要點提示：
包含暴露反應阻止（E-RP）組分的CBT仍是非藥物治療強迫障礙（OCD）的首選；
研究進展強調了家庭對於成人OCD治療的重要性；
包括接納與承諾療法（ACT）在內的‘第三波’干預措施為患者提供了新的選擇；
互聯網CBT有助於跨越實現有效治療的阻礙，包括地理距離及缺乏醫生資源等。
除藥物治療外，心理治療在強迫障礙（OCD）的治療中同樣扮演著重要的角色。一項新近發表於《澳洲精神病學》的研究中，研究者針對OCD心理治療方法的循證學證據進行了更新。
CBT地位堅不可摧
認知行為治療是一種結構化的認知取向的短程心理治療方法，主要用於解決抑鬱、焦慮等心理疾病以及不合理認知導致的心理問題。它著眼於患者不合理的認知，通過改變患者思維和行為以消除不良情緒和行為。
包含暴露反應阻止（E-RP）組分的CBT仍是非藥物治療OCD的首選療法。Meta分析已證實該療法針對OCD的療效，證據一致顯示其優於等候名單及安慰劑治療。
OCD認知模型的發展擴展了E-RP的治療原則。一項薈萃分析評估了E-RP療法、認知療法 （CT） 和E-RP聯合CT治療OCD的療效，結果顯示三種療法的效應量相似，次要轉歸指標如抑鬱和社會適應等也出現了中度程度的改善。由於這些手段在治療OCD時技術上存在重疊，因此認知與行為治療之間無顯著差異也並不意外。
既往有證據表明，引入CT或可降低治療脫落率；但一項近期比較E-RP和CT的研究並不支持這一發現：兩種療法的治療效果及脫落率相當。不過，為期一年的隨訪後，接受E-RP治療的患者耶魯-布朗強迫量表（Y-BOCS）得分顯著低於CT組。此領域隨訪超過12個月的研究不多，其中一項研究顯示，在2年的隨訪期內，患者的Y-BOCS得分並無顯著變化，但E-RP組受試者的得分普遍較CT組低。重要的是，兩年隨訪期間，50％的患者被評定為康復（recovered），這也支持了CBT的長期療效。
顯然，CBT治療OCD的療效具有強大的實證支持。然而，正如藥物治療那樣，並非所有的患者均可對CBT積極應答；即便產生應答，其症狀的減輕程度也是不一致的。一項分析試圖評估認知或行為治療針對OCD症狀的改善效應，共有5項研究符合入組標準，涉及300名個體，Y-BOCS得分14分為臨界值。研究顯示，總體康復率為50％，另有11％的受試者被評定為症狀改善，38％症狀無顯著變化。若使用更為嚴格的無症狀恢復標準，即Y-BOCS得分＜7分，達到這一標準的受試者比例為27％。
雖然在完成治療的受試者中，有超過60％出現了臨床意義的症狀改變，這一比例足以支持CBT的療效，但研究結果同時顯示出具有臨床意義的應答變異性，而部分研究也評估了應答變異性的預測因素和調節因素。一項系統綜述強調了一系列與不良轉歸相關的因素，包括囤積症、較高的焦慮水平、OCD症狀較重、消極的個人情感狀況及失業。雖然共病總體上與CBT不良轉歸無相關性，但一些研究者也指出，特定的共病障礙或可對治療轉歸產生消極影響。
家人在治療中的意義
近年來，作為治療轉歸的重要影響因素，成人OCD的“家庭和解”（family accommodation）日益受到關注。家庭和解在兒童及青少年OCD治療中的重要性已廣為人們所接受，而CBT也廣泛利用家庭成員的參與治療兒童OCD。家庭和解在成人OCD患者中的存在比例也很高。一項納入了97名成人OCD患者及其家人的研究中，據家庭成員報告，他們日常會為患者提供心理確認（47％），參與儀式 （35％），並幫助其規避焦慮源（43％）。一項自然研究中，72％的家庭報告存在家庭和解的情況，而在這些家庭中，有46％報告至少每天都在發生。對於接受藥物治療的OCD患者而言，隨訪12個月時，較高水平的家庭和解與不良轉歸相關。尋求治療的20名成人OCD患者的伴侶也在一定程度上存在家庭和解，這一狀況與患者更高的症狀嚴重度和功能障礙，以及較差的關係滿意度和所感知到的更高程度的批評相關。重要的是，家庭和解與治療後更高的症狀嚴重度相關。
除上述研究結果外，有關CBT利用家庭成員治療成人OCD的研究很少。考慮到目前CBT治療OCD時的明顯的天花板效應，探討治療轉歸時未納入家庭因素令人驚訝。非對照及對照研究一致顯示，基於家庭的干預療法優於針對個人的單獨治療。最近一項開放標籤研究共納入了21名採用CBT治療OCD的患者，結果顯示，大約68％的患者在治療後達到良好的功能狀態，且這些收益在隨訪第6及第12個月時仍可維持。計算表明，治療後，94％的患者出現了可靠的病情改善，81％的患者在隨訪第6及12個月被評定為可靠改善。儘管人們尚需複製和擴展上述結果，但值得注意的是，家人的參與將進一步增強CBT針對OCD的療效。
“第三波”力量
使用E-RP治療OCD的一個重要問題在於：大量患者因為即將面臨令人恐懼的刺激而產生焦慮情緒，進而拒絕接受治療或過早脫落。CBT的替代干預治療的發展以及‘第三波’干預措施的崛起，為患者提供了一種可替代傳統療法的更易接受的治療手段。其中，接納與承諾療法（ACT）已顯示出治療潛力。近期的一項研究中，OCD患者被隨機分入ACT組或漸進式放鬆訓練組。兩組受試者在治療後及隨訪三個月均有顯著改善；然而，ACT組受試者的OCD症狀及次要抑鬱指標更為改善。ACT治療組沒有患者明確拒絕治療。
與傳統意義上的依賴刺激暴露不同，ACT專注於“在困難情緒和想法面前增加心理彈性和以價值觀為基礎的行動”。從行為角度出發，除了強調重點不同之外，ACT與E-RP並無太大差異。
iCBT：克服地理及資源限制
CBT仍是治療OCD最有效的心理干預。然而，對於農村及偏遠地區而言，由於地理位置原因或缺乏訓練有素的治療師，患者往往難以獲得有效治療。近期針對OCD的治療進展包括經由互聯網實施的CBT項目（iCBT），該項目常使得患者擁有獲得臨床醫師支持或與其接觸的機會。目前已有針對iCBT療效顯著及各種指導項目臨床改善率相似的報告；然而針對共病抑鬱的患者，iCBT的效果並不顯著優於對照組。目前的證據表明,對於那些由於距離原因或缺乏訓練有素的醫生而無法獲得治療的患者，iCBT是一種可行的選擇。
總而言之，包含E-RP組分的CBT仍是非藥物治療OCD的首選。隨著時間的推移，以及在不同的治療模式下，其療效始終可靠顯著。最新進展強調，在治療OCD時納入對患者具有重要意義的其他人，例如家人，同時對經由互聯網實施的 CBT項目提供了初步的證據支持。包括ACT在內的“第三波”CBT 干預措施正在蓬勃發展，使那些認為傳統干預療法過於激發焦慮的患者更容易接受CBT。
文獻索引：Crino RD et al. Psychological treatment of obsessive compulsive disorder: an update. Australas Psychiatry. 2015 Aug;23(4):347-9. doi: 10.1177/1039856215590030. Epub 2015 Jun 23.
