早洩的心理和行為治療

　　治療早洩的藥物有哪些？
　　張志超教授：隨著科學的發展，我們發現越來越多的原發性早洩病人是由於五羥色胺再神經能代謝障礙（調節異常）引起，治療時主要應用五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），它是改善神經能的藥物，可以延長射精時間。
　　SSRIs是主要用來治療抑鬱症的。那在治療早洩和抗抑鬱上，效果有甚麼區別？
　　張志超教授：區別很大。過去，用五羥色胺再攝取抑制劑治療抑鬱，在治療過程中，很多醫生就發現它有射精延遲的情況。當時對於早洩，我們苦於沒有專門的藥物。發現這一效果後，我們就在用。但存在幾個問題：
　　第一，這是非適應症用藥，臨床使用上存在是否合法的問題。並且這個藥物是為抗抑鬱設計的，達到最佳藥物濃度的時間比較慢，一般需要3―6個小時，對於性生活的安排來說有時間要求；
　　第二，因為抗抑鬱治療的特點，藥效時間比較長，半衰期（即藥物代謝50％的時間）在24小時以上。用於早洩的病人就很不方便。比如，夫妻想過性生活了，要提前五六個小時吃藥，但在這以後可能情緒發生變化，不想性交了。還有一種情況是，性生活過後，這個藥往往在體內停留很長時間，不能很快被代謝掉，會增加很多副作用，很不方便。
　　近幾年有一款專門為早洩而設計的SSRI，學名叫鹽酸達泊西汀。這是現在國際上公認的，在安全性和有效性方面很好的藥物。它克服了上述抗抑鬱藥物的缺點，且有針對早洩治療的適應症，臨床使用也合法。
　　這個藥物吸收特別快，很快能達到有效濃度。一般患者在同房前一到三個小時之間服用，就能很快達到作用。而且藥物代謝比較快，服藥後24小時體內就只剩5％的濃度，也就是說95％都排出了，這就減少了副作用的發生，當然也減少了累計用藥的發生，再次服用、多次服用的話也能創造很好的效用。
　　服用早洩藥物，多久能見效？
　　張志超教授：從藥代動力學的研究看，一般來說70―80分鐘，也就是說大多數人服用1.5小時，就已經達到最佳藥物濃度了。但由於個體差異，有人可能比較快一點，60分鐘內已經達到了；有人慢一點，可能需要100分鐘或120分鐘。患者服藥時，要根據自己的情況進行調整。如這次用藥效果不太理想，下次提前一點用藥，給藥物更多的起效時間。
　　用藥以後性生活時間可以延長多久？
　　張志超教授：一般來說是兩到四倍。這裡一樣有個體差異的存在，總體來說有效性在70％以上。這也意味著有30％的病人可能無效。我們建議病人先進行一個月的治療，一個月內用藥六次到八次，如果無效的話，就說明這個可能對其無效。
　　用藥後有甚麼不良反應嗎？
　　張志超教授：有些病人用藥後，有輕微的噁心、頭暈，有些人會腹瀉。但這些不良反應一般是很輕微、短暫的，多出現在首次服用，或第一週用藥時。隨著用藥次數增加，身體適應後，這些副作用會消失或者減弱。
　　為了避免這些不良反應，我們建議病人在早期服藥時多喝水，每次喝一大杯水，用於水化藥物，減少不良反應。這個藥沒有其他嚴重的不良反應，整體來說安全性還是好的。
　　哪些患者不適合用達泊西汀治療？
　　張志超教授：達泊西汀沒有絕對的禁忌症。但有一點，不適合過性生活的人肯定不適用這一藥物。比如不能爬二三樓的老年人，就不適合用藥。有些病人對這個藥物特別不能耐受，會出現很不好的不良反應，那也不能勉強這些病人吃。
　　如果沒有早洩問題，男性用這類藥，能否進一步延長性愛時間，錦上添花？
　　張志超教授：不建議。為甚麼要錦上添花？用藥的目的是把一個病人變成正常人，把一個疾病狀態變成正常狀態。但我們從來不把正常人變成超人。
　　早洩藥物可以連續吃嗎？藥物治療期間，性生活頻率多少為佳？
　　張志超教授：我們建議根據病人的自身特點，和性生活後的身體狀況來看。首先，性活躍期的男性多指18―55歲，可以一個星期用藥兩到三次。
