認為運動療法可以單獨應用，與其他抗痙攣治療比較，運動療法可以使患者在功能改善方面獲得更大的益處。
2.1.4.2 口服藥物
替扎尼定、巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治療痙攣的口服藥物。腦卒中患者抗痙攣治療的對照研究很有限，大多數研究的結論是口服藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結果。一項開放性藥物標示劑量逐步調整的研究顯示，替扎尼定對恢復期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改善作用，而且不會引起運動強度的下降[24]。只有有限臨床數據支持丹曲林治療腦卒中後痙攣是有效的，並且沒有影響認知功能的副作用[25]。有一些資料支持口服巴氯芬用於腦卒中患者的抗痙攣治療，但口服巴氯芬可產生明顯的鎮靜作用，與其他的疾病相比，對腦卒中患者痙攣的影響要更小[26]。
2.1.4.3 肉毒毒素
多個隨機對照研究都支持，肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。有研究發現，A型肉毒毒素注射治療患者的上肢痙攣，可以降低肌張力，擴大被動關節活動度，改善上肢的主動關節活動範圍[27]。還有研究表明，在腦卒中後下肢痙攣的患者中，A型肉毒毒素局部注射能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關節僵硬和屈曲受限，從而改善步行能力[28]。
2.1.4.4 其他方法
一些小型試驗證實，鞘內注射巴氯芬可以減輕腦卒中後的痙攣。還有一些外科方法用於治療痙攣，但是缺乏臨床試驗證據[29]，其中最常用的是選擇性脊神經後根切斷術或破壞脊髓背根入口區，這些侵入性治療有明顯的風險，包括手術併發症和脊髓的意外損傷。
推薦意見
①痙攣的治療應該是階梯式的，開始採用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(Ⅰ級推薦，B級證據)。
②治療痙攣首選無創的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關節活動度訓練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③運動功能訓練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。
④對局部肌肉痙攣影響功能和護理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(Ⅰ級推薦，A級證據)。
⑤對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內注射巴氯芬(Ⅱ級推薦，B級證據)，或者選擇性脊神經後根切斷術、脊髓背根入口區破壞等(Ⅲ級推薦， C級證據)。
2.1.5 運動功能障礙康復訓練方法的選擇
運動功能的康復訓練方法包括傳統的肌力增強訓練、關節活動度訓練，神經生理學方法如Bobath方法、本體感覺神經肌肉促進技術(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)等，以及新興的康復訓練技術如強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案等。各種方案都有其理論基礎和臨床應用實踐，並且都有其側重點和優缺點，在治療腦卒中運動功能障礙方面，沒有證據表明一種康復治療方法優於其他方法。治療師可以根據各自掌握的理論體系和患者具體的功能障礙特點，以具體任務為導向，綜合實施康復治療方案[30-33]。
Bobath方法根據運動的神經發育原則，通過抑制運動的異常反應，促進正常運動模式而達到康復目的。PNF方法是通過對本體感受器進行刺激，從而促進神經和肌肉反應能力。強制性運動療法、運動再學習方案、減重步行訓練屬於新興的訓練方法。
推薦意見
①建議根據腦卒中患者具體的功能障礙特點，綜合應用上述多種理論和技術，制定個體化的治療方案來提高康復治療效果(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②建議以具體任務為導向的訓練手段，提高實際的功能和能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③功能電刺激和常規訓練相結合可以更好地改善上肢運動功能和步行能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.1.6 強制性運動療法
