肺膿腫是多種病原菌感染引起的肺組織化膿性炎症，導致組織壞死、破壞、液化形成膿腫。以高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰為主要臨床特徵。常見病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等。
病因和發病機制
病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90％肺膿腫患者合併有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。根據感染途徑，肺膿腫可分為以下類型：
吸入性肺膿腫
病原體經口、鼻、咽腔吸人致病。正常情況下，吸入物經氣道黏液一纖毛運載系統、咳嗽反射和肺巨噬細胞可迅速清除。但當有意識障礙如在麻醉、醉酒、藥物過量、癲癇、腦血管意外時，或由於受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫力與氣道防禦清除功能降低，吸入的病原菌可致病。此外，還可由於鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物被吸入致病。膿腫常為單發，其部位與支氣管解剖和體位有關。由於右主支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸人物易進人右肺。仰臥位時，好發於上葉後段或下葉背段;坐位時好發於下葉後基底段，右側臥位時，則好發於右上葉前段或後段。病原體多為厭氧菌。
繼發性肺膿腫
某些細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎等，以及支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結核空洞等繼發感染可導致繼發性肺膿腫。支氣管異物阻塞，也是導致肺膿腫特別是小兒肺膿腫的重要因素。肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔等波及到肺也可引起肺膿腫。阿米巴肝膿腫好發於右肝頂部，易穿破膈肌至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癤、癰、中耳炎或骨髓炎等所致的菌血症，菌栓經血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和壞死而形成肺膿腫。靜脈吸毒者如有右心細菌性心內膜炎，三尖瓣贅生物脫落阻塞肺小血管形成肺膿腫，常為兩肺外野的多發性膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌為常見。
病理改變
感染物阻塞細支氣管，小血管炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺組織化膿性炎症、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有氣液平的膿腔，空洞壁表面常見殘留壞死組織。病變有向周圍擴展的傾向，甚至超越葉間裂波及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發生侷限性纖維蛋白性胸膜炎，發生胸膜粘連；如為張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿胸、膿氣胸或支氣管胸膜瘻。肺膿腫可完全吸收或僅剩少量纖維瘢痕。
臨床表現
症狀
起病急驟，畏寒、高熱，體溫達39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰。炎症累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。病變範圍大時可出現氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食慾減退等全身中毒症狀。如感染沒能及時控制，患者咳大量膿臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒症的表現。經數日或數週後才出現咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有不規則發熱、咳嗽、咳膿臭痰、消瘦、貧血等症狀。
體徵
肺部體徵與肺膿腫的大小和部位有關。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎症波及局部胸膜可引起胸痛。病變範圍較大，可出現氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約10~14天后，咳嗽加劇，膿腫破潰於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，體溫旋即下降。由於病原菌多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。有時痰中帶血或中等量咯血。慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反覆咯血、繼發感染和不規則發熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態。血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的症狀。經數日至兩週才出現肺部症狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。體徵：與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺臟的深部，可無異常體徵。病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞溼羅音。血源性肺膿腫體徵大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低。可有杵狀指(趾)。
實驗室和其他檢查
血常規
急性肺膿腫血白細胞總數可達(20～30)×109/L，中性粒細胞在90％以上。核明顯左移，常有中毒顆粒。慢性患者的血白細胞可稍升高或正常，紅細胞和血紅蛋白減少。