　　判斷性交頻率的標準，主要看性生活後第二天不感到疲勞，就是合適的。有人能力強一點，性生活次數可以多一點，有人能力差一點，可以減少一些次數。但24小時以內儘量不要重複用藥。超過24小時，可以重複使用早洩藥物。
　　早洩用藥治療應該按需服用還是規律服用？
　　張志超教授：傳統的抗抑鬱治療是每天服用，連續服用三到五天才會起效，一般兩到三個星期才會達到最好效果。而對於達泊西汀，同房前一到三個小時服用就可以了，每個人的性交頻率不一樣。應該針對個體、不同年齡段、不同的性交頻率，自行選擇，按需服用。
　　按需服藥後，早洩會自行逐漸好轉嗎？
　　張志超教授：會有一定程度好轉。這些情況也是有差異的，比如現在我們把早洩根據病程分為半年以內的、兩年以內的、兩年到五年、五年以上的。從我們目前研究來說，想要治癒早洩，可能是比較困難的，所以我們把一些早洩叫做終生早洩。
　　如果早洩病程很短，比如就是半年以內出現的，早診斷、早治療，經過規律服藥的話，有50％―60％的可能達到治癒。如果病程超過五年以上，再想連根去除，就很難。這時我們要進行終生維持治療或長期維持治療。
　　評估早洩治療的效果，有哪些關鍵指標？
　　張志超教授：首先有一個金標準，即射精潛伏期（IELT），就是從陰莖插入陰道到射精的時間。國外研究，這種評估方式的客觀性能達到80％。IELT最客觀的測定方法是拿秒錶記錄從插入到射精的時間。但除了臨床科研，一般夫妻生活很難做到這一點。
　　由於患者主觀感受的時間和客觀的時間差異比較大，醫生經常會建議患者，用抽動次數來評估。也就是說，判斷早洩治療效果，可以看時間，也可以按抽動次數來算。如原來因為早洩，只能抽動三五十次，用藥以後能抽動到一百次了，那就是有效。
　　服藥多久，可以評估效果呢？
　　張志超教授：任何事情都有一個適應期。評估藥效前，首先要摸索每個人的最佳用藥時間，即甚麼時候用藥，性生活能達到較好狀態。對於藥物，人體內五羥色胺受體也有一個適應期，一般連續用藥6次以上或每次給藥兩週以後，這個受體真正才能適應，這個時候藥物才處於最穩定、發揮最好的狀態。也就是說，起碼要用藥兩週，才能評估效果。
　　何時可以停藥？若沒有吃藥，也沒有出現早洩，是不是就能停藥了？
　　張志超教授：可以嘗試，如果病程時間比較短，患者比較年輕，停藥完全是有可能的。
　　我經常跟患者講，早洩用藥治療相當於對神經功能障礙的一個訓練。通過藥物讓患者達到正常狀態，通過一定頻率的性生活激發患者建立新射精的模式。
　　但停藥必須在醫生指導下進行。需要逐步減少用量，直至停藥，這是最理想的狀態。因為建立控制射精的條件反射，需要三到六個月，或需要更長時間的鞏固。
　　比如把按需服用六次，或服用一個月，視為一個治療週期，那要根據每個月的使用情況，來判斷療效，在此基礎上逐漸減量，最終停藥。不然辛辛苦苦治療一段時間，效果好了，但過一段時間又恢復到以前，是很可惜的。
　　長期用藥對身體有影響嗎？
　　張志超教授：長期用藥也是安全的。這個藥上市時間有限，目前有一些臨床評估，針對心血管、性功能的安全性，整個來說還是可靠的。
　　當然我們還可以用其同類藥物，即SSRIs抗抑鬱藥作為參照。抗抑鬱藥使用的劑量比早洩用藥大，用藥時間更長。抗抑鬱藥已經有幾十年的臨床使用時間，其中十年以上的安全性研究也有很多。這一點可以從側面證明，SSRIs藥物的安全性還是很好的。
　　用早洩藥後致妻子懷孕，對胎兒有影響嗎？
　　張志超教授：我們經常碰到這樣的情況，很多病人吃藥期間愛人懷孕了。我會說兩句話，第一恭喜你，第二順其自然。
　　沒有明確發現鹽酸達泊西汀有致畸作用。且以前我們用的抗抑鬱藥SSRIs治療早洩，從動物實驗、包括臨床報道看，也沒有發現有致畸的作用。
　　但過去有一部分病人報道，用抗抑鬱藥後男性精子活力會下降，可能會影響妻子的受孕能力。所以，病人有生育要求的時候，我們會要減少或停止抗抑鬱藥物的使用。但現在對鹽酸達泊西汀來說，由於半衰期短，不存在這個問題。
