歷史演進
上世紀50年代，Cloward等首先提出經腰椎後路的椎間融合概念（PLIF），由於椎間融合具有充分的植骨融合床、豐富的血液供應以及良好的生物力學環境，因而融合率明顯提高，臨床療效也隨之改善。但是，PLIF手術也存在一定侷限，如術中需要腰椎兩側廣泛的椎旁肌剝離，導致椎旁肌術後一定程度的失神經改變；需要切除兩側更多的後方結構，如椎板，椎間小關節等，客觀上削弱了腰椎節段的穩定性；技術上需要對雙側神經根進行一定的牽拉，增加了神經根損傷的幾率。1982年，Harms等提出經椎間孔入路腰椎椎間融合的方法（TLIF）。這一方法在一定程度上彌補了PLIF術式的不足，TLIF僅削弱腰椎單側的後方結構，術中一般不必牽拉神經根，這些技術上的優勢使得TLIF技術獲得迅速推廣。儘管如此，開放腰椎後路手術的一些缺點仍然影響著TLIF手術的療效。
與腰椎融合技術同步發展的是微創脊柱外科技術。1997年，Foley和Smith提出管狀牽開器技術，解決了脊柱後路的微創入路問題，減少了腰椎後路常規手術對椎旁肌的牽拉和剝離。2001年，Foley提出經皮椎弓根螺釘技術，微創腰椎椎間融合技術應運而生。2002年，Koo首先報道微創經腰椎後路椎間融合技術（MIS-PLIF），2003年，Foley首先報道了微創經椎間孔入路腰椎椎間融合（MIS-TLIF）技術。經過近10年的發展，MIS-TLIF在手術技術、適用指徵等方面得到不斷充實和完善，併為越來越多的脊柱外科醫生所接受。
手術適應徵
1、腰椎滑脫症(Meyding I / II)
2、椎間盤源性腰痛
3、複發性椎間盤突出症伴腰痛
4、椎間盤切除術後椎間隙塌陷導致椎間孔狹窄伴神經根致壓。
5、假關節形成
6、椎板切除術後腰椎後凸。
7、腰椎畸形伴冠狀面/矢狀面失平衡。
相對反指徵
1、多節段椎間盤累及（>3 節段）。
2、單節段椎間盤導致神經根致壓，但無腰痛和節段不穩症狀。
3、嚴重骨質疏鬆。
麻醉和體位
麻醉：全麻插管靜吸複合麻醉。如有條件可進行脊髓神經監護。
體位：俯臥於標準手術檯，應用四點Andrew架，或用胸墊、髂骨墊等，避免腹膜腔受壓，同時恢復腰椎正常生理前凸。調整手術床的方向，便於術中的C臂透視。對於L4/5節段，手術床可與地面平行，而對於L5/S1節段，手術床與地面成20-30度角，以清晰顯示目標椎間隙。
手術技術
1、減壓
在C臂透視輔助下決定手術切口。標記兩側的椎間小關節，在正位相，標記出手術椎間隙上下的椎弓根位置。最後標記上下椎弓根外側的連線。在此連線上做手術切口。切口長2-3cm，一般位於正中線旁開2指處。切開深筋膜後，在椎旁肌外側沿Wiltse入路分離間隙。放置逐級牽開管道，完成擴張後，工作通道底部置於椎間小關節複合體，旋緊固定臂。對於單側神經根致壓者，切口選在症狀側。切除下關節突及部分上關節突，完全顯露椎間孔，解除神經壓迫。如病人存在中央椎管狹窄或對側側方椎管狹窄，可將手術床向對側傾斜，並將工作通道向內傾斜，可清晰顯露增厚的黃韌帶及增生的骨贅，以椎板咬骨鉗或帶弧度高速磨鑽實現充分減壓。
2、椎間隙準備和椎間融合
在工作通道下，逐級放置椎間撐開器，切除軟骨終板及大部纖維環和髓核，顯露骨性終板在操作過程中注意保護上位神經根，避免損傷。完成椎間隙準備後，進行椎間植骨融合操作。自體三面皮質髂骨是理想的植骨材料，但同時又帶來附加的手術創傷，造成取骨區併發症。作為替代手段，目前常用的選擇是應用內置自體松質骨的椎間融合器（Cage），可獲得較高的融合率和臨床療效。國外學者應用椎間融合器結合重組骨形態蛋白-2（rBMP2）等，臨床隨訪也獲得良好療效。融合器的材料也出現一些改進和革新。從最初的鈦金屬，彈性模量更接近骨組織的聚醚醚酮，到可降解的多聚體材料PL-DLA等。