強制性運動療法(constraint-induced movement therapy, CIMT或CIT)，又稱強制性治療，是20世紀80年代開始興起的一種新的康復治療方法[34]。該方法通過限制健側上肢活動，達到強制使用和強化訓練患肢的目的。自從用於治療慢性腦卒中患者上肢運動功能障礙以來，強制性運動療法得到較大發展，其原則在神經康復多個領域得到應用並獲得成功，受到越來越廣泛的關注。特別是近五年來，大量有價值的臨床應用研究證明了強制性運動療法治療腦卒中亞急性期、慢性期上肢運動功能障的有效性。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗於2007年結束，結果證明，兩週的強化訓練能明顯提高腦卒中後3~9個月輕、中度功能障礙患者的上肢運動功能和生活質量，兩年隨訪發現，這種療效仍存在[35-36]。強制性運動療法的入選對象必須符合基本的運動標準：患側腕關節伸展達到20°以上，每個手指伸展達到10°以上；沒有感覺和認知功能的缺損；治療方法是每天6小時，每週訓練5天，同時使用手套和吊帶限制健側上肢的使用，連續進行兩週強化訓練。另有多個小樣本的隨機對照實驗證明了標準強制性運動療法治療方案和改良方案的有效性。一個小樣本(n＝23)的隨機對照研究證實在急性期管理環境中執行強制性運動療法的可行性和安全性，研究結果顯示強制性運動療法治療組的功能有提高的趨勢，但是樣本數很小，研究組之間存在顯著的人口統計學上的差異[37-39]。
推薦意見
①符合強制性運動療法基本標準的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標準的強制性運動療法治療，每天6小時，每週訓練5天，連續兩週(Ⅰ級推薦，A級證據)。
②符合強制性運動療法最低標準(患側腕伸展達到10°，每個手指伸展達到10°，沒有感覺和認知功能的缺損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標準的強制性運動療法治療或改良的強制性運動療法治療方案。兩種方案主要在強制訓練持續時間和限制健手使用時間方面有差異(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.1.7 減重步行訓練
腦卒中急性期患者有大約一半以上不能行走，需要一段時間的功能康復才能獲得一定的步行能力。步行訓練除傳統的康復方法外，減重步行訓練(body weight support treadmill gait training, BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態的一種新的康復方法。減重步行訓練最早應用於截癱的步行訓練中，20世紀90年代開始應用於偏癱、腦癱等疾病的治療。訓練通過支持一部分的體重使得下肢負重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉移，使患肢儘早負重，並重復練習完整的步行週期，延長患側下肢支撐期，同時增加訓練的安全性。 多個隨機對照研究證明，減重步行訓練聯合常規康復方法的治療組在步行速度、步行持續時間、平衡和步態對稱性等方面優於單純康復治療組。一項Meta分析比較了減重步行訓練和非減重平板車訓練的研究結果，兩種康復效果沒有統計學意義。但是確有多個研究認為，減重步行訓練較非減重平板車訓練效果好，還有減重步行訓練聯合具體步行任務訓練優於單純康復訓練[40-42]。
推薦意見
①推薦減重步行訓練用於腦卒中3個月後有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統康復治療的一個輔助方法(Ⅰ級推薦，A級證據)。
②若腦卒中早期病情穩定，輕到中度步行障礙的患者在嚴密監護下可以試用減重步行訓練作為傳統治療的一個輔助方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.1.8 運動再學習方案
傳統的中樞神經系統運動功能障礙的治療方法是基於反射或分級運動控制的模型。現代康復理論多是任務導向的訓練方法，強調多系統的相互作用。
運動再學習方案(motor relearning programme, MRP)是20世紀80年代由澳大利亞學者Janef H. Carr等提出，其理論基礎是生物力學、運動生理學和神經心理學。該方法認為，腦卒中患者的功能恢復主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學習的過程，注重把訓練內容轉移到日常生活中去。在促進腦卒中後運動功能障礙的恢復訓練方面，運動再學習方案顯示出一定的潛力。幾個隨機對照研究比較了運動再學習方案與Bobath方法對腦卒中後功能恢復的影響得出相似的結論，即腦卒中早期兩種方法都能顯著提高運動功能和ADL。應用運動再學習方案，在住院時間、運動功能方面略優於對照組，在ADL方面無顯著性差異。但一項針對腦卒中早期兩種干預手段的1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間沒有顯著性差異[43-45]。
