一、腸道惡性腫瘤早期診斷的意義
大腸癌包括結腸癌和直腸癌,是近二、三十年來發病數和死亡數在世界大多數國家和地區上升最快的腫瘤之一。近年的流行病學資料顯示,大腸癌已上升為全球第3位最常見的癌症, 2000年全世界有70萬人患大腸癌, 50萬人死於大腸癌。在我國,大腸癌也是常見腫瘤之一,其發病率和死亡率以經濟發展迅速的長江中下游地區為最高。據上海市統計,1990年時大腸癌初發病率為2812 /10萬人口,至2000年時已達4018 /10萬人口,為1979年的211倍,其發病率在男性惡性腫瘤中位居第3位 ( 4014 /10萬) ,僅次於肺癌、胃癌;在女性中位居第2位(4113 /10萬) ,僅次於乳腺癌。而隨著經濟的發展、生活水平的提高和生活方式的改變,大腸癌的發病率還將呈現不斷上升的趨勢。腫瘤的分期是影響大腸癌預後最主要的因素之一。2005年報道1991～1999年治療的20-40歲的青年直腸癌 I、II、III、I V期患者的5年生存率分別為 87.19％、75.14％、51.13％、8.10％ , 60～80歲的老年直腸癌患者的5年生存率則分別為 91.19％、69.18％、52.18％、6.16％。因此, 大腸癌的早期診斷、早期治療對於延長患者生存時間、降低死亡率具有十分重要的意義。
二、腸道惡性腫瘤早期診斷的技術
1、高危人群與篩查
2、大腸癌高危人群的篩檢
我國大腸癌篩查對象為:有家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結直腸癌家族史的20歲以上成員;無家族腫瘤史的40歲以上成年人。對散發性大腸癌推薦篩查方案為:大於40歲,具有以下一項者作為高危對象:
（1）免疫便潛血試驗陽性;
（2）一級親屬患大腸癌;
（3）本人有癌症史或腸息肉史;
（4）同時具有以下兩項及兩項以上者:慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史(如離婚、近親屬死亡等)、慢性闌尾炎史。要求針對高危對象作腸鏡檢查,發現異常者根據治療原則處理,陰性者每年複查一次糞便潛血試驗( FOBT) ,篩檢出腫瘤者,按腫瘤原則處理;檢出息肉者,切除後3-5年腸鏡複查1次。
3、大便隱血試驗和直腸指檢
（1）大便隱血試驗(FOBT)是大腸癌臨床檢驗的有效手段和普查最常用的方法。目前國內外常用反向間接血凝法(RPHA)其敏感性和特異性均很強。應用抗人血紅蛋白抗體免疫法作隱血試驗,不受食物中動物血或鐵劑等藥物干擾,可減少假陽性結果。
（2）直腸指檢是診斷直腸癌最重要的方法,由於中國人直腸癌75％以上為低位直腸癌,他們都能在直腸指檢時被觸及。因此，凡是有便血、大便習慣改變、大便變形等症狀者,均應及時行直腸指檢。
4、內鏡檢查
（1）普通電子腸鏡
電子結腸鏡是目前應用最普遍的檢查技術，可以直接觀察結直腸粘膜的各種病變，如粘膜充血、糜爛、息肉、潰瘍、腫塊等，惡性腫瘤的特徵性表現有質脆、。早期大腸癌尤其是平坦型腫瘤缺乏特異標誌易於漏診。
（2）色素內鏡
色素內鏡是指在內鏡常規檢查的基礎上,輔助使用色素製劑及染料,以增加病變與正常組織對比度,使病灶的形態、範圍更為清晰,從而提高胃癌的目視發現能力，引導活檢及治療,提高病變檢出率。
（3）放大內鏡
放大內鏡可將內鏡下的物像放大數十至上百倍,清晰顯示消化道黏膜的腺管開口、 微細血管等細微結構變化,在放大內鏡下,腸道早癌顯示為黏膜上皮下毛細血管和集合靜脈消失,並出現大小、外形和分佈不規則的腫瘤微血管。
