甚麼是鞘內導絲和導管

　　第二章  鞘管、導絲及導管
　　第一節
　　一、鞘管的操作技巧
　　鞘管根據其長短可分為長鞘、短鞘，單純造影的一般用短鞘即可，根據其治療需要還有翻山處理對側下肢的翻山鞘、處理頸動脈的長Shuttle鞘，處理腎動脈的腎動脈Guiding鞘以及至的抗折鞘等。鞘管具有一側邊連通接口，可在術中抽取血樣、壓力監測、注入擴血管藥物或造影劑。
　　放置導絲的時候，最好使導絲尖端伸出穿刺針管腔，並且保證其進入動脈的部分距離穿刺針的尖端足夠的遠，  以保證導絲尖端較軟的部分伸出動脈穿刺點。穿刺後先行透視，之後將導絲導入理想位置。之後拔除穿刺針，拔除時需壓迫穿刺點。導絲最好用肝素鹽水沖洗。
　　選擇一個合適的鞘管，用肝素鹽水浸泡鞘管和與之配套的擴張器，並沖洗其管腔。開始操作時，關閉鞘管側臂的開關。擴張器底座需鎖死，防止其在鞘管進入時退出。檢查皮膚穿刺點是否需要進行預擴張，並確認導絲硬度是否足以使鞘管進入。使用鞘管相配套的導絲以保證鞘管的進入。如果鞘管較粗較長，或是腹股溝區有瘢痕，則要選用硬度更大的導絲。無論用哪種導絲，都要確保導絲足夠長，  以保證導絲尖端較軟的部分置於動脈內，而導絲主幹較硬的部分在動脈穿刺針內。
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　　術者用一隻手輕柔的壓迫穿刺點，另一隻手推動脈鞘管順著導絲進入皮膚，然後進入動脈。在鞘管置於動脈內期間，  必須要持續對穿刺點進行壓迫。皂。必須逐步推動鞘管著近端部位位使得鞘管逐漸進入動脈，以防止鞘管在進入組織的過程中發生彎折。鞘管在皮下前進或是後退時都需寄旋轉鞘管進行操作。鞘管進入時，將鞘管的側管放於方便操作的部位，通常是向著術者的方向。如果在鞘管進入的時候，擴張器的底座鬆動並退出，那麼鞘管的開口端就會強行進入組織並可能對對鞘管本身及動脈造成損傷。這時應該將鞘管重新組裝並重新進行操作。期間，  需壓迫動脈穿刺點直至感覺到鞘管進入動脈，這樣可以防止皮下淤血。在鞘管尖端進入動脈後，要減少進入時的大力度。推動鞘管開女始進入動脈時會感覺到阻力，之後的進入就會很容易、平滑。如果阻力持續存在，也許是操作有誤差，可以行透視檢查。
　　鞘管置入後，用肝素鹽水沖洗。在用鞘管進行造影后，應該經常沖洗鞘管管腔。應該在任何操作之後都立即沖洗管腔。在對大血管或是較迂曲的血管進行操作時，最好用縫線將鞘管固定於皮膚上，  以防止鞘管可能會在較粗或是口1迂曲的血管中發生滑動。如果使用的導管與鞘管是同一型號（例如5F的導管置於5F的鞘管中），那麼導管將完全阻塞鞘管管腔，將不能通過鞘管側臂注射造影劑及肝素鹽水。在進腔內操作時，應明確鞘管尖端的位置，防止球囊或是支架沒有伸出鞘管而不能釋放。如果股動脈穿刺點鈣化較嚴重或是其周圍有很多瘢痕組織，  導絲可能會很容易的進入動脈，但是擴張器或是鞘管進入會非常困難。這種情況下，擴張器的尖端可能會被較硬的動脈壁彈回，整個穿刺系統，包括導絲及鞘管，可能在皮下組織中發生彎折。如果患者體態偏胖且動脈有瘢痕組織，  則更容易發生上述情況。術者應導入擴張器並使皮下的導絲伸直。在擴張器放入之後，根據病情或是輸送鞘管的需要，可能需要更換硬度更大的導絲。
　　二、鞘管基本型號
　　導絲的直徑單位是英寸。  “035”代表導絲的直徑是0.035英寸。可供選擇的導絲直徑有“0 1 0、0 1 4、0 1 8、025、035及038”。每一款導絲的直徑都有與之相配套的導管。最常用的導絲規格是“0 1 4和035”。
　　導管的單位是“French”。該單位是對導管周長的描述。  “French”系統是以圓周率為基礎的，  圓周率就是一個圓的周長和這個圓直徑的比值。用導管或鞘管的“French”尺寸除以圓周率或是除以3，
