糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病的常見併發症，也是周圍神經病變最重要的病因之一，嚴重危害人類的健康。DPN是一個隱匿進展的過程，是啟動足部潰瘍的病理生理通路和導致截肢的重要原因，是影響患者生活質量的主要因素，給社會及家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。對危險個體的早期識別、教育和適當的足部護理可使潰瘍及因之的截肢術減少，從而降低殘疾與死亡率。儘管目前人們對糖尿病的認識在不斷提高，但對DPN仍重視不夠，在診治上還存在不少誤區，對此應充分加以認識。
一、應客觀認識DPN的患病率
查閱文獻時不難發現，各家有關DPN患病率的報道相差甚大，低者不到10％，高者則超過90％，孰是孰非？似令人費解。其實，只要明白箇中道理，也就不難理解了。DPN患病率的統計結果除了取決於民族或地域間的差異外，尚受其他諸多因素的影響。首先，迄今世界上對DPN的診斷尚缺乏統一的標準，因而各家統計的DPN病例實際上不太一致；其次，早期DPN因症狀輕微易被患者忽視而主動就診者少，使DPN的統計極易遺漏，造成患病率低估；第三，DPN的發病隨年齡增長及病程延長而增高，而各文獻報道的病例在年齡範圍及糖尿病病程的選擇上不統一，從而使其結果並不可比；最後，各家對周圍神經病變的檢出方法不同，有些僅根據臨床表現或（和）體徵，另有些則依據實驗室檢查（如神經傳導速度），在診斷敏感性上顯然不同，即使同樣應用實驗室檢查（如神經傳導速度），各家判斷神經病變所需的受累神經數目及速度減慢程度的界限也不同，因而難免出現統計上的差異。可見，DPN患病率的差異系由於多種因素所致。但無論統計結果如何，DPN具有高患病率這一點是不爭的事實。據報道，Ⅱ型糖尿病在首次確立診斷時，如經細心檢查，就可發現高達10％的病例已存在DPN[2]；隨著病程的延長，DPN的患病率逐年增高，年發病率約為2％[3]；病程10年則總患病率可高達50％[4]。因而DPN是糖尿病十分常見的併發症，應引起足夠的重視，對每一位糖尿病患者均應認真篩選以檢出DPN。
二、要善於識別DNP的症狀
DPN的症狀眾多，表現繁雜，可急性發作，也可表現為慢性過程，可能為局灶性或彌散性，可累及感覺神經、運動神經和自主神經，其中以慢性感覺運動性神經病變，尤其遠端型多發性神經病變最為常見。其症狀對稱瀰漫，涉及感覺、運動、自主神經和腦神經等。感覺症狀以肢體疼痛居多，晚間為重，也可出現麻木、痛覺過敏、感覺減退等。運動症狀則可表現為肢體無力、精細動作不靈活、步態拖曳或不穩等。由於DPN的損害呈軸突長度依賴型（length-dependent pattern），軸突愈長愈易受損，故症狀往往以四肢遠端為重，感覺障礙呈手套-襪套樣分佈，而足部最易受損，因而糖尿病足是DPN晚期的常見症狀。自主神經症狀包括出汗過多或過少、流涎、頭暈、心動過速、體位性低血壓、嘔吐、腹瀉、尿失禁、性功能障礙等。非對稱性DPN較為少見，可表現為單一或多數單神經病，如肘管綜合徵（尺神經病變）、腕管綜合徵（正中神經病變）、腦神經病變（主要為III、IV、VI和VII對腦神經）等，往往起病較急，與血糖水平不相一致；又可表現為神經根神經叢病變、糖尿病性肌萎縮等[5]。