推薦意見
有條件的機構可以在腦卒中早期階段應用運動再學習方案來促進腦卒中後運動功能的恢復(Ⅰ級推薦，A級證據)。
2.2 觸覺及本體感覺障礙的康復
觸覺和本體感覺是進行運動的前提，腦卒中常導致偏身感覺障礙，它對軀體的協調、平衡及運動功能有明顯影響。同時由於感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創傷以及感染等。
研究發現，觸覺(淺感覺)和肌肉運動知覺(深感覺)可通過特定感覺訓練而得以改善，感覺關聯性訓練可有助於患者功能的改善。深感覺障礙訓練須將感覺訓練與運動訓練結合起來，如在訓練中對關節進行擠壓、負重；充分利用健肢引導患肢做出正確的動作並獲得自身體會。淺感覺障礙訓練以對皮膚施加觸覺刺激為主，如使用痛觸覺刺激、冰-溫水交替溫度刺激、選用恰當的姿勢對實物進行觸摸篩選等，也可使用Rood療法對患肢進行治療。對於使用非特異性皮膚電刺激聯合常規治療的療效尚有爭論。此外，國內外的研究均顯示，感覺功能改善的同時也可以改善患者的運動功能[46-48]。
推薦意見
①建議對所有腦卒中患者進行詳細的感覺檢查(Ⅰ級推薦)。
②感覺障礙患者可採用特定感覺訓練和感覺關聯性訓練以提高其觸覺和肌肉運動知覺等感覺能力(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③採用經皮電刺激聯合常規治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.3 認知障礙的康復
認知障礙：腦卒中後出現的認知損害或痴呆稱為卒中後認知障礙或卒中後痴呆。主要表現為結構和視空間功能、記憶力、執行功能、定向力、注意力障礙等。腦卒中患者3個月時認知損害的發生率可達30%。老齡化、受教育水平、糖尿病、運動障礙、皮質下多發梗死被認為是腦卒中後認知損害的危險因素。腦卒中的類型、反覆發作的次數、損傷部位和體積、內側顳葉是否萎縮以及並存的退行性病變等多項因素影響著認知功能的預後。
認知功能檢測屬於神經心理學研究的範疇，目前多采用量表評價，常用的篩查量表有簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognition Assessment, MoCA)、長谷川痴呆量表(Hasegawa Dementia Scale, HDS)和基本認知能力測驗。韋氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)也常用於認知功能的評定[49-51]。認知障礙的康復包括非藥物治療與藥物治療。Cicerone等綜述了腦外傷及腦卒中認知障礙的相關研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果[52]。血管性認知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關藥物中獲益，但還需進一步研究來明確其效果。研究表明，乙酰膽鹼酯酶抑制劑可改善認知功能和全腦功能。系統分析和隨機對照研究還發現，尼莫地平能改善卒中後血管性認知功能，減少患者心腦血管事件[53]。
推薦意見
①康復小組進行早期認知功能篩查是十分必要的。詳細的評價有助於確定損害的類型，並且指導康復小組為患者提供合適的針對性的認知康復方法(Ⅰ級推薦)。
②建議應用簡易精神狀態檢查(MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、長谷川痴呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進行認知功能評定(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③建議應用乙酰膽鹼酯酶抑制劑來改善腦卒中後認知功能和全腦功能(Ⅰ級推薦，A級證據)；應用鈣拮抗劑尼莫地平來預防和延緩腦卒中後認知功能損害或痴呆的發生發展(Ⅰ級推薦，A級證據)。
④可考慮應用NMDA 受體抑制劑治療血管性痴呆或認知障礙(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.4 情緒障礙的康復