　　即可得到導管或鞘管管的直徑。例如，6F的鞘管，其直徑是2mm，24F的鞘管，其直徑是8mm。除以3即可轉換““French”尺寸，得到的結果就是動脈穿刺點的直徑。擴張器和導管都是用外徑(OD)描述的，而鞘管是用內徑(ID)描述的。鞘管的內徑表示可以通過其管腔的器材的尺寸，如5Fr的鞘管適合5Fr的導管。標準的5Fr鞘鞘管其外徑為6或7Fr，也就比血管穿刺點大1-2Fr，但其實際臨床意義不大。  鞘管有多種直徑，  常見直徑在4-6Fr，因為大，大多數診斷及球擴導管適合這一大小。放置支架通常需6-8Fr的鞘管，髂動脈和股淺動脈(SFA)多選擇6-12Fr，主動脈則需22-25Fr。
　　鞘管有多種長度：3-5cm,  10-12cm,22-25cm,30-40cm和90-lOOcm010-12cm是標準長度，|適合大多數外周血管診斷和介入操作，3-5cm通常應用於血透通路。中等長度則適用於對側髂動脈或股動脈及腎動脈。此類鞘管有預成形的頭部或抗扭曲的特性，有助於進入主動脈分叉。某些廠商會在鞘管末端安置不透光標記以利熒光下顯影。這在介入操作中尤為重要，  比如在釋放支架前可以瞭解支架是否已完全伸出鞘管。最長的鞘管可完成頸動脈和對側脛動脈的介入操作。
　　三、使用鞘管的注意事項：
　　1、使用鞘管前，應先行用肝素鹽水沖洗並擦拭鞘管及擴張器。
　　2、關閉鞘管側管的開關。
　　3、反覆確認鞘管型號。
　　4、將擴張器完全鎖定或插入至鞘管管底座。
　　5、預擴皮膚入路點。
　　6、檢查導絲類型及位置。
　　7、用擴張器預擴入路隧道。
　　8、進行鞘管裝置交換時應對穿刺點進行壓迫。
　　9、鞘管及擴張器一起輸送至體內。
　　10、輸送導絲。
　　11、插入鞘管時手持鞘管主體進行操作。
　　12、旋轉鞘管並輕柔進入皮下組織。
　　13、壓迫動脈穿刺點直至鞘管尖端進入動脈。
　　14、鞘管的側管向著術者的方向。
　　15、檢查鞘管上的擴張器以確認其不會退出。
　　16、如果輸送中有阻力，馬上停止前進並檢查。
　　17、插入鞘管直至其底座。
　　18、鞘管放置完成後，拔除擴張器，對鞘管進行抽吸並沖洗。
　　19、如果鞘管周圍有滲血，可以換較大的鞘管。
　　20、切忌沒有擴張器單獨使用鞘管進入。
　　21、如果鞘管尖端受損或不規則，需及時更換。
　　22、將鞘管縫於皮膚上防止其滑出（一般不用）。
　　23、如果導管完全充滿鞘管管腔，不應向側管內注入液體。
　　24、應該明確鞘管尖端在血管腔內的位置。
　　第二節
　　導絲
　　一、導絲的結構及基本特性導絲的基本特性包括導絲硬度，操控性、柔順性和光滑性。理解導絲現有的設計和基本結構有助於選擇合適的導絲完成手術。
　　1、結構
　　導絲的基本結構包括內部的堅硬軸心和外部緊緊纏繞的彈簧圈。  內部軸心導絲稱為軸絲，保證了導絲的硬度，其向尖端逐漸變細，使尖端較柔軟。軸絲外部由不鏽鋼彈簧圈纏繞而成。導絲內含有一較細的安全導絲，其作用是連接軸絲至外部彈簧圈的頂端，防止兩者分離。通常在導絲表面塗上親水性聚合物，如聚四氟乙烯以增加其光滑度。這種特性有利於導絲前進以及導管／導絲的交換。
　　導絲的頭部形狀對其通過性能起主要作用，  “J”型頭創傷最小，  不容易形成夾層或導致血管穿孔，但此形狀難以通過嚴重狹窄的病變。導絲頭部可塑形為所需形狀，塑形的頭部使導絲易於進入分支血管。導絲配備一個扭轉裝置，此裝置可提供1：1的旋轉比率。
　　2、分類
　　導絲根據頭端形狀可分為“J”形頭、直頭、成角等不同類型。根據導絲的直徑可分為0.035英寸、0.038英寸、0.018英寸、及0.014-0，018英寸微導絲等。根據導絲的作用可分為穿刺導絲、選擇性導絲換導絲等。每種導絲有不同長度規格（如80cm.  145cm.  180cm.
