股骨頭向盆腔內突入，超過髂坐線並引起疼痛或功能障礙者為髖臼內陷症。原發性髖臼內陷症少見，臨床上多為其他疾病導致的繼發性內陷，如類風溼關節炎、強直性脊柱炎、感染、創傷和代謝遺傳性疾病等。由於存在髖臼內壁缺損，骨強度低及髖關節中心內移，髖臼內陷症的處理始終是關節外科醫師面臨的難題。近年來全髖關節置換術已逐漸成為治療成人髖臼內陷症的主要方法，但在療效和處理方法上仍有爭議。我科近年來採用全髖關節置換術治療髖臼內陷症31例35髖，本文探討其手術操作方法和療效。
一、一般資料
2003年6月至2008年5月，我科採用全髖關節置換術治療髖臼內陷症31例35髖，男16例18髖，女15例17髖；年齡36~71歲，平均52.2歲。[m1] 原發疾病包括類風溼關節炎18例20髖、強直性脊柱炎6例8髖、人工股骨頭置換術後磨損性內陷3例3髖[m2] （美國Stryker公司假體2例，國產1例具體型號不詳）、感染2例2髖（結核和化膿性關節炎各1例1髖）、創傷和腫瘤各1例1髖。
[m3] 以骨盆正位X線片上髖臼底與Kohler’s線（髂坐線）的相對位置判斷是否有髖臼內陷，具體採用Sotello-Garza和Charnley分級法，在骨盆正位X線片如髖臼底位於Kohler’s線內側1~5 mm者為輕度髖臼內陷，6~15 mm為中度髖臼內陷，＞15 mm為重度髖臼內陷。本組輕度髖臼內陷12髖、中度髖臼內陷8髖、重度髖臼內陷15髖。通過測量骨盆正位X線片上健側髖關節中心，對稱性地確定患側旋轉中心。如為雙側病變，則以骨盆正位X線片上髖臼環外上緣和內下緣連線的中點作為髖關節旋轉中心。
二、手術方法
所有手術的術者均為同一醫師。採用髖關節後外側入路，切開外旋肌群和關節囊，暴露髖關節。[m4] 輕柔脫出股骨頭，如脫出困難行小轉子上方0.5~1cm處截骨後取出股骨頭。小心磨銼髖臼，缺損內壁用截下的股骨頭製成的自體松質顆粒骨填充，感染、腫瘤和翻修患者使用異體凍幹松質骨粒（上海安久生物科技有限公司）。填充髖臼底部並反銼壓實，採用壓配方式植入大小合適的非骨水泥型假體[m5] （其中美國Stryker公司全陶瓷型假體11例、普通型假體12例，美國強生Depuy公司普通型假體7例、翻修型假體2例，美國Wright公司全陶瓷型假體2例、翻修型假體1例）。對於雙側患者，根據全身情況決定是否同期置換。
術後常規應用抗生素3~5天預防感染[m6] （感染患者使用10~14天），術後第5~7天可部分負重行走，8~12周後完全負重行走。術後1、3、6個月及1年門診隨訪，以後每年隨訪1次。採用Harris髖關節評分法[m7] 評價髖關節功能。對比觀察隨訪系列X線片，在骨盆正位X線片上髖臼杯中心到淚滴連線的垂直距離的變化超過2 mm，認定為髖臼假體鬆動[m8] ；髖臼杯中心到淚滴的水平距離縮短，認定為髖臼再次內陷[m9] 。根據是否有連續性骨小梁通過移植骨和宿主骨界面判斷移植骨的癒合情況。
全部病例隨訪[m12] 19~152個月，平均46.5個月。平均手術時間82min，平均出血量265ml，術中無醫源性血管神經損傷和骨折。1例患者術後第2天出現右下肢深靜脈血栓，經肌肉收縮鍛鍊、低分子肝素鈉抗凝等處理後[m13] 痊癒。1例術後2個月出現[m14] 輕度大腿痛，不影響功能，未經特殊處理，術後半年大腿痛消失。全組患者無感染、脫位、假體柄斷裂、骨溶解、磨損等併發症發生。
