胎兒染色體異常怎麼辦？

　　在過去幾十年中，唐氏綜合症很多的篩查標記物及方法得到發展。妊娠早期和中期聯合超聲及血清標記物檢測的計算程序已經被評估。而且，根據年齡切割點決定孕婦是否需要接受篩查試驗或侵入性診斷試驗的策略受到挑戰。本文旨在：1、提出和評價在妊娠期選擇性非整倍體的篩查應用超聲以及血清標記物是最可用的證據。2、在實踐中實施唐氏綜合症篩查提供實際的建議。
　　背景：分娩時年齡≥35歲母親一直以來認為是懷有唐氏綜合症胎兒的高危人群。對這些孕婦我們提供遺傳諮詢以及羊膜穿刺術或絨毛膜絨毛取樣活檢術（CVS）。1984年報道了年齡＜35歲孕婦唐氏綜合症的血清生物化學篩查，結果顯示母血中甲胎蛋白（AFP）水平低與唐氏綜合症之間有關聯。20世紀90年代，聯合血清絨毛膜促性腺激素（hCG）、遊離雌三醇以及AFP提高了唐氏綜合症以及18-三體的檢出率。唐氏綜合症妊娠的血清平均AFP水平的中位數（MoM）降到整倍體妊娠的0.74。在受影響的妊娠中，總體hCG水平是增高的，平均MoM值為0.75，而遊離雌三醇的平均MoM值降至0.75。但聯合使用所有三種血清學標記物（三聯試驗）來重新評估母體年齡相關性的唐氏綜合症時，唐氏綜合症的檢出率約為70％，相當於大約每平均5％的孕婦就有一例篩查陽性病例。典型的18-三體胎兒，三個血清學標記物水平均降低。三聯試驗再聯合抑制素A（四聯試驗）可以將唐氏綜合症的檢出率提高至80％左右。唐氏綜合症妊娠中抑制素A的中位數值增高至1.77MoM，但抑制素A並沒有用來估計18-三體的發生風險。越來越多地通過生化標記物、超聲檢查或二者聯合對所有妊娠婦女進行篩查，為唐氏綜合症個體發生風險提供更為準確的評估方法。由於其高敏感性或高檢出率（定義是確定為陽性結果的唐氏綜合症百分率）低假陽性率使篩查試驗越來越多的被使用，而羊膜穿刺術的臨床使用率降低。     20世紀90年代早期及中期，研究發現早期妊娠胎兒頸背部皮下組織內液體積聚的尺寸，也稱作胎兒頸項透明層厚度與21-三體發生風險有很強的相關性。現在普遍認為頸項透明層增厚是胎兒許多染色體、基因異常以及結構畸形的早期特徵表現。但是，早期研究顯示應用頸項透明層測量在唐氏綜合症的檢出率方面存在變異性，這限制了其在臨床的實際應用。如今頸項透明層系統的測量指南已標準化，建議包括頸項透明層測量的篩查項目中標準化測量方法的專門培訓和檢查質量的審核。妊娠早期，另一項超聲指標例如鼻骨回聲缺失以及三尖瓣返流被認為是唐氏綜合症潛在性的篩查試驗，但是其臨床有效性仍有待商榷。美國以及英國進行的大規模研究在妊娠早期唐氏綜合症篩查方面取得重大突破，論證了當頸項透明層值達到MoM值時，可以聯合兩項妊娠早期的遊離β-hCG及妊娠相關蛋白（PAPP-A）血清學檢測篩查唐氏綜合症。懷唐氏綜合症胎兒的患者妊娠早期遊離β-hCG平均值增加到1.98 MoM，而且一種由滋養細胞分泌的類似於hCG的糖蛋白PAPP-A，其平均值幾乎降低至0.43 MoM。妊娠早期檢測母體血清中PAPP-A、hCG或遊離β-hCG進行唐氏綜合症的篩查是有效的，而AFP、遊離雌三醇以及抑制素A檢測只有在妊娠中期篩查才有效。表1列出在妊娠早、中期對唐氏綜合症幾種篩查方法的評價。不是所有篩查策略包括頸項透明層測量的方法在所有的區域都有效，由於頸項透明層測定需要通過專門的訓練才能獲得，而且在某個例的孕婦可能無法成功的完成測量。 表1 唐氏綜合症篩查試驗及檢出率（5％陽性篩查率）
　　篩查試驗檢出率（％）
　　妊娠早期 NT測量64-70NT測量，PAPP-A,遊離或總
　　妊娠中期 三聯篩查（MSAFP,hCG,遊離雌三醇）69四聯篩查（MSAFP,HCG,遊離雌三醇，抑制素A）