　　260cm. 300cm等）。交Q導絲的標準長度為145cm到300cm。145cm長的導絲可用於輸送導管進行常規的造影檢查。180cm長的導絲用於主動脈分叉的翻山操作，可以輸送導管至對側股淺動脈。260-300cm長的導絲用於進行主動脈弓、頸動脈造影及主動脈支架置入等長距離操作。
　　(1)穿刺導絲(Starting guidewires)尖端非常柔軟，常用於輸送導管及進行無創性操作。Bentson導絲(Cook，Inc、U，S．A．)是一個比較理想的選擇，它具有柔軟的尖端，主體為鋼化結構，直徑為0.035英寸，標準長度規格為145cm，特殊病變時還可選擇更長的導絲。
　　(2)選擇性導絲操控性好，表面塗有親水塗層。在通過狹窄病變或不規則病變時，帶親水塗層的導絲非常有用，  它可以循血流通路走行。親水塗層的導絲遇水時非常光滑，使術者感覺導絲會在操作時向前滑動，實際上這種導絲非常穩定。  當需要通過親水導絲交換不同的導管，最好選擇較硬的又不易滑動的導絲。
　　(3)交換導絲具有堅固的內芯，  因此較其他導絲更硬。將導絲Q作交Q導絲會確保操作的安全性。如果腔內治療裝置的入路較曲折，  或是裝置較粗大，那麼此時就應考慮使用交換導絲了。交換導絲明顯增強腔內治療裝置的通過力量，可以輕鬆的輸送腔內治療裝置，並且可以控制腔內治療裝置順利通過扭曲病變或是遠端病變通路。Amplatz, Rosen和Lunderquist是幾款比較合適的交換導絲。加硬導絲不應在最初通過病變部位時使用，因為它可能會對血管腔造成損傷。在進行復雜的腔內操作時，如進行復雜的、多支架重建血管或釋放移植血管時，加硬導絲對操作的幫助非常大。
　　二、導絲操作的一般原則
　　操控導絲首先應明確導絲的頭端與透視成像下病變部位的相互關係。耐心的觀察導絲在血管腔內形態變化及行進路線。
　　1、用肝素鹽水浸泡導絲，使得導絲功能更佳。有親水塗層的導絲在使用前必須用肝素鹽水浸泡。  當每次交換導絲完成時，用肝素鹽水擦拭導絲。
　　2、增強穿刺導絲柔軟尖端的硬度，  以便其可以順利通過穿刺針並通過動脈入路點。
　　3、標準的、非柔軟的導絲尖端可以利用手指及止血鉗塑形，使其頭端變得彎曲。
　　4、如果導絲不能通過穿刺針，應及時更換導絲。
　　5、經常使用透視引導，如果導絲的尖端已經靠近病變但是還沒有通過病變，  此時須間斷進行透視，保導絲尖端沒有發生遷移或撞擊病變區域。盲目輸送導絲可能導致血管損傷。
　　6、每次輸送導絲數釐米，如果導絲髮生彎折，輸送裝置可能會很困難，此時，須更換導絲。不要對導絲進行用力的操作。
　　7、當導絲尖端觸及病變部位時，術者須提高警惕。
　　8、當使用選擇性導絲時，最好使用扭轉裝置。扭轉裝置可以為導絲提供1：1的旋轉比率。
　　9、交換導絲和導管時，導絲保持平直狀態，在外部拉緊導絲，防止導絲在導管中鬆弛及前進。
　　10、在通過導絲輸送腔內治療裝置時，須首先明確導絲的位置。
　　11、當對親水導絲進行操作時，應該固定導絲（用拇指及食指），
　　防止導絲向前或向後滑動.
