目的：探討中藥辨證內服治療膝骨性關節炎的臨床效果。
方法：將2011年3月至2014年11月就診於我院的86例膝骨性關節炎患者隨機分為對照組和治療組患者各43例，對照組患者給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊100mg/次，1次/d；治療組患者則給予中藥湯劑辨證內服治之，1劑/d，1周為一個療程，連續治療4個療程。用視覺疼痛模擬評分VAS評估治療前後關節疼痛的變化，用Lyshom膝部評分量表評估膝部功能改善情況；用膝關節骨關節炎自評量表（WOMAC）評估患者關節評估其關節僵硬程度，計算有效率，觀察不良反應發生情況。
結果：治療組患者的有效率為90.7％明顯高於對照組患者的有效率69.8％，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療組患者的痛感緩解程度、VAS評分下降程度與對照組患者相比改善尤其明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者經治療後膝部功能存在不同程度地改善，關節僵硬程度得到緩解，Lyshom評分較治療前上升，而WOMAC僵硬評分則較治療前降低，治療組患者的改善程度尤其突出，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者則出現噁心1例，反酸1例，胃不適2例，頭暈1例，嗜睡2例，不良反應發生率為16.3％，治療組患者則無明顯不良反應，差異有統計學意義（P＜0.05）。
結論：中藥辨證內服治療膝骨性關節炎療效確切，臨床能有效改善患者的關節疼痛，提高膝關節功能，緩解關節僵硬，是中醫藥辨證分型論治骨科疾病的突出體現，值得臨床廣泛推廣。
膝骨性關節炎是臨床骨科常見的慢性、退行性骨關節病，患者臨床以關節疼痛、腫脹、功能受限為常見症狀，長期持續存在的痛感、關節功能障礙嚴重影響患者的生活質量，且已經成為臨床致殘的主要原因。近年來，中醫藥治療膝骨性關節炎已形成以藥物治療為主，手法、針灸、功能鍛鍊等多種方法相結合的綜合治療體系，具有方法多樣、療效可靠、價格低廉、不良反應少的獨特優勢，在減輕症狀、調整體質、延緩和消除病因等方面取得很好的療效。本次研究筆者結合膝骨性關節炎的體質特點，從辨證角度入手，分型治之，效果滿意，現報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年3月至2014年11月就診於我院的86例膝骨性關節炎患者為研究對象，將患者隨機分為對照組和治療組。對照組患者43例，其中男20例，女23例；年齡42~71歲，平均年齡（52.6±3.8）歲；病程4個月-7年，平均（2.5±0.8）年；發病部位：左側者14例，右側者22例，雙側者7例；治療組患者43例，其中男21例，女22例；年齡40~73歲，平均年齡（53.2±3.5）歲；病程3個月-9年，平均（2.8±1.2）年；發病部位：左側者15例，右側者20例，雙側者8例；兩組患者的一般數據經統計學SPSS20.0處理，差異性不顯著（P>0.05），說明可以對兩組患者進行比較。
1.2 納入標準
根據患者的症狀、體徵、Ｘ線表現及實驗室檢查，參照《骨關節炎診治指南》確診。（1）患者可見近1個月內膝關節疼痛症狀反覆出現；（2）X片顯示囊性病變、關節間隙變窄等；（3）至少2次可見關節液黏稠、清亮，WBC≤2000個/ml；（4）中老年患者≥40歲；（5）晨僵≤3分鐘；（6）活動時候有股摩擦音。符合上述1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條均可確診。中醫分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》確診。
1.3排除標準
排除依從性差、甚則中途退出的患者；排除孕期、哺乳期患者；排除存在消化道出血、消化性潰瘍等疾病的患者；排除對阿司匹林、其他非甾體抗炎藥等存在過敏反應可能引起交叉過敏的患者；排除限制鈉鹽攝入量的患者；排除存在嚴重膝關節畸形的患者；排除存在嚴重心、肝、肺、腎、造血系統等病變患者；排除有痛風、類風溼等關節炎病史者；排除近2周內有用服用激素、非甾體抗炎藥等治療的患者。
1.3治療方法
