一、代謝手術治療糖尿病專家共識：
隨著社會的不斷髮展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在全世界範圍蔓延開來。隨著社會的不斷髮展和人們生活方式的改變，糖尿病已成為一種“流行病”，在世界範圍蔓延開來。據2007至2008年中華醫學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合徵研究組”的調查顯示，我國20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達10.6％和8.8％，總體患病率已達9.7％，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5％，據此可推算我國糖尿病患病總人數已達9240萬，糖尿病前期人數已達1.48億。糖尿病的治療成為迫切需要我們關注的問題手術治療糖尿病的背景。
糖尿病的傳統治療主要採用內科療法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物以及注射胰島素等，然而並沒有一種方法能較為滿意地控制該病及其併發症，且終身服藥及注射胰島素使得患者的長期依從性較差。近年來，國外通過分析肥胖症手術效果，發現肥胖症患者接受胃腸手術後，不僅體重顯著下降，而且其併發的2型糖尿病（T2DM）病情得到意想不到的緩解、國內亦有類似報道。
經手術治療改善和緩解糖尿病，起源於Pories等的發現Pories在實施胃旁路手術（gastric bypass , GBP）治療病態肥胖症時，偶然發現其中合併T2 DM的患者在術後體重明顯減輕的同時，血糖也迅速恢復了正常，甚至有些患者可不需要使用降糖藥物維持。隨後，Ferchak等在進行了前瞻性對照研究後發現，合併有肥胖症的T2 DM患者在接受治療肥胖症的UBP後，其中不需要藥物降糖並能長期保持血糖正常的例數明顯高於非手術組，且與糖尿病相關的併發症發生率和病死率大大降低-Aiterburn等還發現患者術後出現了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病發生風險減輕等可喜變化。2008年澳大利亞1項研究表明，手術治療肥胖T2 DM患者與生活方式十預比較，可明顯提高T2DM的緩解率。除此之外，通過對肥胖症外科手術治療的衛生經濟學研究發現，外科治療能夠在收益和費用之間達到較好的平衡，從而為肥胖糖尿病患者本人和社會減輕經濟負擔。
在眾多的減肥手術中，GBY研究較早且較多，對伴肥胖症的T2DM患者治療效果最好。1項來自香港的前瞻性隊列研究2002年7月至2007年12月期間應用腹腔鏡可調節胃束帶術（laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB， 57例）、腹腔鏡胃袖套狀切J塗術（ laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例）以及腹腔鏡胃旁路手術（laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例）治療病態肥胖症，術後2年患者平均體重下降率LAGB組為34％ , LSG組為51％ ,LGB組為61％。與肥胖有關的病症，包括代謝綜合徵、T2 DM、高血壓以及睡眠呼吸暫停綜合徵均有明顯改善。Lee等對1997至2006年1375例行減重手術的患者進行了研究，其中腹腔鏡下乖直胃束帶術（laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG） 523例，LGB 660例。LAGB 140例，其中166例有空腹血糖調節受損（ IFG ） , 247例患有T2DM ;術後1年，T2 DM患者中78.5％空腹血糖恢復正常，IFG患者中94.7％恢復正常，81.5％的T2 DM患者糖化血紅蛋白（HbAl c）水平下降至7.0％以下。Peluso等回顧性研究了400例曾行GBY的患者，統計分析與肥胖相關的合併疾病，隨訪12.8（0.3-30. 6）個月，患者合併的糖尿病80％一100％得到緩解或改善，並認為行GBP手術的患者術後生存質量較術前有顯著提高。2010年美國糖尿病手術治療峰會（Diabetes Surgery Summit , DSS）發表共識提到，對於體質指數（BMI ）≥30 kg/m2的肥胖糖尿病患者，如果血糖控制不良， GBP是一項理想的治療手段。