　　12、撤出導絲後，應該將導絲盤旋至其原來的狀態，防止器械臺混亂。在體外的導絲上放置一塊紗布防止導絲滑落至操作檯下。
　　13、如果導絲被汙染了，術者必須使用新導絲進行操作。如果導絲的末端被汙染，可以去除導絲末端,仍舊保持導絲的原有位置，不要放棄導絲的入路，直至操作完全結束。
　　14、放置導管或鞘管可以增加導絲的支撐力和推送力。
　　三、選擇導絲的一般原則
　　操作開始前就應選擇好合適的導絲，並明確如果這個導絲不能解決問題，  下一步應該怎麼做。一般首選0.035英寸的導絲。冠脈介入治療常用導絲是0.014導絲。一級分支血管，如頸動脈，  腎動脈，  戶髒動脈和腹股溝以遠下肢動脈兩種導絲均可採用，但技術趨勢是嘗試用0.014導絲進行所有分支動脈矽腔內重建。0.014英寸導絲更多用於與單軌系統配合使用治療分支動脈。
　　選擇導絲長度時，患者體內的導絲長度必須到達並超過病變部位，確保交換導管可以到達病變部位;患者體外的導絲長度必須確保可以支持最長的導管，並且要保證導管導入後導絲尾部鄰伸出導管以外，方便術者對導絲進行操作。導絲長度通常在145cm至300cm之間，在處理一些特殊的病變時，還可選擇更長的導絲。單軌操作系統對體外導絲長度的要求小於同軸操作系統，這是因為導絲在單軌系統導管內的長度只佔整個導管長度的很小一部分，通常20cm至30cm.
　　第三節導管
　　一、分類
　　L、造影導管：為細長的中空管型結構，管壁薄，導管末端可連接注射器或高壓注射器。導管材料主要採用聚四氟乙烯、聚亞氨酯、聚乙烯或尼龍等。導管的親水塗層增加了跟進能力，管壁的中層金屬絲編織結構增加了導管的強度、抗折能力和扭控力。造影導管的作用有：注射造影劑觀察血管形態；壓力測量獲取血流動力學資料：藥物或栓塞材料的運輸和釋放；充當指引導管等。造影導管按用途一般分為非選擇性造影導管和選擇性造影導管。前者主要有豬尾導管、網球拍導管，主要用於大血管（如主動脈、肺動脈、腔靜脈）行非選擇性造影，導管遠端的多側孔允許高速大流量注射造影劑），帶有多個側孔的直導管亦可歸於非選擇性導管行列，用於頸動脈、髂股動脈、下腔靜脈等的選擇性造影，可相應提高造影流量和流率。選擇性造影導管種類繁多，導管頭端具有多種形狀，包括各種單個彎曲和反向彎曲導管等預成形導管，末端僅有一個端孔，適用於選擇性血管插管和特定主動脈分支的選擇性導管術。選擇性導管的造影劑流量和流率通常較非選擇性導管要低。常用的選擇性造影導管包括Ve]al導管（椎動脈導管）、Headhunter導管（獵人頭導管）、Simmon系列導管、Cobra導管（眼鏡蛇導管）、Shepherd導管（牧羊犬導管）、Mikaelsson腹腔導管、Bentson JB2導管、Vitek導管、Mani導管、RDC導管（腎雙彎導管）等。
　　導管的規格一般以外徑劃分，常用外徑為4F一7F，  普通造影時一般採用小直徑導管，通常為4F和5F導管。選擇性造影時一般採用端孔導管；側孔功能除了增加造影的流量和流率外，還忌「咴煊暗脊艿奈榷ㄐ裕  尤其在高壓注射造影時，可避免導管高幅度擺動損傷血管壁。腹主動助脈定位造影的導管長度一般為60～80：而在胸主動脈和頸動脈區域則需要出門00-120長的導管。導管應經常保持溼潤進入體內前應沖洗：術中間斷沖洗可延長使用壽命並減少導管尖端血塊的形成。
