哪些腰椎間盤突出症患者應該進行手術治療？

　　脊柱疾病療效研究試驗（SPORT）顯示，在4年多的研究中，腰椎間盤突出症手術治療可獲得比非手術治療更好的療效[1-3]。但這些研究都是隻對手術和非手術進行了組間比較，並且這些研究也顯示，人口特徵、影像、臨床以及病理特徵等都可能對個體的臨床療效產生影響。然而，哪些患者最適合手術或非手術治療，此前的研究並沒有給出明確的結論。因此，某些更適合手術治療的患者，醫生可能給出錯誤的建議，而選擇非手術治療；相反的情況同樣也存在。為了讓醫生和患者做出真正明智的治療決策，有必要明確手術和非手術取得成功的相關預測因子。於是，SPORT研究組織進行了一項大樣本的前瞻性隨機對照研究同時聯合進行觀察性隊列研究，相關的研究結果即將在Spine雜誌上發表。
　　該研究中腰椎間盤突出症的患者來自11個州13家醫院，788例行手術治療，404例進行了非手術治療。年齡均大於18歲，納入標準為神經根性疼痛，並有神經根受壓的陽性體徵或神經功能障礙，經影像學證實突出的椎間盤與臨床症狀相符合，症狀持續時間超過6周。排除標準為馬尾綜合徵、惡性腫瘤、明顯的畸形、既往腰背部手術史及其他明顯的手術禁忌證。手術組進行標準的開放式椎間盤切除術（髓核摘除術），對受累的神經根進行探查並減壓，術中儘量應用放大鏡或顯微鏡。非手術治療組接受常規處理，至少包括以下內容：理療、健康宣教與諮詢、指導進行家庭功能鍛鍊，如沒有禁忌則給予非甾體類抗炎藥。
　　研究人員確定了37個基礎變量，參照這些變量將患者分成不同的亞組，通過4年的隨訪研究，計算基於Oswestry功能障礙評分（ODI，數值越大功能障礙越明顯，術後相比術前負值越大緩解越明顯）的時間加權平均療效，療效（treatment effect, TE）=?ODI手術-?ODI非手術。對治療存在明顯影響的變量均加入多變量模型，以確定獨立的療效預測因子。這37個基礎變量詳見表1。
　　最終對各個亞組的分析均顯示，手術治療比非手術治療ODI的改善程度更明顯（p<0.05）。輕微校正的單變量分析發現，結婚、無關節疾病、症狀有惡化的趨勢、無高等教育經歷、老年人、無工傷補償、症狀持續時間較長、SF-36中精神心理部分的評分（MCS）低於35分者可獲得更大的TE（經手術治療緩解的程度更明顯）。多變量分析顯示，結婚（TE：結婚-15.8 vs 單身-7.7, p<0.001），無關節疾病（TE：無-14.6 vs 有-10.3, p=0.012），症狀惡化（TE：惡化-15.9 vs 穩定-11.8, p=0.032）等都是手術療效獨立的預測因子。結婚且症狀惡化的患者相比單身症狀穩定的患者，手術療效的差異最明顯（-18.3 vs -7.8）。
　　作者的結論認為，腰椎間盤突出症患者，嚴格把握入選標準（如上文所述），進行手術治療比非手術治療可獲得更大的改善，而與其特異性的個體特徵無關。然而，結婚、無關節疾病、症狀有惡化傾向的患者選擇手術治療可獲得更為明顯的效果。
　　關鍵點：
　　腰椎間盤突出症的患者，只要嚴格把握入選標準，手術比非手術可獲得更明顯的改善，與個體特異性的特徵無關。
　　結婚，無關節疾病，症狀在基線的基礎上有惡化趨勢的患者進行手術治療臨床療效更明顯。
　　有些個體特徵如受教育程度低、MCS評分低、症狀持續時間長等，最終的治療結果往往較差，但手術治療的效果相對更好。
　　腰椎間盤突出症是臨床非常常見的疾病，也是目前臨床治療極為混亂的疾病。脊柱外科、骨科、理療、疼痛、中醫骨傷、康復、推拿、針灸、江湖郎中等等都有可能遇到這類疾病，診斷上的混淆極為嚴重，但這不是本文討論的重點。另一個存在巨大爭議的是手術適應證的問題。從這一研究來看，符合SPORT研究納入標準的患者選擇手術治療均可獲得更好的臨床療效。重申一下該納入標準：神經根性疼痛，並有神經根受壓的陽性體徵或神經功能障礙，經影像學證實突出的椎間盤與臨床症狀相符合，症狀持續時間超過6周。在臨床工作中，將該納入標準作為腰椎間盤突出症的手術適應證應該是比較合適的。值得注意的時，以往的研究都認為受教育程度低、存在抑鬱焦慮等精神心理問題、症狀持續時間長的患者手術治療效果較差，應該慎重選擇手術治療。而從該研究的結論來看，這些患者手術和非手術效果都較差，但相對而言，手術比非手術療效更好。另外，儘管符合上文標準的患者手術效果更明顯，而非手術治療也並非一無是處，很多即使具備手術適應證的患者通過非手術治療亦可獲得滿意的臨床療效。