對照組患者給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（0.1g*6s)100mg/次，1次/d，1周為一個療程，治療4個療程。治療組患者給予中藥辨證內服治療，分型治之。①風寒溼痺證：防風湯加減。組方如下：秦艽15g，防風8g，赤茯苓30g，川牛膝15g，川芎10g，赤芍10g，桑寄生10g，狗脊8g，羌活10g，桂枝12g，細辛3g，白芷10g，甘草6g。隨症加減，寒鬱化熱甚者加入黃芩15g，薏苡仁30g；痛甚者加入元胡20g，當歸15g；寒甚者加入鹿角霜20g；②氣滯血瘀證：舒筋湯加減。赤芍30g，當歸10，羌活10g，薑黃10g，海風藤8g，伸筋草12g，獨活10g，防風6g，川續斷15g，川牛膝10g，甘草6g；隨症加減，肝鬱甚者加入柴胡8g，白芍30g；脅痛甚者加如川楝子10g，熱甚者加入鬱金15g，茵陳10g；瘀血甚者加入乳香8g，沒藥4g；③肝腎虧虛證：獨活寄生湯加減。組方如下：獨活10g，桑寄生15g，杜仲10g，炒川斷15g，川牛膝15g，秦艽8g，白茯苓15g，肉桂10g，川芎15g，炒黨參15g，當歸10g，白芍30g，熟地10g，女貞子10g，旱蓮草10g，陳皮8g，甘草6g。隨症加減，腹瀉者加入山藥15g；腰膝痠軟甚者加入補骨脂10g，骨碎補10g；筋骨麻木甚者加入木瓜12g，雞血藤15g。根據患者的辨證類型，分型治之，每日取1劑，將藥物浸泡後水煎分早晚2次服之，1周為一個療程，治療4個療程。
1.4觀察指標、療效標準
（1）用視覺疼痛模擬評分VAS評估治療前後關節疼痛的變化，根據關節痛感輕重給予患者0-10分的評分。0分，無痛，10分，劇痛，疼痛程度評價如下：輕度疼痛，1-3分；中度疼痛，4-6分；重度疼痛，7-10分，疼痛程度隨著評分升高而愈加嚴重。（2）用Lyshom膝部評分量表[6]評估膝部功能改善情況，膝部功能隨著評分的增加而提高。（3）用膝關節骨關節炎指數（WOMAC）評估患者關節評估其關節僵硬程度，總分0-200分，評分愈高，膝骨關節炎症的僵硬程度愈厲害。(4) 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評價療效。臨床控制：患者關節活動正常，X線顯示正常，積分減少≥95％。顯效：患者關節活動不受限制，X線顯示明顯好轉，積分為70％-95％。有效：患者關節活動輕度受限，X線顯示有好轉，積分減少為30％-70％。無效：患者關節活動無明顯改善，X線無改變，積分減少不足30％。(5)觀察胃腸不適、神經系統損傷等不良反應。
1.5統計學方法：採用SPSS20.0分析數據，計量資料用均數±標準差( ±s)表示，進行方差分析及t檢驗；計數資料採用X2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義
2、結果
2.1兩組膝骨性關節炎患者療效對比：治療組患者的有效率為90.7％明顯高於對照組患者的有效率69.8％，差異顯著（P＜0.05）。見表1。
表1兩組膝骨性關節炎患者療效對比（例）
組別n臨床控制顯效有效無效有效率（％）
對照組43119101369.8
治療組4323115490.7a
注：與對照組比較，X2=5.939， aP=0.0284<0.05< p="">
2.2兩組膝骨性關節炎患者關節疼痛、膝部功能、關節僵硬評分對比 治療組患者的痛感緩解程度、VAS評分下降程度與對照組患者相比改善尤其明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者經治療後膝部功能存在不同程度地改善，關節僵硬程度得到緩解，Lyshom評分較治療前上升，而WOMAC僵硬評分則較治療前降低，治療組患者的改善程度尤其突出，差異顯著（P＜0.05）。見表2。
表2兩組膝骨性關節炎患者關節疼痛、膝部功能、關節僵硬評分對比（分）
組別眼時間VASLyshomWOMAC僵硬
對照組43治療前7.85±0.7622.38±7.4574.65±18.29
治療後5.42±0.43a51.45±10.53a43.46±12.35a
治療組43治療前7.91±0.7420.42±8.3676.41±20.33
治療後2.84±0.36ab82.35±11.47 ab18.57±10.14 ab
注：兩組患者與本組治療前比較，aP＜0.05；兩組治療後比較，bP＜0.05
2.3不良反應