卒中後抑鬱(poststroke depression, PSD)是腦卒中後以持續情感低落、興趣減退為主要特徵的心境障礙(mood disorder)。總體發生率高達40%~50%，其中約15%為重度抑鬱，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為[54]。卒中後抑鬱易患因素包括持續加重的功能障礙，認知障礙和腦卒中的嚴重程度重。卒中後抑鬱可發生於腦卒中後各時期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙，降低患者的生活質量，給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負擔，並且在臨床工作中容易被忽視。近年來，越來越多的學者認為對卒中後抑鬱進行早期積極治療是非常必要的，推薦對所有腦卒中患者進行標準的抑鬱篩查。治療的目的依次是：①減少並最終消除心理障礙的所有症狀和體徵；②恢復心理、社會和職業功能，保持良好心理狀態；③儘量減少復發和再發的可能性。出現卒中後抑鬱或情緒不穩的患者應該儘可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑鬱藥物治療、心理治療[55-56]和社會支持等。
推薦意見
①所有腦卒中患者均應注意卒中後情緒障礙，在患者的全面評價中應涵蓋心理史，包括患者病前性格特點、心理疾病、病前社會地位及相關社會支持情況(Ⅰ級推薦)。
②建議應用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑鬱量表(HAMD)進行卒中後焦慮抑鬱篩查(Ⅰ級推薦)。
③出現卒中後抑鬱或情緒不穩的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑鬱藥物治療或心理治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。
2.5 語言和交流障礙的康復
交流障礙(例如說、聽、讀、寫、做手勢和/或語言運用的問題)及其相關的認知損害存在於高達40%的腦卒中患者中。腦卒中後最常見的交流障礙是失語症和構音障礙[57]。必要的干預措施有助於最大程度地恢復交流能力，並且可以防止習得性廢用或不適當的代償行為。語言治療的目標是：①促進交流的恢復；②幫助患者制定交流障礙的代償方法；③教育並促進患者周圍的人們與患者進行交流，減少患者的孤獨感，並滿足患者的願望和需求。
腦卒中患者存在一系列交流問題，這些問題或者獨立於失語症之外或者伴隨失語症同時發生。由於失語症的病因各不相同，因而需要一系列有針對性的治療方法和干預手段。到目前為止，由於大部分試驗或者方法存在缺陷，或者樣本太小，失語症治療的有效性尚缺乏充分的證據支持。
在失語症介入治療的時間方面已經開展一些研究，一項包括失語症患者在不同恢復階段治療效果觀察性研究的Meta分析結果顯示，如果在急性期開始治療，經治療恢復的患者人數比沒有治療自然恢復的患者人數高近兩倍。而如果在急性期以後開始治療，雖然改善效果可能不明顯，但仍具有統計學意義。在所有的恢復階段，經治療患者的結局均好於未經治療者。如果在急性期開始治療，結局更好。分析結果提示，早期開展言語治療更加有效[58]。
關於失語症治療強度的隨機和非隨機試驗分析顯示，每週大於5小時與每週2小時的訓練強度比較，前者有較好的陽性結果。國內亦有研究顯示，連續強化訓練有助於改善腦卒中後慢性失語症患者的語言技能，提示高強度的言語治療似乎比低強度的治療更有效[59]。
關於構音障礙的康復，還沒有發現任何高質量的研究。但是有一些關於對其他神經疾病(例如帕金森病)患者構音障礙治療的資料。進行針對性治療或者最大化地保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強制性療法、語音治療和語義治療，或使用手勢語。強制性療法通過主動抑制一些語言，迫使患者應用卒中後的語言，並集中進行訓練[60]。在輔助治療中，計算機輔助療法對患者也有幫助。一項非系統評價報道了增強和替換交流裝置對嚴重失語的患者有一定作用。
許多文獻論述了語言產生涉及的各個方面，包括髮音、呼吸、韻律、發音運動和共振等，並對干預方法進行介紹，包括肌肉功能的刺激(口部肌肉系統的訓練，生物反饋或熱刺激)，增強和替換交流系統，人工發音器官輔助裝置(如顎託)，代償措施(如減慢語速)，或者輔助翻譯構音障礙患者語言的一些方法[60-61]。
檢驗這些干預方法的個案研究和病例報道顯示，生物反饋對提高語音和改變強度有效，擴音器能有效提高語音，顎託能有效糾正顎咽閉合不全患者鼻音過重的現象，並且提高音量。國內研究顯示，康復訓練與發音肌肉電刺激的聯合治療對腦卒中後遺症期運動性痙攣型構音障礙患者可能有效[62]。
推薦意見
①建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、複述等幾個方面進行評價，對語音和語義障礙的患者進行針對性的治療(Ⅱ級推薦，C級證據)。
②建議腦卒中後失語症患者早期進行康復訓練，並適當增加訓練強度(Ⅰ級推薦，A級證據)；集中強制性語言訓練有助於以運動性失語為主的患者的語言功能恢復(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③對構音障礙的腦卒中患者，建議採用生物反饋和擴音器提高語音和改變強度，使用顎託代償顎咽閉合不全，應用降低語速、用力發音、手勢語等方法進行代償(Ⅲ級推薦，C級證據)。