需指出的是，DPN症狀體徵具有個體差異，例如，有些患者可因顯著疼痛而主動就診，但檢查卻無客觀體徵；反之，另有些患者無任何主訴，但經仔細體檢卻發現肢體感覺明顯減退，甚至出現足部潰爛。更有甚者，約有30％～50％的病例在早期症狀可完全缺如，給診斷造成困難。因而，對DPN絕不能侷限於認定某幾個症狀，應警惕避免將“無症狀”視為“無DPN”。只有經過細心的神經系統檢查，加上必要的實驗室檢查，全面考慮，通盤分析，才不會遺漏診斷。此外，即使排除了DPN，嗣後的定期檢查仍不可或缺（每年起碼進行一次體檢及必要的實驗室檢查），以及時檢出DPN[2]。
三、應意識到DPN與血糖水平並非完全一致
儘管DPN的發病與高血糖有關，其發病在總體上隨血糖控制不良及病程延長而增加，但DPN的具體發病機制非常複雜，涉及代謝（多元醇通路增強，肌醇減少，非酶促蛋白糖基化作用，脂肪代謝異常等）、血管（微血管功能障礙，血液高凝狀態，一氧化氮、內皮素及磷酸激酶C等血管活性因子改變）、神經營養障礙（維生素和神經營養因子缺乏，細胞基質蛋白糖化，乙酰肉毒鹼缺乏等）以及氧化應激、自身免疫損傷和遺傳等諸多因素[6]，故所致DPN的嚴重程度也並非與血糖水平完全一致。一般認為Ⅰ型糖尿病通常於發病數年後才併發神經病變，但Ⅱ型糖尿病往往起病不久甚或病初即已出現神經症狀。非對稱性DPN與血糖的關係更不一致。因而，在初診糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病時，一定要警惕有無併發DPN，而不能待到出現明顯神經症狀時才作相應處理。
四、體檢應抓住重點
儘管對DPN的臨床檢查原則上與常規神經系統檢查相似，但側重面有所不同，熟悉此點有助於檢出輕微的神經病變。例如，在感覺檢查方面，除針刺覺外，溫度覺檢查不可缺少；而足趾音叉振動覺（深感覺）檢查對發現輕微神經病損十分重要；應用10g單尼龍絲對足部作輕觸覺檢查，據云十分敏感，已推薦作為DPN的常規診斷方法[6]。當然，值得注意的是，感覺檢查結果與患者的正確反應關係密切，需求得患者的密切配合。在運動方面，除了常規檢查外，應重點檢查肌腱反射，尤其是跟腱反射，後者消失是運動受損的早期和敏感體徵。此外，應注意檢查有無足部潰瘍、皮膚硬結或畸形。測定體位性血壓和Valsalva試驗等有助於發現自主神經病變。
五、及時進行相關的實驗室檢查十分重要
高血糖對血管或神經的損傷往往是隱匿的，因而DPN早期常症狀輕微，臨床上不易覺察，有時即使全面的臨床體檢仍無濟於事。而及時檢出DPN對積極進行干預，阻止病情進一步進展十分關鍵。所幸的是，DPN早期在臨床出現明顯症狀體徵前即已可能有電生理學等方面的改變[5]。因而，對糖尿病患者，除了要警惕DPN的發生，臨床上進行仔細體檢外，及時進行實驗室檢查以儘早檢出亞臨床的DPN十分重要。相關的實驗室檢查頗多，以神經傳導速度（NCV）尤為敏感（可顯示傳導速度減慢、波幅降低、潛伏期延長等），目前已將該項檢查作為診斷DPN的重要手段。其次，心電圖（可顯示心動過速或QT間期延長）、B超（顯示膽囊增大且收縮功能不良，常伴膽結石；膀胱殘餘尿量增加，後期尿瀦留）、血氣分析（顯示低氧血癥）等檢查也很重要，可酌情選擇應用。對疑難病例，皮膚或腓腸神經活檢作病理學檢查有助於確診，如光鏡下可見軸索變性，有髓神經纖維減少；電鏡下可見軸索內線粒體腫大，髓鞘變性，伴神經纖維再生等。當然，該項檢查為創傷性，應嚴格掌握適應證。
