甲狀腺細針穿刺可怕嗎？

　　不少有過醫院看病經歷的人都曾經聽到過、見到過甚至經歷過“穿刺活檢”。有些人對這四個字咋聞還懼，心生牴觸，這並不奇怪，主要是人們對它還不甚瞭解。作為一種現代微創醫學技術，人們今後會越來越多地與之相遇。
　　簡單地說，穿刺就是使用具有針一樣形狀的醫學器械透過病人的皮膚或者自然體腔（比如胃、直腸、陰道等）的內表面，扎入需要到達的目標內，這個目標可以是人體的某個自然結構，也可能是某個病灶。日常醫療工作中，穿刺是一項使用非常頻繁的技術操作，譬如給患者肌肉“打針”注射藥品，給患者靜脈扎針抽血檢驗或者輸液等等，這些扎針的過程都是穿刺。在普通的日常生活中穿刺也是常常可見的，縫衣服、釘紐扣、納鞋底，哪個都離不開用針穿刺！
　　顯而易見，針具是實施、完成穿刺操作所必須的核心工具，統稱為穿刺針。穿刺針有長有短，有粗有細，有直有彎，又硬又軟，有單層的，也有多層套管式的（如同胳膊外面有衣袖，衣袖外面有護袖，英文叫Troca），究竟使用甚麼樣的穿刺針，完全取決於甚麼樣的穿刺目的。
　　通過穿刺將針尖送達到目標內，如果目標區域是膿液那麼就可以把膿液抽吸掉，如果是積水那麼就可以把積水引流光，如果是膽汁那麼就可以把膽汁導出來，如果是尿液那麼就可以把尿放出去......，而如果是腫瘤那麼就可以把腫瘤內部的成分取出來送去進行相關的檢查，活檢正是指這樣的一種操作。
　　不難理解，診斷是治療的前站，清晰、正確的診斷是一切醫療工作的基礎。診斷可以分為臨床診斷（根據病人表現出來的症狀和體徵）、實驗室診斷（根據血液、尿液、糞便等樣本的檢驗結果）、影像診斷（根據超聲、CT、核磁共振成像、同位素成像等所見）、病理診斷（根據病灶組織或者碎片在顯微鏡下的結構）。病理診斷結論是醫學診斷中的“最高法院裁決書”！儘管偶爾也會有錯，但卻是最權威的，是最終被採納的判決。病理診斷必須首先獲得病灶的組織成分，否則有再高端的病理檢查設備，再高明的病理醫師也難為無米之炊！
　　活體組織病理學檢查（簡稱活檢）是現代病理學的重要進步。顯微鏡技術誕生以後，人們在很長一段時間內利用它研究死亡（屍體）組織病理解剖（簡稱屍檢），外科手術學發展以後人們可以在手術切下來的標本中取得所要的組織材料，製作成病理切片，在顯微鏡下觀察它的細胞和組織特徵，從而逐步形成了手術病理學，迄今仍是病理診斷學的主要形式。
　　隨著治療學的細分和更加綜合化，人們希望在手術之前就能夠知道患者所患疾病的病理性質，從而制定更為精準的治療方案，提高患者個體化治療(tailored treatment)的水平，活檢理念便應運而生。因此，可以說活檢是指病灶組織仍在患者體內的一種治療前的先期病理診斷方法。通過外科手術將病灶切取一小部分進行活檢(簡稱切檢)曾經盛行一段時間，但是由於創傷較大、操作繁瑣等諸多缺點，很快人們發現這種方法應該有一種微創的、便捷的技術來替代它。這種技術就是穿刺活檢！
　　穿刺活檢能否成功、是否安全，關鍵在於穿刺針尖是否準確進入病灶內，是否避開了血管、氣管、食管、腸管等重要結構，換句話說就是對針尖的位置必須做到心知肚明。早期起步階段，穿刺活檢是依靠醫生對解剖的熟知和手的觸摸定位，醫生的視覺觀察（眼見為實）幾乎派不上用場，所以這種穿刺又被稱為“盲穿”。然而醫生的知識和技術是有個體差異的，即便是同一個醫生對於不同的病人也未必能夠做到每一次都準確無誤，因為病人的解剖也是會有變異的，“盲穿”的弊端顯而易見。據有過“盲穿”經歷的醫師介紹，穿刺的時候“心驚肉跳”，穿完以後“魂牽夢繞”。