④對嚴重構音障礙患者可以採用增強和代償性交流系統，來提高和改善交流能力(Ⅲ級推薦，C級證據)。
2.6 吞嚥障礙的康復
吞嚥障礙是腦卒中患者的常見症狀，其發生率在22%~65%。吞嚥障礙常對患者的生理、心理健康造成嚴重影響。在生理方面，吞嚥功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養不良。腦卒中後誤吸可能與發生肺炎的高危險性有關[63-64]。對於有吞嚥障礙的腦卒中患者需要及時正確的評價，採取適當的有針對性的康復治療措施及營養支持。但目前許多醫院腦卒中後吞嚥障礙的檢出明顯不足，處理相對滯後，指南的目的就是指導臨床醫生早期發現吞嚥異常，採用適當的方法來增加食物和液體的攝入，以減少吞嚥障礙造成的病死率。本指南適用於腦卒中急性期到恢復期的持續醫療，但主要側重於急性期的治療過程。吞嚥障礙的診斷包括篩查、系統評估。所有急性腦卒中患者均應進行吞嚥功能的篩查，對篩查異常的患者應由專業人員進行臨床系統評估，以確定診斷及制定治療方案。
吞嚥障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達到安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分[65]。吞嚥障礙的治療應是個體化的，可能涉及代償性的方法，包括改變姿勢，提高感覺輸入，調整吞嚥動作，制定主動練習計劃或者調整食譜，還包括非經口進食、心理支持、護理干預等[66-68]。Mepani 等對Shaker吞嚥功能治療法進行小規模隨機臨床試驗，結果顯示治療組吞嚥功能得到明顯改善[69]。
2.6.1 吞嚥障礙的篩查
儘管篩查不足以確保安全的吞嚥過程，但對儘早發現可能有吞嚥障礙的患者至關重要。床旁篩查的目的是發現有誤吸、營養不良、脫水風險及需要專業人員進一步評價的患者。吞嚥功能的篩查通常在患者入院24小時內完成。篩查能幫助臨床醫生識別高風險吞嚥障礙患者，確定患者是否需要進一步評價。篩查的方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異的方法。
推薦意見
①建議所有急性腦卒中患者經口進食、進水前均應完成吞嚥功能篩查。應有經專業訓練的醫務人員(言語治療師、醫師或護士)在入院24小時內進行篩查(Ⅰ級推薦)。
②兩週內應每天進行吞嚥功能的監測，明確是否能快速恢復。飲水試驗可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險的篩選方法之一。但約有1/3至1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進一步的儀器檢查明確診斷(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③建議篩查發現有誤吸風險的患者，不應經口進食、進水，應進行進一步臨床系統評價(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.6.2 系統評價
對吞嚥功能進行系統評價的目的是明確吞嚥障礙及障礙產生的機制並制定治療計劃等。吞嚥功能的評價分為臨床評價及儀器評價。兩個系統評價評價了臨床床旁評估(CBA)在口咽吞嚥障礙檢測方面的敏感度和特異度。不同醫院使用的臨床評價內容不同，目前尚無標準的臨床床旁評價工具，需要進一步研發適當的評價工具，以利於直接進行研究間的比較和積累數據。臨床床旁評價也存在侷限性，例如不能發現隱匿性誤吸，對干預措施效果判斷提供的信息較少，評價結果的信度較低等。因此對於急性腦卒中患者，應該有一種可靠、及時並且經濟的儀器評估方法。臨床評估還包括評價患者是否存在營養不良及脫水風險。
電視透視下吞嚥能力檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)是採用電視透視X線檢查動態評估口、咽和食管上部吞嚥功能的方法[64]。可以對吞嚥功能進行全面評估，明確患者是否發生誤吸及其原因。可以試驗性吞嚥不同結構的食物、採用不同的姿勢和方法來改善吞嚥的安全性和有效性。目前還沒有一種具有相同可信性的檢查方法來評估VFSS的效果，不論從診斷還是治療的角度，VFSS都是吞嚥障礙評估的金標準。但VFSS實施方案尚未標準化，多種參數正常值尚未完全建立，如何解釋VFSS檢查中的現象尚未達成統一。儘管VFSS觀察誤吸比較可靠，誤吸究竟具有甚麼樣的臨床意義，目前的文獻報道還存在爭論。其他有關VFSS的缺點還包括：不能進行床邊檢查，因存在輻射不適於短期內反覆檢查，有認知障礙的患者不能配合檢查，不能完全模擬日常進食狀態等。