（4）超聲內鏡 ( EUS)
應用高頻率 (20MHz)的小探頭能更清晰地顯示病灶浸潤的深度和範圍。EUS還可用於判斷有無區域淋巴結轉移。多數認為圓形,低迴聲或內部回聲不均勻,以及與腫瘤部位回聲相同者多為轉移淋巴結,而炎性淋巴結多為高回聲、橢圓形,周邊模糊。EUS還可對胃癌準確分期,從而指導治療;亦可用於術後隨訪發現殘餘癌或復發癌。由於受到超聲束穿透距離的限制,一般肝右葉大部、腹腔內腸繫膜上血管以下的後腹膜和腸繫膜淋巴結等均不能被EUS探及,所以 EUS對遠處轉移不能提供結論性診斷。
（5）熒光內鏡
原理為生物組織內的化合物與特定波長的發光物發生反應,可以發出特殊的熒光信號。良性病變和惡性病變的生化特徵不同,對應的熒光光譜存在特異度。熒光內鏡可清晰顯示胃腸道早期腫瘤以及黏膜浸潤程度，但對錶淺性腫瘤的特異度不強。自體熒光內鏡在指導活檢方面有較強優勢。
5、影像學檢查
（1）結腸氣鋇灌腸造影
對懷疑結、直腸癌患者可行氣鋇雙重對比造影,其可表現為腸腔內可見腫塊,其輪廊不規則,黏膜皺襞破壞消失。病變多發生在腸壁的一側,形狀多不規則,邊緣多不整齊,龕影周圍常有不同程度的充盈缺損等表現。有可疑發現時須行內窺鏡檢查。
（2）CT
螺旋CT對腸道腫瘤的診斷有一定價值。CT可較好觀察消化道內外的情況及遠隔器官有無轉移,對於主要向壁外或壁間生長的腸道腫瘤具有獨到的診斷效果 ,明顯優於內鏡和消化道造影檢查。螺旋CT依靠腸壁厚度變化、異常強化和增厚以及黏膜的變化,提高腸道腫瘤(尤其是早期腫瘤)的檢出率、精確腫瘤分期。
（3）MRI
現代MRI機採用快速自旋迴波技術和呼吸補償方法,可在非屏氣狀態下進行掃描,運動偽影可最大程度得以克服,圖像質量明顯提高。有助於術前組織病理學的正確分期。MR（磁共振）結腸成像術也是一種新興的大腸癌篩檢技術。MR結腸成像術具有所有MR的優點，如無放射性和多平面成像的能力。MR結腸成像術類似於CT結腸成像術，在大腸癌的診斷和篩檢中均具有較高的靈敏度和特異性。
6、腫瘤標誌物檢測的臨床應用
目前腫瘤標誌物在臨床應用上有很大價值,這是因為腫瘤標誌物在患者血清中的含量往往和腫瘤組織的生長消退或轉移有直接的定量關係。用免疫學或生物化學方法在血清中檢出一個顯著增高的腫瘤標誌物將有助於該腫瘤的診斷,有助於高危人群的甄別和群體隨訪監測的實施。某些腫瘤標誌物還可以為臨床的免疫顯像定位及導向治療提供靶位目標。對癌基因及抑癌基因的研究表明 ,檢測組織細胞中某些癌基因或抑癌基因的改變可用於腫瘤的早期診斷及預後評估,也可為腫瘤的基因治療提供方向。目前可供臨床應用的腫瘤標誌物有上百種,現將消化系統常見的腫瘤標誌物作一簡單介紹。
（1）血清腫瘤標誌物
可分為胚胎抗原(如甲胎蛋白、癌胚抗原);腫瘤相關糖脂及糖蛋白抗原(如CA1929、CA7224、CA1225);在正常組織中有表達,但在腫瘤組織中過量表達的抗原,或腫瘤細胞分裂或破潰時排出的抗原(如鐵蛋白、鹼性磷酸酶)，腫瘤特異性生長因子（惡性腫瘤在形成和生長時,會釋放出血管生成因子）。
（2）分子標誌物