術前Harris髖關節評分平均48.9±6.5分，在最後一次隨訪[m15] 增至91.2±5.7分，較術前平均改善42.3分。優27髖，良8髖，優良率100％。髖關節總活動度增加122±6.2°；其中屈曲增加54.3±4.6°，外展增加22.7±3.8°，內旋增加19.6±2.8°，外旋增加19.1±2.7°。患者主觀滿意度好[m16] 。末次隨訪時X線片顯示所有假體均獲得骨性穩定，2髖分別在術後29個月和34個月於髖臼Ⅰ、Ⅱ區出現假體周圍不連續透光線，但至隨訪期末未發生髖臼鬆動和再次內陷。術前股骨頭內陷4～27 mm，平均12.8mm；術後股骨頭內陷0～5mm，平均2.3mm；人工股骨頭外移3～22 mm，平均10.8mm。術後平均6個月出現影像學癒合徵象，X線片可見宿主骨-移植骨交界處有連續骨小梁通過。
一、髖臼內陷的重建方法
與普通的髖關節相比，內陷髖臼主要存在如下特點：（1）股骨頭內陷嵌於口小底大的髖臼內，使髖關節旋轉中心內移，關節活動範圍明顯受限，造成股骨頭脫出，髖關節解剖中心定位困難；（2）內陷髖臼一般骨質差、強度低，術中易發生骨折；（3）髖臼內壁缺損，臼環薄弱，對假體支撐強度不足，術後易發生鬆動和再次內陷。內陷髖臼的上述特點決定了其處理的複雜性。
有研究表明，將髖臼假體外移至髖關節正常解剖位置可明顯降低鬆動的發生率。Sochart等平均22.7年的長期隨訪證實，人工股骨頭中心距離髖關節解剖中心越近，髖臼假體鬆動率越低。Bayley等的研究表明，對於內陷髖臼，如全髖關節術後的旋轉中心距解剖中心大於10mm，髖臼假體的鬆動率將高達50％，而將旋轉中心恢復到解剖位置，鬆動率僅為8％。因此對於內陷髖臼，應儘量將其外移至髖關節解剖中心，以減少鬆動的發生。
假體外移至髖關節解剖中心勢必造成髖臼內側壁缺損，必須進行修復，為假體提供足夠的內側支撐，才能維持穩定性。早期一般使用骨水泥填充骨缺損，直接安裝骨水泥型髖臼假體，術後有很高的鬆動和再內陷發生率。因為大塊骨水泥難以對假體提供長期穩定支撐，固化時產生的聚合熱導致菲薄的內側壁骨壞死，造成進一步骨缺損；而且骨水泥假體難以準確地恢復髖關節解剖中心，長期效果不佳。因此對內壁缺損，應該使用植骨修復，通過移植骨與宿主的骨性癒合，達到為假體提供長期穩定性的目的，從而減少鬆動和再內陷的發生。
植骨修復髖臼內側壁缺損後，採用骨水泥型還是非骨水泥型髖臼假體尚有爭議。早期多選擇骨水泥型假體，其早中期療效較好，但長期療效不理想，如Schulte隨訪20年的研究中失敗率達22％。Ballard隨訪[m21] 42例平均年齡小於50歲的患者，10~15年失敗率為36％，Barrack隨訪[m22] 44例年齡也小於50歲得患者，術後10~14年失敗率高達44％。因此，對50歲以下的年輕患者使用骨水泥型假體的鬆動率更高。近年來使用非骨水泥型假體的研究越來越多，其長期效果優於骨水泥型假體，特別是對年輕患者。Clohisy和Harris對比觀察非骨水泥固定和骨水泥固定病例，隨訪9~12年骨水泥組鬆動率高達33％，而同期非骨水泥組未發生鬆動。Berger等報告使用非骨水泥假體重建髖臼的小於50歲的患者79例，術後7~11年未發生鬆動。儘管大部分學者選擇非骨水泥固定方式，但仍有學者堅持採用骨水泥固定，並取得較好的療效。