有研究表明，纖維光學內鏡吞嚥評估(fiberoptic endoscopic examination of swallowing, FEES)可以作為價格便宜、便於攜帶、結果可靠的VFSS的替代方法。在檢測滲透、誤吸和滯留方面，該方法同VFSS同樣有效。對於檢測滲透和誤吸的敏感性和特異性最好。另外，FEES對於觀察食團經過下嚥部的運動過程和評估氣道保護方法也是一個有效的工具。但是FEES不能評估吞嚥的口腔預備期、口腔期異常及吞嚥過程中食團的運動情況[65]。
推薦意見
①吞嚥功能障礙的臨床床旁評價應該由掌握吞嚥障礙治療技能的專業人員進行(Ⅰ級推薦)。
②VFSS和FEES都是評估吞嚥障礙的有效方法。在不同的醫療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫生應該權衡利弊，謹慎選擇(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③所有吞嚥障礙患者均應進行營養及水分補給的評價，定期監測患者體重變化(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.6.3 吞嚥障礙的治療與管理
吞嚥障礙的治療與管理的最終目的是使患者能夠安全、充分、獨立攝取足夠的營養及水分，避免誤吸、營養不良及脫水，儘可能恢復正常進食。吞嚥障礙的管理由多學科人員共同參與，根據吞嚥功能儀器檢查結果制定。吞嚥障礙的治療涉及代償性及治療性方法。代償性方法包括保持口腔衛生、進食姿勢的改變、食物性狀的調整等。治療性方法主要是通過直接(有食)及間接(無食)訓練來改變吞嚥的過程，改善患者的運動及感覺，包括溫度觸覺刺激、吞嚥手法等方法，兩者也可結合使用。代償性方法可以在短時間內幫助患者克服感覺運動障礙，有效地改進食物性狀、應用姿勢或手法對於特定患者來說是有效的，這一點已經通過電視透視檢查得到證實。然而這些技術不能使患者吞嚥生理的變化持續較長時間，因此常短期應用。沒有充分證據證實溫度刺激和生物反饋方法對吞嚥延遲治療有效。其他治療方法的應用例如感覺強化或者促進性鍛鍊，也缺乏證據支持。
對於腦卒中患者營養干預，2006年FOOD研究是涉及3個研究內容、多中心、國際化的隨機對照試驗，研究對象為近期腦卒中患者。第一個試驗主要觀察常規經口營養補充是否可改善腦卒中患者的預後，結果並不支持常規給予腦卒中患者經口補充營養，至少在營養狀況良好的患者群體不需要。FOOD研究還觀察了胃腸餵養的時間和方法是否影響吞嚥障礙腦卒中患者的預後[70-71]。鼻胃管長期應用會出現一些併發症，並影響吞嚥功能的恢復，而經皮內鏡下胃造瘻術(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)是有效方法之一。
推薦意見
①吞嚥評估之後可以採用改變食物性狀和採取代償性進食方法如姿勢和手法等改善患者吞嚥狀況(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②對不能經口維持足夠的營養和水分的患者應考慮腸內營養。需長期胃腸營養者(大於4周)建議給予經皮內鏡下胃造瘻餵養。需要長期管飼者應該定期評估營養狀態和吞嚥功能(Ⅱ級推薦，B級證據)。
2.7 尿便障礙的康復
腦卒中後發生膀胱和直腸功能障礙很常見，可能是腦卒中後各種相關損害的綜合結果。尿失禁是腦卒中後的一個常見問題，大約40%~60%的腦卒中患者在急性住院期會出現尿失禁，而腦卒中後6個月時下降到20%。年齡的增長、卒中嚴重程度、併發糖尿病或其他的殘障性疾病都會增加腦卒中後尿失禁的危險性。對於尿、便問題的管理應被看作患者康復的一個基本組成部分，因為它們會嚴重妨礙其他功能的改善[72-73]。腦卒中患者在急性期留置尿管便於液體的管理，防止尿瀦留，減少皮膚破潰，但是腦卒中後使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性[74-75]。大部分腦卒中患者還會發生大便失禁，但是大多數在2周後消失，持續的大便失禁被認為是預後不良的指徵。腦卒中後便秘和腸梗阻的發生要比大便失禁更常見。腦卒中後患者可能存在肢體癱瘓、臥床不動、液體或食物攝入不當、抑鬱或焦慮、神經源性腸道或不能察覺的腸道症狀、缺乏移動能力以及認知缺陷，以上均可能引起便秘和腸梗阻。腸道管理的目標是保證適當的液體、容量和纖維素的攝入，幫助患者建立一個規律的如廁時間[76]。如果該作息時間與患者以前的大便習慣相一致，訓練會更有效。大便軟化劑和適當的緩瀉藥可能是有效的。
推薦意見
①急性腦卒中患者應常規進行膀胱功能評價，腦卒中後尿流動力學檢查是膀胱功能評價的方法之一(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②使用弗雷氏尿管超過48小時將增加尿道感染的危險性，建議儘早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據)；如果仍需使用，推薦使用有抗菌作用的導尿管如銀合金塗層導尿管，而且也應儘早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③建議為尿便障礙的患者制定和執行膀胱、腸道訓練計劃(Ⅲ級推薦，C級證據)。