單從治療效果來看，Rubino認為，胃腸Roux-en-Y分流術（Roux-en-Y gastric bypass , RYGB ）和膽胰分流術（bilio-pancreatic diversion , BPD）對T2DM的治療效果比對肥胖症的效果更好，因而稱其為“代謝手術”或“糖尿病手術”似乎更合適這個說法在最近的糖尿病手術峰會上已被明確提出LAGB ,LSG治療糖尿病效果不如 RYGB。而總體上，包括RYGB在內的術式治療肥胖T2DM的療效會隨著病情加重而減弱，所以原則上提倡早期手術，並且做好術前糖尿病控制。最近，國際糖尿病聯盟（IDF）發表豆場聲明，正式承認代謝手術可作為治療T2DM的方法。
因此，代謝手術已成為治療T2 DM的選擇之一、但代謝手術也存在一定的風險，如何使手術治療更為規範，在規範治療的基礎上使T2 DM患者獲益更多，是當前值得關注的問題。
二、代謝手術治療糖尿病的適應證：
1、 BMI≥35 kg/m2的有或無合併症的T2 DM亞裔人群中、可考慮行減重/胃腸代謝手術。
2、 BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合併症時，尤其具有心血管風險因素時，減重/胃腸代謝手術應是治療選擇之一。
3、BMI 28.0~29.9 kg/m2的亞裔人群中，如果其合併T2 DM，並有向心性肥胖（女性腰圍>85 cm,男性>90 cm）且至少額外的符合2條代謝綜合徵標準：高甘油三脂、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓。對上述患者行減重/胃腸代謝手術也可考慮為治療選擇之一。
4、對於BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有嚴重合並症；且年齡≥15歲、骨骼發育成熟，按Tanner發育分級處於4或5級的青少年，在患者知情同意情況下，LAGB或RYGB也可考慮為治療選擇之一。
5、對於BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者。應在患者知情同意情況下進行手術，嚴格按研究方案進行。但是這些手術的性質應該被視為純粹只作為倫理委員會事先批准的試驗研究的一部分，而不應廣泛推廣。
6、年齡< 60歲或身體一般狀況較好，手術風險較低的T2 DM患者。
三、代謝手術治療糖尿病的禁忌證：
1、濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病的患者及對代謝手術風險、益處、預期後果缺乏理解能力的患者。
2、明確診斷為1型糖尿病的患者。
3、胰島β細胞功能已基本喪失的T2 DM患者。
4、合併出凝血異常疾病、心肺功能無法耐受手術者。
5、BMI < 28 kg/m2且藥物治療及使用胰島素能夠滿意控制血糖的糖尿病患者。
6、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病暫不在外科手術治療的範圍之內。
四、代謝手術的臨床風險：
（一）手術死亡風險
美國減肥外科手術協會認證的272個減肥手術治療中心的數據顯示，GBP術後30 d和90 d病死率分別為0.29％和0.35％〕Buchwald等對減肥手術總病死率進行了薈節分析，LAGS術後30d病死率為0.1％,GBP術後30d病死率為0.5％，因此，雖然減肥手術死亡風險較一般手術風險低，但仍然存在一定的病死率。
（二）術後近期併發症
國內1項對172例單純性肥胖患者進行LAGB後隨訪發現，術後早期併發症包括埋泵處切口感染4例（2.3％）；遠期併發症包括2例（1.2％）遲發性埋泵部位感染，2例（1.2％），調節泵皮下翻轉，1例（0.6％）因術後減重明顯致調節泵外露，發生不愈性潰瘍，7例（4.1％）胃小囊擴張，1例（0.6％）術後1年出現慢性腸梗阻症狀，1例（0.6％）患者輕度脫髮。因此，術後近期、遠期併發症是代謝手術治療T2DM不可忽視的問題。
1、腸梗阻（intestinal obstruction ）：開放性GBP術後發生腸梗阻的風險為1.3％一4.0 ％，而在腹腔鏡手術後發生風險高達1.8％~7.3 ％，其中，LAGB術後，繼發於腹內病的小腸梗阻的發生率為2.6％~5.0％，且這種併發症常發生在術後遠期。胃腸旁路手術後併發腸梗阻的原因主要為腸粘連、腹內疵、胃腸結石出血、嵌閉性腹廟或腸套疊美國1項調查表明：應用加利福尼亞健康護理系統對接受減肥手術的患者隨訪3年，這些患者到醫院就診的頻率明顯增加，每年就診頻率從9％增加至18％，就診的首要原因是梗阻症狀。