　　2、指引導管：指引導管為介入器材輸送的重要通道，具有輸送、支持、測壓和注射造影劑等功能。合適的指引導管是順利完成球囊擴張和支架成形術的重要保證。指引導管的外形和結夠類似造影導管，但又區別於造影導管，其特殊要求為指引導管須有足夠的內腔以輸送介入器材，  同時保持導管的外徑不宜過大以免增加穿刺點的併發症。因此其較造影導管更加追求“小外徑、大內腔”，  同時兼顧指引導管的重要性能如抗折性、扭控性和支撐性等，其設計、選材和結構更為重要。基本結構：管壁由三層結構組成，  外層為聚乙烯材料，其性質決定導管的形狀和硬度，外表面光滑可防止血管內膜損傷和血栓形成：中層為不鏽鋼絲的編織網狀結構，為指引導管的骨架，使導管不易塌陷變形並有抗折斷作用並將扭控力傳導至導管頂端：內層為尼龍或聚四氟乙烯材料起潤滑作用，減少後介入器材與指引導管內腔的摩擦力，並預防血栓形成。
　　指引導管的外徑：按外徑大小分為5F～9F，最常用的外徑為6F和7F，而8F主要用於頸動脈支架。外徑大的指引導管支撐力好，  內徑相應增大，  因此處理一些需要較強支撐力的病變（如頸動脈支架成形術時II型或III型主動脈弓、  腎動脈支架成形術時嚴重扭曲的腹主動脈）和較為複雜的病變需要多種器材處理（如開口部或分叉部的對吻球囊擴張）及特殊器械（如切割球囊和旋磨）時，大外徑的指引導管為適宜選擇。但大外徑的指引導管對血管的損傷也較大，增加了穿刺點的局部併發症。
　　3、溶栓導管：標準的的溶栓導管為直頭多側孔導管，導管的尖端端孔可通過導絲插入血栓內部。灌注段兩端均有不透X線標記以精確顯示灌注段長度與位置，灌注段的側孔主要用於增加溶栓藥物與血栓的接觸面積。灌注段長度介於F 5～20cm之間，對應的側孔數目為10～20個不等。需根據血栓閉塞的長度來選擇接觸血栓的灌注段長度。溶栓時端孔為導絲阻塞，溶栓藥液經由側孔流出，均勻滲透於血栓內部。內徑一般為3F，可容納灌注導絲構成詞軸系統以擴大溶栓區域。
　　4、取栓導管：取栓導管包括Fogarty取栓導管和各種經皮取栓導管，主要用於血栓栓塞疾病如深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞、動脈栓塞、動脈血栓形成及人工血管和血液透析通道血栓形成。Fogarty導管為單腔或雙腔球囊導管，通過直視切開外周血管置入導管並穿越血栓至其遠端後，  生理鹽水或稀釋造影劑充盈球囊回拉自血管切口處以取出血栓。缺點為殘餘大量附壁血栓及存嚴重的內膜損傷。
　　二、使用原則
　　目前造影導管主要為Cordis、Cook及Terumo公司生產，Codis導管體部最硬，其扭矩和操控性佳：Terumo導管體部最軟，  易於完成選擇性插管；Cook導管介於兩者>．之間。三者的選擇通常依賴於操者的經驗與習慣。常規診斷性血管造影趨向採用4F或5F導管，配合0.0335英寸導絲。導管外的減徑即可滿足多部位的治療；採用對吻成形或旋磨技術則通常需要6F以上的導管。導管長度的選擇視入路途徑和插管部位而定，導管必須具有足夠的長度到達目標血管，體外應有適當的長度便於操控導管：然而導管過長有時會妨礙操控導管。外周血管疾病不同於冠狀動脈，涉及多個部位選擇性插管，術前應合理計劃入路和選擇合適長度的導管。通常採用股動脈途徑行主動脈弓上上動脈插管時，造影導管的長度90-120之間。逆行股動脈途徑行腎動脈插管和同側或對側髂股動脈插管時，導管長度範圍在65-lOOcm之間。順行股動脈途徑行同側膝下動脈甚至足動脈插管通常需要lOOcm左右的導管.