六、不要忽略排除非糖尿病性周圍神經病變
如上所述，DPN是糖尿病最常見的併發症，也是周圍神經病變的最重要原因之一，因而糖尿病患者一旦出現周圍神經病變，無疑首先要考慮到DPN的可能。然而，糖尿病患者常伴有許多其他疾病，其中某些疾病很可能併發周圍神經病變，應注意鑑診，以有利於正確的治療。據統計，糖尿病周圍神經病變者約有5％～10％並非因糖尿病本身所致，而與其他疾病相關。例如，維生素B12缺乏、酗酒、甲狀腺機能減退、腎功能障礙等在糖尿病時很常見，它們均可併發周圍神經病變。糖尿病併發慢性炎症性脫髓鞘性多神經病（CIDP）的發生率也很高，與經典CIDP相比，其發病年齡較大，軸突損傷較重，治療效果較差，加上腦脊液蛋白質水平增高，則提示有CIDP的可能性。此外，尚需警惕癌性神經病的可能[2,5]。總之，在診治DPN時，一定要注意作相應的檢查，以檢出或排除非糖尿病性神經病變。
七、要科學合理地治療DPN
以往曾認為，糖尿病患者一旦併發DPN，則病變不可逆，治療上無多大希望。這種悲觀的觀點應被擯棄。儘管對DPN的防治有待進一步深化提高，但實踐證明，DPN是可預防和治療的。
1、控制血糖是關鍵 高血糖在DPN的發生發展中起關鍵作用，無論何種機制起作用，均與血糖增高、糖耐量降低有關。資料表明早期嚴格控制血糖能減少DPN的發生或延緩其發展，因而應將控制血糖作為DPN治療的關鍵步驟。國際上著名的糖尿病控制和併發症試驗（DCCT）充分證明，對糖尿病強化治療可明顯降低神經病變的發生率[7]。
2、不可忽視病因性治療 理論上，對DPN針對其發病機制進行治療十分重要，有關研究頗多，並取得了一定療效。如針對多元醇通路增強採用醛糖還原酶抑制劑（如依帕司他）、補充肌醇、神經營養因子、抗氧化劑、蛋白激酶C抑制劑、亞麻酸等，儘管療效有限，距離治癒的目的尚遠，但適當應用數種藥物進行綜合治療仍不失為一種選擇[2,5]。
3、適當對症處理十分重要 DPN的症狀，尤其肢體疼痛給患者造成很大痛苦，嚴重干擾其正常生活，應適當進行對症處理以緩解症狀，從而提高患者的生活質量。口服三環或SSRI類抗抑鬱藥或卡馬西平等抗癲癇藥、局部塗擦辣椒素乳膏等能明顯減輕疼痛症狀[8]。注射甲鈷胺有助於改善肢體麻木等症狀。對自主神經功能障礙者可予以相應的治療，如胃輕癱者可口服胃復安、嗎丁啉或西沙必利；頑固性腹瀉可應用α2腎上腺素受體激動劑可樂定、思密達、複方苯乙哌啶或次碳酸鉍，有腸道感染者應給予抗生素。對神經源性膀胱者應避免膀胱容量繼續擴大，及時防治感染，鼓勵患者定期排尿，使用恥骨上按摩加壓輔助排尿，竹林胺、胃復安有助於改善逼尿肌的收縮功能，必要時可行自我間歇導尿。物理治療可促進神經功能的恢復，針灸及激光等治療能改善神經的缺血缺氧狀態，減輕組織水腫，增加神經的傳導速度，可酌情選用。注意鞋襪的舒適可減少糖尿病足的形成。
綜上所述，凡遇糖尿病患者，均應警惕發生DPN的可能，及時進行細緻的體檢和實驗室檢查，以儘早發現DPN。所有糖尿病患者每年應該通過檢查遠端拇趾針刺覺、溫度覺、振動覺、壓覺和踝反射進行DPN篩查，應檢查足部潰瘍、皮膚硬結和畸形，鞋襪也應定期檢查；可通過定量電生理學、感覺和自主神經功能試驗確診。一旦確診了DPN，應在嚴格控制血糖的基礎上，進行相應的對因和對症治療，以使有效控制症狀及延緩病情的進展。