腫瘤基因的研究結果顯示某些分子水平的檢測有可能用於診斷和早期監測腫瘤發生和預後判斷。端粒酶是一種核糖核蛋白,它可能催化合成並維持端粒（由較短的DNA重複序列和相關蛋白組成）的一定序列。端粒酶的活化,使端粒的長度維持在一定的動態平衡,細胞得以無限制地惡性增殖,由此導致腫瘤的發生。與消化道腫瘤相關的分子標誌物包括抑癌基因 (如P53、LOH 1P/ P53 , LOH8P) ;癌基因(如K 2ras、C2myc、erbB2) ;凋亡相關基因(如Bcl22 ,BAX) ;DNA合成相關基因(如胸核苷酸合成酶) ;轉化生長因子(TGF)和表皮生長因子受體(EGF2R)和基因(如TGF22、TGF2β、EGF2R);細胞週期依賴激酶抑制基因(cylin - dependent kinase inhibitor genes)(如 P27、P21) ;粘附分子和糖蛋白基因(CD44 ,鈣粘蛋白) ;轉移抑制基因(nm232H1)。
（3）糞便脫落細胞和DNA檢查
糞便結直腸脫落細胞學檢測:正常結直腸黏膜脫落的主要是凋亡細胞, 而結直腸癌組織脫落的主要是大量細胞角蛋白免疫組化染色陽性的結腸細胞和炎性細胞, 脫落結腸細胞仍保留有表達腫瘤相關抗原的特性。收集糞便中的結直腸脫落上皮細胞行常規病理學檢查,對惡性腫瘤的診斷具有較高的特異性。
糞便結直腸脫落細胞 DNA標誌物檢測: 檢測糞便內脫落腫瘤細胞的基因突變對於結直腸癌篩查是一種很有發展前途的新興非侵襲性篩查技術。DNA能在糞便內穩定存在, 並持續從結直腸黏膜脫落, 糞便內的微量DNA可被聚合酶鏈反應(PCR)等擴增技術所檢出, 是一種很好的標誌物。正常體細胞染色體倍數和細胞核 DNA含量恆定, 而惡性腫瘤細胞多數情況下染色體數目和 DNA含量增加。
通過檢測糞便脫落細胞基因突變篩查結直腸癌有很多優點：
①所檢測的基因突變對結直腸癌特異性較高;
②標誌物恆定, DNA持續從結直腸癌和癌前病變組織脫落, 分析時僅需一份糞便標本;
③敏感性和特異性高;
④檢測者依從性更好;
⑤假陽性率低;
⑥可檢測結直腸任何部位腫瘤的脫落細胞, 增強了檢出近段結腸癌的能力。
這些腫瘤標誌物,大多數在目前還處於研究觀察階段。將來可能有望在腫瘤臨床中成為診斷、預後判斷及調整治療方案的工具。理想的腫瘤標誌物應具有高度敏感性及特異性,並能用於進行病程追蹤和治療反應對預後進行評估,並有助於早期發現轉移和復發,至今沒有任何一個標誌物有如此優越的特點。但是同一種腫瘤可能有不止一種標誌物,同一種標誌物也可能會在不同的腫瘤中出現。這一特點為臨床選擇高靈敏度或高特異性檢測某類腫瘤提供了靈活而多樣的結合方式。對於某一特定的腫瘤測定,可同時選定幾種特異性較高的指標,互相補充,提高診斷的陽性率。
7、病理學診斷
此項檢查是診斷大腸癌最後確診的依據，內鏡檢查時多處取材可提高診斷準確率。因受取材深度影響 ,對浸潤深度及與周圍的關係尚需結合其它手段來綜合分析。
鑑於腸道惡性腫瘤在我國的患病率有不斷增高的趨勢,並且治療的早晚直接關係到治療的效果和生存時間，因此廣大患者和相關人群務必要重視對該疾病的認識，深入瞭解與該疾病有關的知識，爭取早期就診、早期診斷和早期治療。對於醫務工作者更應提高對於腸道惡性腫瘤的警惕性,做到對有症狀的就診者不漏診,認識相關的症狀,及時進行相關檢查是早期診斷的關鍵。對高危人群進行定期普查和複查,也是提高早期診斷的有效措施之一。由於篩查技術的固有缺陷, 目前仍須結合多種篩查技術, 取長補短, 方能提高早期腸道惡性腫瘤的診斷水平。
我們深信 ,隨著我國經濟和衛生事業的不斷髮展,腸道惡性腫瘤的早期檢出比例將會大幅提高, 腸道惡性腫瘤的規範化治療也會日趨完善。這些必將給廣大患者帶來福音。