　　妊娠早期加中期 聯合篩查（NT,PAPP-A,四聯篩查）94-96血清聯合篩查（PAPP-A,四聯篩查）85-88逐步逐次檢驗96  妊娠早期試驗結果：      陽性：提議診斷性試驗      陰性：提議妊娠中期試驗      最終評價：結合妊娠早期和中期篩查結果進行風險評估序貫篩查88-94 妊娠早期試驗結果：      陽性：提議診斷性試驗      陰性：不必進一步試驗      中間狀態：提議妊娠中期試驗      最終評價：結合妊娠早期和中期篩查結果進行風險評估
　　縮寫：MSAFP:母體血清甲胎蛋白
　　臨床思考及建議 是否所有孕婦均建議進行非整倍體篩查？
　　妊娠20周前所有孕婦無論年齡大小均進行非整倍體的篩查當然是理想的。讓患者從如此眾多的可能用到的篩查方法中進行選擇是不切實際的。在決定應用那個方法或那些方法進行篩查之前，先回顧一下本文所記載的篩查方法，然後判斷那些試驗在你的醫療單位可以實施，然後再決定哪種或哪些篩查方法最適用於你的病人。對於在妊娠中期才進行初次產前檢查的孕婦來說，篩查試驗就僅限於四聯篩查試驗以及超聲檢查了。對在妊娠早期即尋求產前檢查的孕婦，應該進行的策略包括妊娠早期和中期的篩查試驗。      無論你決定用那種方法對你的孕婦進行篩查，都應該向孕婦提供篩查方案的檢出率、假陽性率、益處、弊端和侷限性以及診斷過程的風險與收益的有關信息，使得她們可以做出知情選擇。由於孕婦決定是否採用診斷性試驗方法時沒有運用這些信息，或者由於她們希望避免篩查結果假陽性的機會，所以可能會拒絕唐氏綜合症篩查。篩查方法的選擇取決於許多因素，包括初次產檢的孕周、胎兒數目、既往產科病史、家族史、頸項透明層厚度測定的可行性、試驗敏感性及侷限性、侵入性診斷過程的風險、希望提早得知試驗結果以及更早終止妊娠的選擇。一些患者特別是有染色體異常、遺傳性疾病或先天性畸形家族史的孕婦，可從與遺傳學專家或母胎醫學專家更為廣泛的溝通中獲益。
　　與診斷性試驗比較，非整倍體篩查試驗的利與弊
　　唐氏綜合症、18-三體或13-三體高風險的胎兒母親需要進行非整倍體的篩查。如果其篩查試驗陽性，需要進一步做診斷性試驗比如CVS或羊膜穿刺術，這比在未行篩查的人群中進行診斷性試驗更可以提高受影響胎兒的檢出機會。對於已接受篩查的孕婦，將較少需要進行侵入性操作來進一步確定是否為非整倍體胎兒，因此正常胎兒與操作相關的丟失數目是下降的。 非整倍體篩查試驗的主要弊端是受影響胎兒並不是所有均能被檢測出來。雖然現在有效的方法在低篩查陽性率的情況下可以獲得相對高的檢出率（敏感性），但是孕婦應該理解篩查提供的只是個體患病風險的評估而不是診斷，因此不能發現所有的染色體畸形。醫生應該根據患者所考慮單一或多種的篩查方法，其具體的檢出率以及假陽性率來提供相應的諮詢服務。 與篩查試驗的敏感性相比較，侵入性診斷試驗最大的益處是可以檢出所有的常染色體三體。診斷性試驗還將準確檢測出性染色體非整倍體、染色體的大缺失或複製和染色體嵌合現象。在未接受篩查的人群，對於每個受影響胎兒的識別將進行更多侵入性的檢查，這與已篩查人群相比較將導致更多正常胎兒的丟失。特別是那些有非整倍體胎兒風險增加的患者應被告知各種風險，然後可以選擇採取診斷性試驗，而不首先應用篩查試驗。
　　如何理解非整倍體篩查試驗的結果
