脊柱轉移性腫瘤的外科治療

　　以往對脊柱轉移瘤，主要採用放療或化療，只在存在神經壓迫症狀時才予以姑息切除，即部分切除腫瘤，解除腫瘤壓迫引起的神經症狀。這樣的手術方式術後腫瘤局部複發率高，同時由於未完整切除腫瘤，術中術後出血多，手術創傷大，病人難以耐受手術。鑑於此，許多學者在處理脊柱轉移性腫瘤時仍較為保守。但隨著現代腫瘤診斷治療技術的提高，許多類型腫瘤患者的五年生存率有了很大的提高。如果發生脊柱轉移，患者仍可能帶瘤生存較長時間，但由於腫瘤造成的疼痛、神經功能障礙成為嚴重影響患者生活質量的最主要原因，並相應縮短了壽命。患者迫切希望通過治療緩解疼痛，保存和恢復神經功能，重建脊柱穩定性，提高生活質量。近年來脊柱外科治療技術的飛速發展，對脊柱轉移性腫瘤患者尤其是孤立性單發的脊柱轉移性腫瘤完全有條件實行積極的外科手治療，明顯降低腫瘤複發率，顯著提高患者的生存率。
　　由於脊柱轉移性腫瘤的手術治療風險大，正確的術前評估和病例的選擇對手術的療效十分重要。2001年提出的Tomita評分是根據原發瘤的惡性程度、內臟轉移及骨轉移灶三項因素進行評估，每項最高4分，最低0分，分值越高，表示愈後越差。該評分系統不僅能判定哪類患者可以手術，而且可以依據評分體系直接決定手術方式。對於2-3分的患者行廣泛切除（指在腫瘤假膜之外進行遊離，切除的腫瘤附有一層連續的健康組織）或邊緣切除（是指沿著腫瘤的假膜或反應組織進行遊離整塊切除），以獲得長期局部控制；4-5分的行邊緣或者病灶內切除（操作在瘤體內進行），以獲得中期局部控制；6-7分者行姑息性手術；8-10分者僅非手術支持治療。Tomita[1]將上述評分系統及相應的治療策略前瞻性地用於61例脊柱轉移瘤患者治療方案的制定，取得了良好的療效。
　　目前認為：患者的預期壽命>6個月，具有以下情況之一的可考慮手術：放療不敏感的腫瘤；脊柱不穩；病椎壓迫脊髓、馬尾、神經根；急性或進展性神經功能障礙；放、化療或激素治療失敗；診斷不清需要組織病理確診。有些學者提出對於即將出現脊柱不穩的病例可採用預防性外科介入穩定脊柱。針對此類病例， Taneichi[2]提出了判斷椎體塌陷的標準：胸段（胸1-10）椎體累及50～60％或25～30％椎體破壞合併肋椎關節破壞時易發生椎體塌陷；胸腰段及腰段35～40％椎體受累或20～25％椎體受累合併後方結構破壞時易發生椎體塌陷。
　　由於脊柱手術顯露困難，周圍結構複雜，既往的手術大都採用瘤內刮除或逐片切除，局部複發率高達90％以上。目前更多學者提出對脊柱轉移性腫瘤進行全脊椎整塊切除術（total en bloc spondylectomy，TES, 用整塊切除的技術進行全脊椎切除，可以達到腫瘤的邊緣切除或廣泛切除，是腫瘤學意義上切除。當腫瘤侵犯一側椎弓根時，可以通過該側椎板截骨和對側椎弓根截骨，可以達到全脊椎整塊切除）以減少復發，延長生存期。Tomita報道使用TES方式切除的28例脊柱轉移性腫瘤的患者，平均生存期38.2個月，93％的患者獲得了局部控制；使用瘤內切除的13例患者，平均生存期21.5個月，69％的患者獲得了局部控制；使用姑息切除的11例患者，平均生存期10.1個月，72％的患者獲得了局部控制[1]。Kevin等分析了80例孤立性脊柱轉移性腫瘤的手術結果，72例瘤內切除的患者複發率為32％，6例行整塊切除的複發率為17％，90％的患者術後神經功能明顯改善，95％的患者術後疼痛得到緩解疼痛，76％的患者術後疼痛症狀完全消失，患者平均生存期3年[3]。這提示我們，只要選擇合適病例，嚴格掌握手術指證，TES能減少腫瘤局部復發，提高患者生活質量。