2、吻合口漏：吻合口漏是GBP最常見的併發症。發生率為1.5％~5.5％，源自吻合口和L1形釘周邊的漏最危險。患者會出現心動過速和膿毒症的各種表現，可在術後立即發生或手術第7一10天后發生。
3、肺栓塞：肺栓塞是減肥手術中嚴重性僅次於吻合口漏的急性併發症之一，發生率為1％~2％ ,但其病死率高達20％~30％，術前、術後經常臥床的患者其發生率會大大增加。
4、深靜脈血栓：對於中度肥胖患者，尤其是術前缺乏運動者，任何減肥手術後均易發生深靜脈血栓。
5、門靜脈損傷：減肥手術發生門靜脈損傷併發症較罕見。但其一旦發生，死亡風險大大增加。國外文獻報道在減肥手術後併發門靜脈損傷3例，行肝移植手術後，患者仍然死亡。
6、呼吸系統併發症：減肥手術最常併發呼吸系統疾病，這可能與術後患者所處的社區管理方式有關。少數臨床中心報道減肥術後應用持續性正壓通氣（CPAP）可降低術後發生肺不張、肺炎的風險。
（三）術後遠期併發症
1、消比系統疾病：減肥手術後，由於體重快速下降，導致膽石形成，因此術後合併膽石症的發生率為3％~30％，行GBP後可併發傾倒綜合徵據調查，70％的行GBP患者均有不同程度的胃輕癱，主要表現為餐後腹脹、腹痛。
2、營養不良：營養不良是任何一種減肥手術後都可能發生的併發症。術後應由營養師指導並終生隨訪（1}缺鐵性貧血、葉酸缺乏：1項關於GBP的前瞻性研究發現，36％的女性和6％的男性術後出現貧血，50％的女性和20％的男性有體內鐵的減少，18％的患者存在葉酸儲備量的減低。回顧性的研究也發現了鐵和葉酸缺乏的相似結果，月經期的婦女水平更低。（2）維生素B12 （ VitB12）缺乏：據報道，術後VitB12缺乏的發生率最高，達70％。早期認為GBP術後VitBl2的缺乏是因為內因子減少引起，現在認為是由於胃酸度降低和飲食中VitB12釋放減少所致二1項觀察了9413例GBP患者的薈萃分析顯示，術後營養不良和貧血發生率為6％，術後10年病死率只有0.98％營養缺乏主要繼發於胃腸道旁路段的吸收不良。有可能由於營養攝人的減少。或因為患者不耐受，在術後不能進食富含某種營養素的食物。（3）鈣和維生素D （ VitD）缺乏：鈣和VitD缺乏主要來自腸旁路曠置段鈣和VitD吸收不良，而VitD的吸收不良又進一步導致鈣的吸收不良。隨著鈣的相對缺乏，甲狀旁腺素（PTH）水平增加，這又導致了鈣從骨的釋放，增加了骨質疏鬆的危險。
五、代謝手術的管理：
1、術前篩選及評沽：由具有內分泌專業知識的內科醫生對於內科治療效果不佳的糖尿病患者進行篩選，並對具有代謝手術適應證的患者進行術前評估，推薦這部分患者到具有代謝手術資質的綜合性醫療單位進行代謝手術。
2、代謝手術治療：T2DM的手術治療因患者的特殊情況，治療過程及圍手術期處理可能涉及多個不同的臨床學科參與，所以建議手術應在二級及二級以上的綜合性醫療單位開展〔術者應是中級及中級以上職稱的，長期在普外科執業的胃腸外科醫師，並在瞭解各種術式的治療原理和操作準則，經系統指導、培訓後方可施行手術。
3、術後隨訪：術後需要由熟悉本領域的減重手術醫生和內利一醫生及營養師團隊對患者進行終身隨訪飲食指導是保證手術治療效果、避免術後遠期井發症、改善患者術後各種不適的至關重要的一環，其目的是形成新的飲食習慣來促進井維持糖代謝的改善，同時又能補充必需的營養，避免患者不適措施是飲用足量的液體、進食足夠的蛋白質、補充必需的維生素和礦物質。方法如下：
（1）低糖、低脂飲食；（2）避免過度進食；（3）緩慢進食，每餐20一30 min；（4）細嚼慢嚥，避免吞嚥過於堅硬或大塊的食物；（5）首先進食富含蛋白質的食物，避免高熱量的食物；（6）根據手術方式不同，有些需每日補充必需的維生素，根據指導補充礦物質；7）保證每日足量液體的攝人。避兔碳酸飲料一對於接受減重手術的育齡期婦女，應儘可能避免術後1年內妊娠，如果妊娠，則應監測營養狀況，預防術後營養不良。
此外，尚需進行大規模的臨床研究來對各種內外科療法進行評估和對照及長期隨訪，通過循證醫學的證據，幫助我們制定更合理的方案，使內外科治療能更好地協同起來，共同合理有效治療糖尿病。
六、結語：
目前仍然認為，內科治療是糖尿病治療的基礎，並且貫穿於整個糖尿病治療的始終；在此基礎上，內外科醫師需要進行積極有效的分工合作，共同致力於最大限度地降低糖尿病給患者帶來的痛苦和負擔。