我們認為，髖臼內陷患者普遍年輕，活動能力強，如本組患者平均年齡52.2歲，應儘可能選擇非骨水泥假體重建髖臼，以期獲得更好的生物學固定和長期穩定性。總之，對內陷髖臼的重建策略為：外移髖臼至解剖中心，植骨修復內側缺損，使用非骨水泥假體重建髖臼。
二、手術技術
髖臼內陷的特點決定了其在處理方法和手術技巧上有別於普通全髖關節置換，我們體會手術操作時應注意以下幾個方面。
（一）股骨頭取出：髖臼內陷症的髖臼形似口小底大的“燒杯”，股骨頭嵌陷於內難以脫出，再加上髖臼骨質菲薄疏鬆，極易導致骨折。因此，在脫出股骨頭時，應採用柔韌的力量試行脫位，不可粗暴用力，儘量避免用金屬性輔助工具強行脫出，以免造成髖臼或股骨側骨折。如無法脫出則應果斷在小轉子上方0.5~1cm處截斷股骨頸，用電鋸或骨刀將股骨頭切成3~4塊，分次取出，即採用逆行取出法。取出的股骨頭妥善放置，以備植骨。逆行取出法簡便快速，可有效避免損傷髖臼，保護髖臼環的完整性，為後續的重建創造有利條件。
（二）髖臼準備：內陷髖臼的骨強度低，臼環和臼底薄弱，極易受到損傷。與普通全髖關節置換不同，我們對內陷髖臼的準備分兩步：髖臼環準備和髖臼底準備。注意首先處理髖臼環，然後處理髖臼底。
髖臼環準備：為了使髖臼環能夠為假體提供穩定支撐，要最大限度地保持骨量和臼環的完整性。根據術前X線測量和術中實際情況，選擇較真臼環小1~2號的髖臼銼[m23] 對臼環進行磨銼，銼的底部[m24] 不與臼底接觸，僅去除臼環的軟骨。逐步增加髖臼銼直徑直至暴露軟骨下骨。注意磨銼過程中動作要輕柔，勿損壞髖臼環，保證至少覆蓋60％~70％的假體，以提供初始機械穩定性。
髖臼底準備：髖臼底常有一層膜包繞需刮除，如存在軟骨面可用直徑小於髖臼環的銼輕微磨銼，或僅用刮匙刮除即可，必要時使用克氏針鑽孔至有新鮮血滲出。注意不要過度磨銼髖臼底，以免銼穿，造成進一步的骨量丟失和骨缺損。
（三）植骨技術
內陷髖臼的臼環薄弱，對假體提供的機械性支撐較普通全髖關節置換弱；髖臼假體外移放置後，其承受的內上方應力增加，很容易發生鬆動和再次內陷。在此情況下，植骨技術應顯得非常重要了。植骨不僅僅是填充骨缺損，還能輔助臼環為假體提供機械性支撐，並在中遠期提供骨性穩定。合理的植骨技術可提高植骨強度、促進早期癒合和防止再次內陷。本組主要將截取下的自體股骨頭製成松質顆粒骨作為骨移植材料，顆粒骨的大小應儘可能保持一致，最佳直徑範圍為0.5~1cm。顆粒骨直徑小於0.5cm時，防止髖臼再次內陷的能力下降；大於1cm時，顆粒骨不易被壓實，易發生早期鬆動。我們使用自制的顆粒骨製作裝置，可製作出直徑0.7~1cm較為均一的顆粒骨。為減少成骨因子丟失，製成後的顆粒骨不使用生理鹽水洗滌，也不能過度沖洗髖臼底骨床，只用紗布球蘸擦即可。
經上述處理後將顆粒骨植於臼底，反銼壓實，必要時使用打壓器打壓，使植骨達到一定強度，為髖臼假體提供牢固的內側支撐。植骨完成後，按照已擴銼髖臼的角度，使用直徑大2mm的髖臼假體，應用壓配技術安裝。本組病例術後植骨全部癒合，無鬆動和髖臼再次內陷發生。