2.8 心肺功能障礙
心臟疾病是腦卒中患者常見併發症，尤其是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與腦卒中有許多相同的危險因素，所以應對這些危險因素進行控制治療。腦卒中早期臥床不動可導致嚴重的心血管調節失常。Meta分析表明，腦卒中後適應性訓練，尤其活動平板步行訓練、水療訓練以及家庭干預方法等對腦卒中患者是有益的。另一項Meta分析支持腦卒中後適應性訓練促進提高作業負荷、步行速度以及步行距離[77-78]，然而提高有氧代謝能力方面的證據不是非常充分。社區內步行不足以提高心血管的適應性。據報道，根據適應性訓練指導原則(American College of Sports Medicine Guidelines)對患者進行訓練，心臟病的發作沒有降低也沒有增加。但對於近期發作或嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，在訓練時應注意患者心血管系統的負荷。
臨床有關腦卒中後阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)的研究結果表明，連續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)較身體姿位調整以及經口佩戴儀器更為有效，只有體位性OSA患者能從姿位調整的治療方法中獲益[79-80]。
推薦意見
①對於併發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的腦卒中患者進行運動療法干預時，應進行重要的心肺功能指標檢測。當患者在訓練時出現心率、血壓、血氧飽和度的明顯變化，或出現明顯胸悶氣短、暈厥、胸痛時應停止或調整訓練強度(Ⅲ級推薦，C級證據)。
②下肢肌力好的腦卒中患者，建議進行增強心血管適應性方面的訓練如活動平板訓練、水療等(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③對腦卒中後呼吸睡眠暫停的患者推薦使用持續氣道正壓通氣(CPAP)作為為一線治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據)。
④對不願意使用CPAP的患者建議使用口部裝置或者調整體位(Ⅲ級推薦， C級證據)。
3 腦卒中後繼發障礙的康復
腦卒中患者由於疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發障礙，如骨質疏鬆、肩痛、肩手綜合徵、壓瘡、下肢深靜脈血栓和肺栓塞等。腦卒中的繼發障礙多由臥床時間長、訓練和護理不當等原因引起，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復過程，影響康復效果。
3.1 骨質疏鬆
腦卒中偏癱後長期臥床，負重減少會造成繼發性骨質疏鬆。骨質疏鬆可引起一系列症狀，易導致骨折，且預後較差[81-82]。骨折通常發生在偏癱側，這主要是因為患者更易向偏癱側跌倒且偏癱側骨質疏鬆更為嚴重的緣故。腦卒中後定期進行骨密度檢查，早期康復訓練和必要的藥物是預防和治療骨質疏鬆的有效手段[83-84]。
推薦意見
①腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏鬆的預防及治療有很大幫助，早期床邊康復訓練4周以上的骨質疏鬆患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②建議腦卒中後減少臥床時間，早期進行康復干預，預防和治療腦卒中後骨質疏鬆(Ⅰ級推薦，A級證據)。
③建議採取環境調整或環境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折(Ⅱ級推薦，B級證據)。
④可考慮應用減少骨質流失的藥物改善骨質疏鬆，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充(Ⅱ級推薦，B級證據)。
3.2 中樞性疼痛
腦卒中患者出現疼痛可能是原有疼痛症狀惡化，也可能是腦卒中的直接後果。腦卒中後疼痛包括由於痙攣、肌肉無力造成的關節痛、頭痛、中樞性疼痛及肩痛[85]。對疼痛的預防、評價及治療應貫穿於整個康復過程中[86-87]。腦卒中後中樞性疼痛(central post stroke pain, CPSP)發生率為2%~8%，是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常因觸摸、接觸水或運動而加重[88]。