在椎間融合的基礎上，也可結合後外側植骨融合，實現360度融合。
3、經皮椎弓根螺釘器械固定
在C臂透視輔助下，選擇椎弓根螺釘的進針點。通常進針點位於橫突根部和上關節突基底的連線交點。和開放腰椎後路手術相比，椎弓根螺釘進針點可更偏外，以獲得更大的向內角度，增加螺釘的抗拔出力。決定了進針點後，以Jamshidi針進行椎弓根穿刺，以正側位透視糾正進針方向，理想的進針方向和深度是，在正位相上，Jamishdi針的針尖接近椎弓根投影的內側緣時，側位相上針尖正進入椎體。確認以上方向和深度後，放入椎弓根導針，以空心絲攻進行椎弓根的攻絲，應注意導針的位置，既要防止操作中導針退出，更要注意攻絲的過程中帶入導針，如果穿透椎體前方，可能造成內臟和大血管的損傷。完成攻絲後擰入合適長度的椎弓根螺釘。重複以上步驟放置其餘椎弓根螺釘。
根據不同品牌的椎弓根固定系統的具體操作步驟，放入固定棒，進行節段壓縮，恢復腰椎前凸，最後完成固定。注意不要過度壓縮，因為可能引起椎間孔狹窄，尤其在對側未進行椎間孔減壓的情況下，更容易造成對側椎間孔的狹窄，
有些作者主張先放置對側椎弓根螺釘並撐開椎間隙後暫時固定，再進行同側的減壓和椎間融合操作。
逐層縫合切口，一般無需放置引流管。
術後處理
術後第一天下地活動，三天內出院休養。
臨床療效
一般而言，MIS-TLIF的療效與常規TLIF手術相當，但在手術相關創傷、術中出血、住院時間以及康復時間等方面有明顯的優勢。當然，MIS-TLIF也有學習曲線陡峭，放射線暴露等相關值得重視的特點。
Peng等比較MIS-TLIF和常規TLIF手術的兩年隨訪結果，臨床療效相似，但MIS-TLIF術後早期疼痛較輕，住院時間短，早期康復，併發症較少。Dhall回顧性比較MIS-TLIF和開放TLIF的臨床隨訪結果，臨床結果相似，但開放組術中出血更多，住院時間更長。Selznick報道MIS-TLIF可成功應用於腰椎翻修病人，並不增加神經損傷和術中出血，但是硬膜撕裂的發生率增加。作者指出，MIS-TLIF用於腰椎翻修病人有很大的挑戰性，應由經驗豐富的醫生來完成。我院131例連續MIS-TLIF病例隨訪顯示， MIS-TLIF的臨床療效不低於開放TLIF手術；但在術中出血、住院時間、術中併發症和手術和治療的相對費用來說，MIS-TLIF具有明顯的優勢。在應用MIS-TLIF技術治療腰椎峽部性滑脫和腰椎間盤源性腰痛，以及計算機導航技術輔助MIS-TLIF手術方面，我們也進行了有益的探索，積累了一定經驗。
結語
作為一個專項技術，有其自身規律。一是學習曲線陡峭。與傳統TLIF手術相比，手術時間較長；對於經驗不足的醫生而言，減壓不充分，硬膜撕裂，神經誤傷以及椎弓根螺釘失位等也是常見的併發症。二是放射線暴露。MIS-TLIF術中定位和內固定植入，都有賴於影像學輔助，因而醫生和病人的X線暴露時間長； 但是，正如Voyadzis指出，任何新技術的掌握，需要醫生的時間、耐心和韌性付出。我們認為，應該加強微創脊柱專項技術培訓和學習，探索計算機導航技術結合微創脊柱外科技術的可行性，以提高手術精確性，降低手術手術風險。