　　自從超聲、X線CT、核磁共振等影像技術應用普及以來，影像引導下的穿刺技術得到了迅速的發展，穿刺醫師重新獲得了“眼見為實”的客觀指引，影像幫助醫生們把視覺延伸入了病灶的細節。超聲引導下的穿刺（ultrasound-guided biospy）完全實現了動態監測，精確定位，精準穿刺，操作簡捷迅速。甲狀腺、乳腺、淺表淋巴結等淺表器官或病灶更是高頻超聲優異的空間分辨力發揮優勢的領域，因此超聲引導下穿刺活檢已經成為甲狀腺、乳腺、淋巴結腫瘤術前病理診斷的最常用方法。可能某些醫療機構或某些醫生仍在使用“盲穿”活檢，毫無疑問這是應該儘快擯棄的做法，應該儘快學習、掌握和提倡影像引導下穿刺活檢。
　　根據使用的穿刺針直徑粗細以及取得的穿刺標本的不同形態，穿刺活檢可分為粗針穿刺和細針穿刺，分別對應組織學診斷和細胞學診斷。一般而言，粗針穿刺可以取得成形、較大的組織條塊，滿足組織學診斷；而細針穿刺取得的多為細小的組織顆粒，滿足細胞學診斷。粗針穿刺組織學診斷英文簡稱為CNB（core needle biopsy），而細針穿刺細胞學診斷英文簡稱為FNA（fine needle aspiration）。由於CNB獲得的不僅僅是病灶組織的主要細胞構成，還有細胞間質成分，能夠提供的診斷信息相當豐富。FNA獲得主要是一些細胞集群，數量遠少於CNB的組織條塊，提供的診斷信息主要集中於有特徵性的細胞。因此在嚴格控制創傷的前提下，能夠做CNB是最好不過了。然而，在甲狀腺這種血供豐富的器官，粗針穿刺引起的出血風險是必須納入通盤考慮的，因此細針穿刺細胞學診斷（FNA）在甲狀腺腫瘤穿刺活檢方面有了較為廣闊的施展舞臺。
　　無論是CNB還是FNA，只要穿刺都是有創的，理論上講都有可能造成腫瘤細胞沿著穿刺針道發生脫落和播散。針對這個問題，穿刺針製造工藝也在不斷地改進，比如針做得越來越細，針的表面做得越來越光滑，其目的就是要盡最大可能減少細胞的脫落和播散。那種穿刺操作不會造成腫瘤細胞脫落、播散的觀點是不科學的，也不符合實際的。
　　但是，腫瘤細胞脫落、播散是否一定會造成穿刺針道甚至更遠的地方出現腫瘤轉移呢？答案是，雖然不是絕對沒有，但對於甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌，穿刺導致的轉移幾率是微乎其微的。這個結論不是憑空想象出來的，而是多年以來全球範圍內的巨大樣本量統計的結果，這是一個回顧性的研究結果，是很有說服力的！腫瘤細胞的轉移是一個非常複雜的過程，牽涉到諸多因素。君不見許多腫瘤在剛發現時就已經遠處轉移了，而許多腫瘤穿刺後經過一、二十年的隨訪也未見轉移，因此我們既要重視研究可減少轉移的穿刺產品和技術工藝，也不要因為擔心轉移而裹足不前甚至拿個別案例、小概率事件來否定甚至阻礙這項利遠大於弊的微創診斷技術。
　　對於乳腺癌這種惡性程度相對較高、預後較差的腫瘤，穿刺活檢對及時確定診斷、新輔助化療、內分泌治療等也是很有裨益的。可以採用人工隧道針保護法，在皮膚穿刺點和腫瘤邊緣的皮下組織內預先置入一根保護套管針，活檢針完全經過隧道保護針進行穿刺操作，這樣一來腫瘤細胞主要脫落至隧道保護針內，撤除保護針後可以最大程度地減少穿刺針道上的細胞脫落、播散。
　　前列腺癌也是一種惡性程度相對較高的腫瘤，穿刺活檢在全球範圍內都被公認為診斷前列腺癌的必須環節，而且幾乎都是粗針穿刺，穿刺的針數多達一、二十下，可謂全身器官中穿刺活檢針數之王了，可是泌尿外科醫生對前列腺活檢不僅不牴觸，反而還在探索針數再多一些，標本再大一些。如此看來，針對預後較好的甲狀腺乳頭狀癌穿刺活檢尤其是細針活檢的非議才是值得非議的了！