推薦意見
①推薦使用0~10分量表評價疼痛(Ⅲ級推薦， C 級證據)。
②推薦進行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因，疼痛的位置，疼痛的性質、量、持續時間和強度，以及疼痛加重或緩解的因素(Ⅱ級推薦，B級證據)。
③推薦使用小劑量的中樞性鎮痛藥如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪及抗痙攣藥，可能對神經性疼痛有幫助，使用時要權衡藥物治療的利弊(Ⅱ級推薦，B級證據)。
3.3 肩痛
肩痛是腦卒中患者常見的併發症之一，可以發生在腦卒中早期，也可以發生在中後期，通常發生在腦卒中後兩三個月，發生率為5%~84%[89]。腦卒中後肩痛有很多原因，具體機制仍不明確。粘連性關節囊炎、拖曳壓迫、複雜區域疼痛綜合徵、肩外傷、滑囊炎、肌腱炎、肩軸撕裂及異位骨化等都有可能引起肩痛。不適當的肩關節運動還會加重損傷和肩痛，如雙手做高過頭的肩關節運動，會造成過度的肩部屈曲外展，損傷局部關節囊和韌帶而引起肩痛[90]。肩痛影響患者的主動康復訓練，妨礙患者ADL，患者情緒低落，影響睡眠和休息。疼痛抑制了肌肉活動，使主動運動更加困難。這種惡性循環阻礙了偏癱側肩功能的恢復，可限制柺杖或輪椅的使用，關節疼痛還會掩蓋運動功能的改善，從而進一步阻礙功能恢復。醫務人員應認識到偏癱後可能出現的肩部問題，注意避免引起肩痛的因素，及時給予早期適當的處理，可以預防肩痛的發生。應注意患者臥床、坐輪椅時的體位以及在訓練中正確的輔助方法。在活動上肢之前，要特別注意進行肩胛骨的放鬆，並應用軀幹旋轉以抑制痙攣。應鼓勵患者堅持進行上肢自我輔助的鍛鍊。肩痛的治療包括改善肩胛骨活動度、體位擺放、增加被動活動度及指導患者採用正確的肩關節運動，來逐步改善患者的症狀。研究顯示，功能電刺激有治療和預防肩痛的作用，早期治療效果更好，慢性期則無效[91]。肉毒毒素主要作用於神經肌肉接頭處，抑制突觸前膜釋放乙酰膽鹼，使肌肉發生失神經支配現象，從而降低肌張力，緩解肌肉痙攣。隨機對照研究表明，偏癱肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素後第1周肩痛即明顯減輕，持續肩痛發生率也低於對照組[92]。對於其他療法如冷卻療法雖不能減少慢性肩痛發生率，但是可減輕其發作程度。Bobath療法雖然尚無證據支持對肩痛有效，但仍然常被用來減少疼痛、水腫、改善循環、軟組織彈性和被動關節活動度[93]。
推薦意見
①腦卒中早期避免用力牽拉肩關節，局部經皮電刺激、持續肩關節活動度訓練、保護肩關節等措施可以預防和治療肩痛(Ⅱ級推薦，B級證據)。
②應避免肩部過度屈曲、外展運動和雙手高舉過頭的動作，這些活動很難控制肩部外展範圍而導致肩痛(Ⅰ級推薦，B級證據)。
③功能電刺激可提高肩關節無痛性活動範圍，減輕疼痛程度(Ⅱ級推薦，B 級證據)。
④對痙攣造成的肩痛，局部注射A型肉毒毒素可減輕肩痛(Ⅱ級推薦，B級證據)。
3.4 肩手綜合徵
肩手綜合徵(shoulder-hand syndrome, SHS)又稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，於1994 年被國際疼痛研究學會歸納為複雜局域疼痛綜合徵(complex regional pain syndrome, CRPS) Ⅰ型，即與交感神經介導性密切相關的疼痛。肩手綜合徵發病率及發病年齡各文獻報道不一，多為10%~75%，在45~78歲之間，影響肢體功能恢復。臨床上主要表現為疼痛、感覺異常、血管功能障礙、水腫、出汗異常及營養障礙[94]。不適當的被動活動導致肩關節外傷是引發肩手綜合徵的重要原因，其他原因還包括患者早期不正確運動模式導致的肩、腕關節損傷，上肢體液迴流受阻以及中樞神經損傷後血管運動功能障礙。另外，手關節的過度牽拉也可引起炎症反應，出現水腫及疼痛。輸液時液體滲漏也可能是造成肩手綜合徵的重要原因之一。肩手綜合徵的出現還與外周神經損傷有關。非同步對照研究表明，限制過度被動活動可減少偏癱後肩手綜合徵的發生。對於輕度肩手綜合徵患者單純康復治療即可有效，而單獨應用藥物治療肩手綜合徵卻很難奏效。非甾體類抗炎藥物作用較小，短期全劑量應用類固醇激素，並在幾周內減量可能有助於肩手綜合徵的恢復。其他藥物如興奮性穀氨酸NMDA受體拮抗劑及γ-氨基丁酸(gamma-amino-butyric acid, GABA)受體興奮劑、鈣通道拮抗劑、神經節阻滯劑、降鈣素(calcitonin)及骨再吸收抑制劑(alendronate)、其他抗抑鬱及抗焦慮藥物，也許能夠緩解肩手綜合徵患者的疼痛，但對水腫、皮膚顏色改變及關節活動度等方面沒有作用。經皮神經電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS)可刺激脊髓纖維，從
