糖尿病患者慢性腎臟病的早期診斷、早期治療

　　慢性腎臟病目前已成為全世界的公共衛生問題。國、內外流行病學調查資料顯示，糖尿病患者是發生慢性腎臟病的高危人群。
　　隨著生活方式的改變，發達國家和發展中國家糖尿病患者逐年迅速增加。糖尿病晚期患者可發生多臟器受損。腎臟是重要的受累器官，主要為糖尿病微血管病變所致，稱為糖尿病腎病。另外，糖尿病患者常同時伴有高血壓、冠心病、肥胖等，這些疾病也參與糖尿病患者的腎臟損害。目前，糖尿病已經成為歐美等發達國家慢性腎臟病的主要原因。在美國，有糖尿病病史的患者微量白蛋白尿的發生率為43％, 顯性白蛋白尿為8％。終末期腎病患者中45％為糖尿病患者。隨著2型糖尿病和肥胖患者的增加，糖尿病也逐漸成為發展中國家慢性腎臟病的主要原因。
　　面對糖尿病腎病患者日漸增多和對人類健康危害，加強糖尿病腎病的防治是必需的。糖尿病腎病起病隱匿，早期常無明顯症狀而不易被發現。一旦臨床出現顯性蛋白尿，患者常對治療效果差，並且很快進展為腎衰竭。因此早期診斷、早期防治，延緩患者腎功能進展，減少患者進入ESRD具有重要意義。
　　2007年美國腎臟病基金會在K/DOQI指南中第一次推出關於糖尿病和慢性腎臟疾病的臨床診療手冊，建議把由於糖尿病導致的慢性腎臟疾病命名為糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease, DKD）。並綜合了既往大量的臨床研究報道和系統評價結果，運用循證醫學方法，總結了5個臨床實踐指南和4個臨床實踐推薦。其中，在糖尿病腎臟疾病的篩查和診斷出給出如下建議：
　　1、1型糖尿病患者應在診斷後5年，2型糖尿病患者應在診斷確立後每年篩查糖尿病腎臟疾病。
　　2、篩查指標：
　　（1）尿微量白蛋白測定：該指標是目前診斷糖尿病腎臟疾病最早、最敏感的指標。可留取２４小時尿液進行定量，也可以留取一段時間的尿液（如８小時）計算白蛋白排洩率；或留任一時間的單次尿標本檢測白蛋白和肌酐濃度計算白蛋白/肌酐比值（ACR）。以下為白蛋白尿的定義：
　　分類一次尿ACR（mg/g）24小時尿（mg/24 h）一段時間尿（μg/min）正常白蛋白尿微量白蛋白尿顯性白蛋白尿300300200在留尿時要求患者除外尿路感染。由於人在生理狀態下尿中白蛋白排洩有變異（受晝夜、運動、血糖等因素影響），因此在接下來的3-6月中應複查１－２次。
　　（2）腎小球濾過率（GFR）：是評價腎功能的重要指標。可以測定血清肌酐通過公式計算估計的GFR。
　　當患者檢出有微量或大量白蛋白尿，同時眼底檢查證實有糖尿病視網膜病變，常考慮患者的腎臟病歸因於糖尿病，即我們所說的糖尿病腎病。
　　當患者存在如下情況，需要考慮其腎臟病為非糖尿病所致：
　　（1）缺乏糖尿病視網膜病變；
　　（2）腎功能迅速下降；
　　（3）迅速增加的蛋白尿或腎病綜合徵；
　　（4）頑固性高血壓；
　　（5）存在活動性尿沉渣，如伴明顯的血尿；
　　（6）其他系統性症狀、體徵 ；
　　（7）給與ACEI或ARB類降壓藥後在2-3個月內GFR減少大於30％；
　　大量臨床、基礎研究證實，加強糖尿病患者管理和早期的干預可以避免糖尿病腎臟疾病的發生，逆轉早期損傷，延緩進展。具體包括：
　　（１）血糖：高血糖是糖尿病血管病變的主要原因，強化控制血糖可預防糖尿病腎臟疾病，延緩已有腎臟病進展。要求患者糖化血紅蛋白（HbA1C）低於７。０％。
　　（２）血壓：糖尿病患者多有高血壓，控制血壓可延緩慢性腎臟病進展，應把血壓控制在130/80mmHg以下。建議應用ACEI和ARB類降壓藥，這兩種藥物除有降血壓的作用外還有減輕蛋白尿、保護腎功能的作用。
　　（３）血脂：糖尿病患者常有脂質代謝紊亂，參與腎臟損傷，同時使該人群心血管疾病發生大大增加。建議低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dl；如＞100mg/dl建議應用他汀類藥物治療。
　　（４）低蛋白飲食：蛋白攝入推薦為0.8g/Kg/d，可延緩慢性腎臟病進展。
　　總之，糖尿病腎臟疾病的防治強調綜合的、多方面的干預措施，包括健康的生活方式和減少危險因素的治療。同時需要國內外學者繼續尋找預測早期腎臟損害的臨床和實驗是指標，尋找新的治療手段。