　　篩查試驗結果的實驗室報告通常給臨床醫生提供關於患者的年齡相關性風險和基於年齡、血清檢測物水平以及如果有可用的頸項透明層測定校正後風險的數字信息。篩查過後和孕婦溝通數字性的風險評估可以使孕婦及其配偶權衡生養有特殊問題孩子以及侵入性診斷試驗兩者的風險和後果。由於這個決定涉及個人的價值觀，給患者提供基於篩查試驗的數值風險評估而不是採用任意切割值得出的陽性或是陰性的篩查結果更為合適。比較基於篩查試驗的數值風險與篩查前普通人群的風險及年齡相關風險通常是有用的。 篩查試驗結果根據固定的切割值可能報告篩查陽性或是陰性。在臨床研究中固定切割值是有價值的，原因就在於固定切割值可以在不同的研究組或者不同的研究中提供敏感性（檢出率）以及患者的可接受性、假陽性率比較的基準。通常與特定年齡婦女的風險相比較得出的固定切割值已經被人為確定，應用固定切割值似乎為與侵入性診斷試驗導致的妊娠丟失提供適宜的平衡。當充分考慮人群中的利益、風險以及經費後，固定篩查切割值在公共政策的制定方面也是有益的。   妊娠早期僅測量頸項透明層對於非整倍體來說是敏感的篩查試驗嗎？     雖然單獨測量頸項透明層對唐氏綜合症有相對較高的檢出率，但最近美國及英國的研究證明頸項透明層測量聯合生化標記物篩查改進唐氏綜合症檢測降低假陽性率。頸項透明層測量在評估多胎妊娠時可能是有益處的，因為與單胎妊娠相比，多胎妊娠進行血清學篩查不準確（雙胎）或者不可行（三胎或以上）。 用標準化的方法測量頸項透明層對唐氏綜合症、18-三體以及特納綜合徵來說可以獲得更高的檢出率。雖然在10+4到13+6周之間測量頸項透明層都是有效的，但最佳時期為12-13孕周。學習頸項透明層測量的標準化技術是需要培訓的，必須遵循具體的指南進行測量操作才能保持其檢出率。在隨機的人群中，唐氏綜合症篩查的陽性率為5％，其中檢出率為72％（10）。除此之外，18-三體檢出率74.8％，13-三體檢出率72％，納綜合徵檢出率87％，染色體三倍體檢出率59％，其他明顯的染色體缺陷檢出率55％。有學者對過去10年關於妊娠早期篩查試驗的前瞻性研究進行綜述分析，其中包括了871例唐氏綜合症，單獨應用頸項透明層測量篩查的檢出率為76.8％，篩查陽性率為4.2％（11）。妊娠早期頸項透明層厚度測量增加的胎兒中約1/3有染色體的缺陷，唐氏綜合症大約佔這些染色體異常疾病的50％左右（10）。  、
　　何謂妊娠早期篩查的敏感性？
　　幾項大型的多中心試驗證實在妊娠早期，頸項透明層測量聯合血清學標記物（PAPP-A, 遊離或總β-hCG,）以及母體年齡進行唐氏綜合症篩查是非常有效的（表2）。這種方法被稱為聯合篩查。對於分娩時年齡＜35歲孕婦來說，聯合篩查在妊娠早期唐氏綜合症的檢出率與妊娠中期的四聯篩查相當。對年齡≥35孕婦來說，其檢出率約為90％左右，但是篩查陽性率更高（大約16-22％）（12,13）。對於所有年齡段的孕婦來說，篩查陽性率為2％，其中18-三體檢出率90％（13）。
　　表2.妊娠早期聯合篩查的前瞻性研究結果篩查方法患者例數唐氏綜合症例數檢出率（％）BUN   8,216    61    79FASTER 33,557     84 83SURUSS 47,053    101 83OSCAR 15,030     82 90彙總
　　：母體血生化標記物聯合胎兒NT值測量 FASTER：妊娠早期、中期的風險評估試驗 SURUSS：妊娠早、中期產前唐氏篩查，血清、尿液以及超聲篩查試驗 OSCAR：妊娠早期聯合超聲及母體血清生化的一站式染色體異常篩查
　　妊娠早期篩查的益處是甚麼？
　　妊娠早期篩查的益處在於對孕14周前即來醫院接受產前檢查的孕婦可以更早的獲得相關信息。如果發現其屬於胎兒非整倍體高危人群，可以向她提供遺傳諮詢如果有條件可進行CVS，或者，患者也可以選擇妊娠中期的羊膜穿刺術。
　　妊娠早期和中期篩查試驗可以各自單獨進行嗎