　　早洩用藥會產生依賴性嗎？
　　張志超教授：這個事情要分清，依賴性是來於哪兒。這個不僅在男科早洩治療存在，在其他治療方面也存在。
　　比如以前老百姓擔心降壓藥、降糖藥有依賴性，擔心吃了會不會停不下來，是不是越用藥病情越重。但是現在大多數老百姓已經接受了，“停不下來”不是因為病情越來越重，不是形成了依賴性，而是有些疾病本身就是難以治癒的，現在的醫療手段只能有效控制它的發展，提高生命質量。
　　對早洩來說也是這樣的情況。對少數比較年輕，或早洩發生時間比較短的病人，用藥有可能治癒；對於大多數病人來說，目前無法治癒早洩，但可以有效控制。並不是說藥物形成依賴性，而是這個疾病無法真正治癒。
　　早洩用藥能和外用藥合用嗎？
　　張志超教授：沒有這個禁忌症，並非絕對不可以，但臨床醫生很少這樣使用。
　　比如有些患者可能用表麻劑，有些用SSRIs，有些用α受體阻滯劑，還有人用阿片類的鎮痛藥，如曲馬多等。每個人有個體差異，每個醫生也會有自己的臨床用藥習慣。
　　但鹽酸達泊西汀是目前我國所用的西藥中，唯一有早洩治療適應症的藥物。在國外有的表面麻醉噴劑也是有適應症的。其他都是非適應症的處方用藥。有適應症用藥，從合法性、安全性來說更好一點。沒有適應症的話，我們做了很好的解釋工作，病人能夠接受的話，也是可以用的。
　　正在吃抗抑鬱藥的同時，能合用達泊西汀嗎？
　　張志超教授：目前研究不建議這兩類藥物合用。因為抗抑鬱藥和鹽酸達泊西汀都屬於SSRIs，作用機理一致，抗抑鬱的病人已經在使用這類藥物，如果想治療早洩，病人不需要那麼大量，在體內停留那麼長時間。
　　可以在單劑量使用抗抑鬱藥的基礎上，增加一些劑量或調整一些藥物的用法，也可以達到治療早洩目的。
　　藥物治療的患者，需結合心理調節治療早洩嗎？
　　張志超教授：是的。藥物治療是根本保障，心理疏導和夫妻教育是早洩治療很根本的環節，是開始早洩治療的第一步。
　　心理調節包括哪些？有甚麼治療作用？
　　張志超教授：我們認為早洩病人的心理輔導和夫妻教育，是特別重要的一個環節。因為我們見到的早洩病人都有一些性格特點，他們內向、敏感，最要命的是悲觀性格。
　　大多數男性可能剛開始過性生活表現都不好，因為缺乏經驗、也不習慣，其中大多數人是可以經過一段時間的適應，達到正常的。而有一部分人長期不適應，就會形成早洩。這部分人如果有悲觀性格，那每次性生活的時候就會擔心：是不是還表現不好，能不能好點，是不是還那麼糟糕。這種擔心被稱為“操作性焦慮”或者“期待性焦慮”。時間長了會形成條件反射，一朝被蛇咬，十年怕井繩。我們要幫這部分病人進行性格分析，幫助其儘量適應、克服這種心情。
　　夫妻教育也很重要。有時，早洩跟妻子也有很大的關係。有些女同志性格保守，怕疼、放不開、扭扭捏捏，這些是造成或加重男性早洩的因素。我們碰到這樣的情況，也要進行分析，解開女性的思想包袱，讓夫妻達到和諧的情況。
　　對於女性還有一種原因，如有些女性性格比較強勢，現在叫女漢子。當男性因為緊張，缺乏經驗而表現不好的時候，女性的不愉快或者責難，也可能造成或加重男性早洩。所以對夫妻之間進行性格分析、情感分析，給他們指出問題、解決問題，這一點是很重要的。
　　另外還有行為治療，在以前，比如上世紀五六十年代，這一方法比較流行，現在使用越來越少了。我們只是將其作為藥物治療的補充，包括動停法、龜頭擠壓治療等。要按照週期來做。
　　我們更希望能結合藥物，包括心理疏導進行治療。
　　行為治療會不會造成生殖器損傷？
　　張志超教授：合理使用是安全的。行為治療現在使用不多的原因，第一個是其本身操作比較困難，需要專業的心理治療師進行指導，幫助夫妻進行訓練；第二，雖然有一定的療效，但經常是短期的，經過治療後容易復發。總的來說，除非不正規操作可能對男性造成損害，其他沒有看到太多損害的報道。