痰細菌學檢查
痰塗片革蘭染色，痰、胸腔積液和血培養以及抗菌藥物敏感試驗，有助於確定病原體和選擇有效的抗菌藥物。尤其是胸腔積液和血培養陽性時對病原體的診斷價值更大。
胸部X線檢查
早期炎症表現為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分佈在一個或數個肺段。肺膿腫形成後，大量膿痰經支氣管排出，胸片上可見帶有含氣液平面的圓形空洞，內壁光滑或略有不規則。慢性肺膿腫，空洞壁厚，膿腔不規則，大小不一，可呈蜂窩狀，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚。
胸部CT檢查：可清楚顯示胸片所見，能更準確定位並有助於作體位引流和外科手術治療。CT可用於區別肺膿腫和有氣液平的侷限性膿胸、發現體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊腔。對於臨床上不易明確診斷的患者應進一步做此項檢查。
支氣管碘油造影：用於慢性肺膿腫可疑併發支氣管擴張的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此項檢查應慎重。
纖維支氣管鏡檢查：有助於明確病因和病原學診斷，並可用於治療。如有氣道內異物，可取出異物使氣道引流通暢。如疑為腫瘤阻塞，則可取病理標本。還可經纖維支氣管鏡插入導管，儘量接近或進人膿腔，吸引膿液、沖洗支氣管及注入抗生素，以提高療效與縮短病程。
鑑別診斷
細菌性肺炎
早期肺膿腫與細菌性肺炎在症狀和X線胸片表現很相似，但常見的肺炎鏈球菌肺炎多伴有口唇皰疹、鐵鏽色痰而無大量膿臭痰，X線胸片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎症病變，邊緣模糊不清，沒有空洞形成。當用抗菌藥物治療後仍高熱不退，咳嗽、咳痰加劇並咳出大量膿痰時應考慮為肺膿腫。
空洞性肺結核繼發感染
空洞性肺結核是一種慢性病，起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽、午後低熱、乏力、盜汗，食慾減退或有反覆咯血。X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節狀病灶，或肺內其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核分枝桿菌。當合並肺部感染時，可出現急性感染症狀和咳大量膿臭痰，且由於化膿性細菌大量繁殖，痰中難以找到結核桿菌，此時要詳細詢問病史。如一時不能鑑別，可按急性肺膿腫治療，控制急性感染後，胸片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核分枝桿菌可陽轉。
支氣管肺癌
支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對較長，因有一個逐漸阻塞的過程，毒性症狀多不明顯，膿痰量亦較少。阻塞性感染由於支氣管引流不暢，抗菌藥物效果不佳。因此對4O歲以上出現肺同一部位反覆感染，且抗菌藥物療效差的患者，要考慮支氣管肺癌引起阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。肺鱗癌也可發生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染症狀，X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內壁凹凸不平，空洞周圍有少許炎症浸潤，肺門淋巴結可有腫大，故不難與肺膿腫區分。
肺囊腫繼發感染
肺囊腫繼發感染時，囊腫內可見氣液平，周圍炎症反應輕，無明顯中毒症狀和膿痰。如有以往的X線胸片作對照，更容易鑑別。
治療原則
抗菌藥物治療和膿液引流是主要的治療原則。
抗菌藥物治療
吸人性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青黴素敏感，僅脆弱擬桿菌對青黴素不敏感，但對林可黴素、克林黴素和甲硝唑敏感。可根據病情嚴重程度決定青黴素劑量，輕度者120萬-240萬U/d，病情嚴重者可用1000萬U/d分次靜脈滴注，以提高壞死組織中的藥物濃度。體溫一般在治療3-10天內降至正常，然後可改為肌注。如青黴素療效不佳，可用林可黴素1.8-3.0g/d分次靜脈滴注，或克林黴素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或靜脈滴注。
血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內酰胺酶的青黴素或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌，應選用萬古黴素、替考拉寧或利柰唑胺。
如為阿米巴原蟲感染，則用甲硝唑治療。如為革蘭陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(如莫西沙星)，可聯用氨基糖苷類抗菌藥物。抗菌藥物療程8-12周，直至X線胸片膿腔和炎症消失，或僅有少量的殘留纖維化。
膿液引流
提高療效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸人生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張劑以利痰液引流。身體狀況較好者可採取體位引流排痰，引流的體位應使膿腫處於最高位，每日2-3次，每次1-15分鐘。經纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法[2]。
手術治療
適應證為：
①肺膿腫病程超過3個月，經內科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者；
②大咯血經內科治療無效或危及生命；
③伴有支氣管胸膜瘻或膿胸經抽吸、引流和沖洗療效不佳者；
④支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。對病情重不能耐受手術者，可經胸壁插入導管到膿腔進行引流。術前應評價患者一般情況和肺功能。
