治療痛性糖尿病周圍神經病

　　張某，男，51歲，“反覆口乾多飲五月,下肢麻木疼痛一月”入院。患者五月前無明顯誘因下出現口乾、消瘦，之後飲用大量甜味飲料。二月前因其口乾多飲日益加重，遂前往外院就診，測得空腹血糖14mmol/L，診為“2型糖尿病”，並給予格列美脲2mg bid口服。服藥期間空腹血糖控制在6-8mmol/L。近一月來，患者自覺下肢麻木，繼而出現足底針刺感，腓腸肌酸脹伴觸痛，入夜尤甚，影響睡眠。患者入院隨機指血糖7.8mmol/L。刻診：神疲乏力，口乾，足趾麻木，足底刺痛，下肢腓腸肌觸痛，二便調，納可，寐差。查體：BMI：19.1kg/m2，BP：120/70 mmHg，神志清晰，形體偏瘦，下肢膚溫正常，足背動脈搏動存在，大拇趾背部針刺覺、振動覺存，膝反射存，踝反射左側減弱、右側未引出，左側10g細絲觸覺正常，右側10g細絲觸覺減弱。舌紅，苔白膩，脈細數。肌電圖：周圍神經損害。血管超聲：雙下肢動脈硬化伴局部小斑塊形成。眼底檢查：糖尿病視網膜病變DR I級。
　　糖尿病周圍神經病(DPN)，是最為常見的糖尿病所致的神經病變，其發生率高達30％～90％。流行病學研究及大量臨床觀察證實DPN的患病率與病程關係不明顯，與糖尿病病情嚴重程度亦無明顯關係。這就不難解釋本例患者在病程相對較短，病情評估尚不嚴重的情況下，神經病變症狀尤為突出這一現象。然而，該患者給我們臨床醫師提出了另一個棘手的問題：長期血糖持續升高無疑可直接導致DPN的發生，但在發病以來患者空腹血糖維持7-8mmol/L，入院後糖化血紅蛋白7.2％的前提下，DPN引起的疼痛症狀卻日益加重。
　　患者入院後，給予萬蘇平控制血糖；莫比可止痛；安定助眠；黛力新抗焦慮、止痛；腺苷鈷胺肌注營養神經；中藥生脈、血塞通、銀杏達莫靜滴益氣養陰、活血化瘀；同時給予補益肝腎、清熱化溼的中藥自擬方辨證施治，藥如：生地、山茱萸、首烏、菟絲子、女貞子、旱蓮草、淮牛膝、杜仲、桑葉、桑白皮、蒼朮、澤瀉、鹿含草、全蟲粉、地龍粉、地h蟲粉。另予我院自制製劑參蠍止痛膠囊口服以活血化瘀、熄風通絡止痛。中藥足浴外用以活血通絡，方如下：紅花、蘇木、沒藥、乳香、半枝蓮、黃精。
　　DPN因其受累神經纖維的直徑不同，臨床可出現不同的表現。本例是以細小纖維受累為主的痛性糖尿病周圍神經病變，它常伴有感覺過敏，表現為怕冷、麻木、燒灼感，疼痛大都夜間明顯，嚴重影響患者的生活質量。對此，西醫學認為由於長期持續血糖升高導致細胞內山梨醇增多，肌醇減少，糖化蛋白產物增多及脂代謝異常等引起患者的周圍神經發生軸突萎縮,甚至消失，髓鞘階段性或瀰漫性皺縮或脫髓鞘病理改變。在治療上主張營養神經、改善微循環為主。對於疼痛嚴重者可使用三環類抗憂鬱藥，通過增高痛閾來改善症狀。中醫學認為，DPN是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痺阻所致。病位在脈絡，內及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡為標。因此，我們在以補益肝腎精血為基礎的前提下，加用活血化瘀、熄風通絡的中藥內服外用。如蟲類藥，取其走竄之功，以通達經絡。
　　入院第十天，患者足趾麻木、足底刺痛均較前改善，然下肢疼痛有增無減，入夜尤甚，甚至不能忍受衣被的摩擦，整夜輾轉反側不能入眠，患者情緒有所波動，空腹血糖水平也較前攀升。
　　疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體徵之後的第5生命體徵，正日益受到廣泛關注。疼痛不僅是一種伴隨症狀，也是一種疾病。疼痛引起的失眠讓患者變得疲憊而焦慮，為此我們作了一系列藥物調整，在給予患者氯硝安定助眠，用芬太尼透皮貼劑外用鎮痛。同時結合中醫穴位注射療法，因為腧穴是人體臟腑經絡之氣輸注於體表的部位,《靈樞》雲“為神氣之所遊行出入也”,可以調整機體陰陽氣血平衡,不僅能治療局部的病症,還可以治療本經循行所及的遠隔部位的病症，甚至具有影響全身的作用。足三里為足陽明胃經的合穴,具有強壯、活血化瘀的作用,為治療痿痺的主穴。故我們選取足三里配合承山穴位注射腺苷鈷胺、利多卡因。
　　患者入院第十五天，下肢疼痛改善，夜寐時間及質量均有提高，血糖轉平穩。患者訴仍時覺口乾，舌紅、苔薄膩，脈細小數。考慮患者衛分仍有熱，故予調整方藥，以清瀉辛衛，滋陰養血，熄風通絡為主。藥如：珠兒參、石膏、知母、漏蘆、地龍、天花粉、百合、生地、地骨皮、天麥冬、玉竹、蠶繭、蟬衣、全蠍、殭蠶、首烏、茺蔚子、川淮牛膝、凌霄花、鬼見羽、紫草、川連、女貞子、旱蓮草。足浴方燻洗外用（方同前）。
　　患者入院第二十一天，無明顯口乾、足底刺痛，足趾麻木明顯改善，下肢腓腸肌疼痛減輕，睡眠在四個小時以上，納可，二便調。經治療患者症情好轉，血糖平穩，故予出院調護。繼予中藥內服、足浴方燻洗外用（方藥均同前）。出院後十天隨訪，患者精神好轉，下肢疼痛明顯改善，偶有足趾麻木，夜寐尚安，血糖控制平穩。
　　頑固性痛性糖尿病周圍神經病變是臨床治療比較棘手的病種。通過本例患者的診治，我們發現中西醫結合、綜合治療具有很好的臨床療效。中醫藥以及經絡腧穴正在糖尿病慢性併發症的治療過程中發揮越來越重要的作用。臨床上，在正確辯證分析的指導下，合理運用傳統醫學的相關手段，可能會給患者和醫者帶來柳暗花明又一村的收穫。