如何應對慢乙肝口服抗病毒藥的復發問題

　　如何應對慢乙肝口服抗病毒藥的復發問題？
　　自第一個核苷（酸）類似物拉米夫定被用於治療慢乙肝以來，這類藥物的應用快速發展，在臨床上取得了不錯的療效。這類藥物通過口服服用，常被統稱為慢乙肝口服抗病毒藥，它們能夠比較快的抑制病毒複製，尤其是恩替卡韋、替諾福韋酯藥物作用更為強效、低耐藥。
　　不過，隨著應用的增加，口服抗病毒藥的一些問題也受到關注，其中停藥復發問題是近年來較為突出的。越來越多接受口服抗病毒藥療效良好的患者希望停藥，這促使口服藥抗病毒藥的停藥問題成為慢乙肝領域的研究方向。目前，國內外各大指南也都在探索口服抗病毒藥的停藥標準，較為一致的推薦是大三陽患者在e抗原血清學轉換後經較長時間的鞏固治療再考慮停藥。《2015年版慢性乙型肝炎防治指南》針對HBeAg陽性CHB患者，推薦意見6：NAs總療程建議至少4年，在達到HBVDNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固治療至少3年（每隔6個月複查1次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復發。針對HBeAg陰性CHB患者，推薦意見9：NAs治療建議達到HBsAg消失且HBVDNA檢測不到，再鞏固治療1年半（經過至少3次複查，每次間隔6個月）仍保持不變時，可考慮停藥。但遺憾的是，口服NAs藥物達到停藥標準的比例較低。尤其是對HBeAg陰性患者要達到HBsAg消失難度很大，轉陰者甚少。有些患者因遲遲未能達到指南推薦的停藥標準而自行停藥者復發比例很高。
　　面對口服抗病毒藥的停藥後高復發問題，可以採用的應對措施有兩種：
　　一種是堅持長期治療，避免停藥後復發。口服抗病毒藥停藥後復發的主要原因是這類藥物只能抑制病毒複製，而無直接的免疫調節作用，因此很難徹底清除病毒，停藥後病毒複製自然捲土重來，疾病復發在所難免。顯然，要避免復發就不能輕易停藥。當然，在長期治療中，還必須注意保持好的用藥依從性，也就是說必須堅持規範的服藥，同時堅持隨訪，及時發現和處理耐藥問題以及安全性問題，以保障療效的持續。
　　另外一種則是考慮調整治療方案，爭取安全停藥。相對於口服抗病毒藥，長效干擾素具有抗病毒和免疫調節的雙重作用，醫學研究發現，對於口服抗病毒藥療效較好的患者，接受長效干擾素能夠獲得較高的e抗原轉換率和表面抗原清除率，縮短療程安全停藥。例如，OSST研究的結果顯示，恩替卡韋治療後病毒學轉陰，e抗原清除且表面抗原低水平的患者，接受長效干擾素α-2a治療48周後表面抗原清除率為25％；在NEWSWITCH研究中相似人群的經接受長效干擾素α-2a治療48周後表面抗原清除率為31％。
　　口服抗病毒藥停藥後易復發，病友要正視這一問題，切不可隨意停藥，要理解長期堅持規範的治療是維持療效的重要保障。對於確實期望停藥的患者，可以在有經驗的醫生指導下，在恰當的時機接受長效干擾素治療，爭取安全停藥。