治療組患者未出現明顯不良反應，對照組患者則出現噁心1例，反酸1例，胃不適2例，頭暈1例，嗜睡2例，不良反應發生率為15.9％，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3、討論
膝骨性關節炎屬於中醫學“骨痺”、“膝痺”、“萎證”等範疇，是臨床常見的骨科疾病。近年來臨床上骨性關節炎的發病率明顯上升，成為患者疼痛、致殘的主要原因之一。現代醫學認為其發病機制尚不明確，但是有研究認為，該病發生與年齡、力學、肥胖、生物學、遺傳等密切相關。病理研究證實，其病理特點是關節軟骨的退變、退變軟骨組織細胞主要為成纖維樣軟骨細胞及肥大軟骨樣細胞，同時還累及整個關節，最終引起關節疼痛、關節僵硬、關節失用等行為功能障礙。因此，臨床上關節疼痛緩解、關節功能提高、僵硬緩解成為臨床研究的熱點。國內外對其治療重點主要集中在延緩軟骨退變、緩解疼痛、改善功能、避免畸形，用藥以關節腔注射皮質激素和玻璃酸鈉類藥物、口服局部鎮痛藥、非類固醇抗炎藥等治療，重則則選擇手術治之，但因為關節炎通常為不可逆的進展，因此，西醫具有副作用多、無法根治的弊端。已有研究證明，中醫藥辨證論治是最有效的治療方式。
中醫學認為，膝骨性關節炎作為一種“痺證”，患者多因素體稟賦不足、年老體弱、久病勞傷等導致臟腑功能虛衰，肝腎虧損，筋骨失養，加之復感風、寒、溼邪入侵阻滯氣機，導致氣血運行受阻，阻滯筋脈關節，發為骨痺。《醫學入門》中有云：“痺者，氣閉塞不通流也……`與痿相類”。《濟生方》中言痺證曰：“痺之為病，寒則多痛，風則多行，溼則多著；在骨則重而不舉，逢寒則急，逢熱則縱，此皆隨所受邪氣而生證也”。由此可見，其為本虛標實之證，以肝腎虧虛為本，風、寒、溼、瘀為標。筆者結合多年臨床經驗，認為臨床治之須辨明輕重緩急，在辨證論治的基礎上分型治之。 有臨床統計顯示，中藥治療骨性關節炎常用的藥物以活血藥（川芎、牛膝）、祛風溼藥（威靈仙、獨活）、補血藥（當歸、白芍）等藥物為主，活血化瘀為治療膝骨性關節炎的主要治法。筆者臨床多見風寒溼痺證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證三種證型。風寒溼痺證多因患者外感風寒溼邪，入侵關節筋脈，氣血阻滯不暢，發為痺證。治之須祛風除溼，散寒止痛，筆者多用防風湯加味而成的湯劑內服治之。方中秦艽藥性潤而不燥，為治療痺證之良藥，無論寒溼、溼熱、痺證新久皆可應用；防風為治風之通用藥，功可祛風勝溼、除痺止痛；赤茯苓、牛膝、川芎、赤芍主入血分，功可活血化瘀、舒筋利脈；桑寄生、狗脊功可補肝腎、強筋骨；羌活氣清屬陽，善行氣分，可發表邪，有解表散寒，祛風勝溼止痛之效；桂枝溫通筋脈、散寒除痺；細辛功可祛風散寒、行水開竅；甘草調和諸藥寒溫之性，多藥配伍，共奏祛風散寒、行氣止痛之功。氣滯血瘀證患者臨床治之以行氣化瘀為主，選舒筋湯加減治之，其方中赤芍、當歸養血活血；羌活、獨活解表散寒、祛溼止痛；薑黃功能破血行氣，通經止痛；海風藤功可行經絡，和血脈，寬中理氣，下溼除風；伸筋草重在舒筋活絡、除溼消痺；防風為治風之專藥；川續斷、川牛膝補肝腎，牛膝還有活血通經之功；甘草調和諸藥，多藥配伍，氣血得行，關節得舒，痺證得愈。肝腎虧虛證患者筆者強調以補益為主，選擇獨活寄生湯加減。其組方謹守患者“痺證日久、肝腎虧損、氣血不足”的病機特點，獨活、秦艽重在祛風除溼；桑寄生、杜仲、炒川斷、川牛膝則有滋補肝腎之功；熟地、女貞子、旱蓮草則有滋補腎陰之效；白茯苓、炒黨參、陳皮兼顧脾胃，有健脾行氣之功；肉桂溫腎助陽；川芎、當歸、白芍有養血活血之效，甘草調和諸藥。諸藥配伍，以補為主，以通為輔，共奏滋肝益腎之功。總之，中醫辨證論治膝骨性關節炎謹守病機組方，有標本兼顧，攻補兼施之優勢。
本次研究結果顯示，中醫辨證內服組治療患者療效確切，有效率高，且關節疼痛緩解、膝部功能、關節僵硬改善程度較對照組比較更為突出，疼痛VAS評分、Lyshom評分、WOMAC僵硬評分與對照組患者相比變化程度更為顯著，差異有統計學意義（P＜0.05）。值得關注的是，對照組患者則出現噁心、反酸、胃不適、頭暈、嗜睡等胃腸、神經系統不適症狀，而中藥組則未見不良反應，這體現出中藥湯劑內服較之單純口服西藥具有療效確切、用藥安全性高等優點，臨床應用標本兼治，彌補了西藥單純對症治療的弊端，能有效改善患者的關節疼痛，提高膝關節功能，緩解關節僵硬，是中醫藥辨證分型論治骨科疾病的突出體現，值得臨床廣泛推廣。