　　Tomita根據脊柱腫瘤局部侵犯的方式、受累的解剖部位將脊柱轉移瘤分為3類7型，來選擇符合TES切除的適應症方式。對間室內病變的腫瘤（1～3型），應進行廣泛切除或至少是邊緣切除。對於間室外的病變的腫瘤（4～6型），只有當病灶周圍存在纖維反應帶時才可能進行邊緣切除。全脊椎整塊切除手術適用於2～5型，1型和6型屬於相對適應證，而7型則屬於禁忌症。Boriani等提出的WBB分期法對脊柱轉移性腫瘤的治療奠定了理論基礎。他在脊椎橫斷面上，按順時針方向將脊椎均分為12個扇形區域，從椎旁到椎管分為A～E共5個組織層次，其中前部結構為4～9區，後部結構為1～3區和10～12區。根據WBB分期，對於累及4～8區（或5～9區）的患者，腫瘤已累及一側椎弓根者，術中通過腫瘤未累及側的正常椎板及對側椎弓根截骨達到腫瘤學意義上的全脊椎整塊切除；若雙側椎弓根均有腫瘤累及，即WBB分區在4～9區的患者，只能做到解剖學意義上的全脊椎整塊切除(當腫瘤病灶侵犯雙側椎弓根時，進行椎弓根截骨時不可避免地進入腫瘤，造成腫瘤細胞的汙染，但椎弓根是連接椎體前後方的最狹窄部位，因此截骨量最小且腫瘤細胞的汙染可降到最低，所以臨床上均選擇經雙側椎弓根截骨進行手術。該切除方式屬於瘤內切除的範疇,是解剖學意義上全脊椎整塊切除)。
　　以往的全脊椎en bloc切除以前後聯合入路為主，手術時間長、創傷大、風險高、出血多，制約了該手術在脊柱轉移性腫瘤治療中的應用。近年來，脊柱外科技術的飛速發展，胸腰椎一期後路全脊椎切除技術日益完善，手術時間和出血量明顯減少，Tomita在2009年廈門COA會議上報道：原先行全脊椎en bloc切除，手術時間需要16～20h，術中出血量為5000～8000ml，現在手術時間可控制在6～10h，出血量可以控制在1000～1500ml之間。我們的一組病例顯示手術時間平均7.7h，失血量為600～1800ml，平均1500ml，術中輸血量平均為1000 ml，與Tomita相似，術後VAS評分明顯改善，脊髓神經功能Frankel分級均有1級以上恢復，隨訪時間2年未見腫瘤局部復發，至末次隨訪沒有患者死亡[4]。Tomita用特製的線鋸行雙側椎弓根截骨和鋸斷病椎上下椎間盤後行全脊椎切除。我們改良了椎弓根截骨技術，用普通線鋸由椎間孔導入椎弓根內側壁，截斷椎弓根，或者用神經剝離子貼住椎弓根內壁保護神經及硬膜，用特製帶有弧度的骨刀切斷椎弓根。同時我院自制了可折式前方大血管擋板，並採用自制的線鋸[5]或手術長刀兩步法技術切斷椎間盤。在我們全脊椎整塊切除手術中無一例發生術中神經損傷加重。胸腰椎全脊椎切除技術的飛躍，使得脊柱轉移性腫瘤的手術切除成為可能，患者可以得到更積極有效安全的治療。但對頸椎轉移性腫瘤，目前仍無法做到頸椎的全脊椎整塊切除。
　　胸椎和腰1腫瘤完全可以經後路一期切除，筆者曾從後路一期分別整塊切除過腰2、腰3和腰4腫瘤，只有一例根袖撕裂。但腰2以下腫瘤原則上應前後路手術，以防神經損傷， 只有建立在手術技巧非常嫻熟的基礎上才可嘗試一期後路全切腰椎腫瘤。
　　對於有手術指證但無法做到全脊椎整塊切除的病例，通過對腫瘤的大塊切除，脊椎的穩定性重建也可以緩解患者疼痛及神經壓迫症狀。瘤內刮除或分塊全脊椎切除(指用分塊切除的方式進行全脊椎切除。由於分塊切除時，易造成腫瘤細胞對周圍組織的汙染，該切除方式屬於瘤內切除的範疇)雖然也可以切除腫瘤，但由於器械不可避免反覆進入腫瘤組織，即使腫瘤及其周圍3～5mm以上的健康組織全部被切除，也會造成腫瘤細胞對局部周圍組織和血液的汙染，術後局部複發率增高，但只要嚴格掌握手術指證，也能提高患者的生存質量。我們一組24例胸腰椎脊柱轉移性腫瘤伴脊髓神經受損、脊柱不穩病例 在胸腔鏡輔助下行前路減壓、骨水泥重建, 固定。術後8例接受原發部位的手術, 另有部分病例術後接受6個月正規化療。平均手術時間175min，手術出血量700～2100ml，平均1050m l。術後脊髓神經功能明顯改善,術後腰背痛緩解率100％。術後6個月患者的滿意率為94％[6]。
　　對於轉移性腫瘤破壞椎體引起局部劇烈疼痛或椎體病理性壓縮骨折，患者沒有條件做轉移瘤切除手術，可採用經皮穿刺椎體成形術。這一手術方式亦可緩解患者疼痛。但目前此類手術治療惡性腫瘤爭議較大，有導致腫瘤擴散的風險。
　　小結，脊柱轉移性腫瘤的患者手術方法的選擇應根據綜合情況決定，實行個體化原則。確定原發腫瘤的類型，評估患者的情況和功能期望值，對於預計生存期較短的患者或存在較重內科疾病的患者傾向侵襲性較小的手術，或非手術治療，孤立性轉移性腫瘤預計生存期超過6個月，身體強壯的患者可以採用整塊切除，爭取大塊切除，多發的轉移性腫瘤無手術切除指徵。全脊椎整塊切除的技術被眾多學者不斷改進，現已可接近腫瘤廣泛切除和邊緣切除的標準，然而全脊椎整塊切除手術仍屬於極為複雜的高風險術式，需慎重掌握手術指徵，避免指徵擴大化。