　　一般來說，導管應該與導絲的直徑相配套，導管順著導絲前進，  同時須不斷的牽拉導絲以保證導管不會持續向前滑動。導絲沒有被拉直之之前不要推進導管。在使用親水導絲時，須鉗夾導絲後端，  防止導絲在導管中突然向前滑動。體外操作導管部位與鞘管距離不應太遠，否則可能使導管及導絲髮生彎折。
　　當導管到達導絲中較柔軟的部分時，導管可能會保持原有形狀，導致其可推進性大大降低。此時，應繼續推進導絲，使導管始終在導絲中較硬的部分前進。如果導管順著導絲中較硬的部分還不能被推進，則需推進動脈擴張器繼續擴張動脈或更換硬度更大的導絲為導管提供額外的支撐力。如果進入血管後導管的可推動性減弱，則可考慮更換硬度更大的導絲。如果導管不能順著導絲進入病變部位，  則有可能病本身阻力較大，或者為狹窄病變且狹窄程度較大，導絲阻塞了剩餘的動脈通道，還有可能是導絲進入管內膜下。
　　四、注意事項：
　　1、導管進入體內前應在體外用肝素鹽水沖洗導管排空管膀腔內任何固體、血塊包括氣泡：
　　2、使用導管時應根據造影部位和經驗仔細選擇合適的尺寸、長度及頭部形狀：
　　3、當通過血管穿刺點將導絲成功放置後，在放置擴張器、鞘管或放置導管止血之前應小心用手指壓迫穿刺點進行動脈止血，正確的壓迫可以有效的減少穿刺部位的血腫形成；
　　4、用蚊鉗擴張表皮至合適的尺寸，  以便於隨後的擴．張器及導管進入：
　　5、應沿著導絲中較硬的部分將擴張器或者導管推入至血管中：
　　6、透視下逐步推進導管，每次推進幾釐米；
　　7、推進導管導絲過程中應注意體會前進阻力和手感，避免進入內膜下夾層通道;
　　8、操作時應間斷的牽拉導絲以防止導絲及導管同時前進;
　　9、如果導管需前進距離太長而不易順利到位，通常是由於摩擦力較大所致。此時需放置長鞘、更換硬導絲或者另外選擇動脈穿刺點；
　　10、體內操作導管中，應間斷用肝素鹽水沖洗導管，預防管壁微小血栓形成；
　　11、在導管外端沒有返血之前不應嚮導管內注射任何物質（肝素鹽水和造影劑）；正常血壓下，導管一般有返血，除非導管尖端嵌頓、貼附於血管壁上；
　　12、高壓射造影劑之前應不斷透視下調整導管尖端位置以確保其遊離於血管腔內，否則會誘發夾層或穿孔；
　　13、高壓注射造影劑之前還應回抽造影劑至注射針筒內有返血，  以避免針筒與導管末端的接口部位氣泡進入體內；
　　14、導管末端發生打結，用較硬的導絲通過導管將結解開;
　　15、確定導管位於血管腔內除了根據返血判斷外，還可體外旋轉導管透視觀察導管尖端在血管腔內自由活動度；
　　16、少量注射造影劑時，造影劑應被血流快速沖刷稀釋，而不是滯留於血管壁造成片狀染色，
　　導管位於遊離血管腔內;
　　17、在拔除導絲後，透視下若不確定導管尖端的位置，可注射少量造影劑，有助於提導管的可視性;
　　18、撤除導管或交換操作時，導絲應固定於原位，同時後撤導管；間斷透視檢查導絲是否處於原位。