　　妊娠期間施行早期和中期篩查試驗並且個體地解讀，可以獲得唐氏綜合症的高檢出率（94-98％）；但是代價卻是假陽性率增高，導致實施更多不必要的侵入性操作（11-17％）（12,14）。基於這個原因，在妊娠早期接受了非整倍體篩查的孕婦不必再接受妊娠中期的血清學篩查。但是如果對於期望獲得高檢出率的孕婦來說，她們可以進行整合篩查或序貫篩查試驗，這種篩查方法聯合了妊娠早期及中期的篩查試驗結果。
　　甚麼是整合篩查？
　　“整合”意為使用妊娠早期和中期篩查的標記物，可以校正孕婦年齡相關的唐氏綜合症胎兒的風險（15），最終結果只能等到妊娠早、中期篩查試驗全部完成後。FASTER（早期和中期風險的評價）試驗的篩查陽性率為5％，其中唐氏綜合症的檢出率為94-96％（12）。SURUSS（血清、尿液和超聲篩查研究）試驗可以獲得相近的結果（16）。進一步細化的解釋可以使敏感性提高，但篩查陽性率卻會降低。 整合篩查也可以僅用妊娠早、中期的血清學標誌物而無需聯合頸項透明層測定而完成。在FASTER試驗中，血清標誌物整合篩查的檢出率為85-8％（12）。對享受不到頸項透明層測量的篩查或者測量值不可靠的孕婦來說，這種篩查方法是理想的選擇。最近一項前瞻性的試驗對於CVS檢測受限的人群採用單純血清學標記物整合篩查的方法，結果顯示大多數參與調查的患者都接受這種篩查方案（17）。
　　整合妊娠早期和中期篩查唐氏綜合症的利與弊（妊娠早中期標誌物綜合分析（整合），與單獨妊娠中期的結果分析）
　　整合篩查通過提供最高敏感性以及最低假陽性率滿足最好的篩查目標。假陽性率低導致更少的侵入性操作，由此減少侵入性操作帶來的正常胎兒的丟失（12,18）。雖然一些患者重視早期篩查，但如果另一些人等待幾周可以提高檢出率以及降低侵入性操作的話，患者還是樂意等待幾周的（19）。對於整合篩查，患者關心的是從開始到結束篩查需等待3-4周才能產生最終結果，等待期間所產生的焦慮，以及如果妊娠早期篩查試驗為非整倍體高風險時會喪失CVS檢查的機會（20）。在妊娠早期系列篩查結束後，由於患者為等待篩查結果需一段時間會離開是另一種潛在的弊端，導致患者沒有能完成妊娠中期階段篩查試驗的可能性。
　　唐氏綜合症應用序貫篩查試驗有益處嗎？
　　序貫篩查由於可以消除整合篩查的一些弊端其應用有所發展。這個策略，告知患者妊娠早期篩查試驗結果。對於那些高風險患者可以選擇早期的診斷性方法，而那些低風險的患者可以繼續得益於追加的妊娠中期篩查試驗的高檢出率。 有兩種策略被建議：“階段序貫篩查”以及“酌情序貫篩查”。在階段序貫篩查模式中，如果妊娠早期篩查試驗證實該孕婦是高風險（唐氏綜合症風險在預定切割值以上），將被提供遺傳諮詢以及建議行侵入性檢查。而對於在切割值以下的孕婦提議在妊娠中期進行篩查試驗。酌情序貫篩查已經被推薦為一種模式，但是大規模的臨床試驗結果尚未正式發表。酌情序貫篩查模式是根據妊娠早期的篩查試驗結果評定妊娠風險分類為高危、中危或低危三種。高危風險孕婦施以CVS檢查，低危風險孕婦無需進一步的篩查或檢測。只有中危風險的孕婦需接受妊娠中期篩查。因此，只有少數孕婦繼續進行妊娠中期的篩查。無論是階段序貫篩查也好還是酌情序貫篩查也好，妊娠早期篩查試驗判定高風險的患者需進行早期的診斷性檢查。妊娠早、中期的篩查結果用來計算低風險孕婦非整倍體的最終風險。序貫篩查的優勢在於通過聯合妊娠早、中期篩查結果獲得的高檢出率，而同時其假陽性率僅僅是最低限度的增加。理論上來說，酌情序貫篩查可以保持高檢出率、低假陽性率而減少需接受妊娠中期篩查的患者例數。
　　妊娠早期篩查後需要進行隨後的評估嗎？
　　妊娠早期篩查發現非整倍體高風險的孕婦應接受遺傳諮詢以及CVS或妊娠中期的羊膜穿刺術等診斷性試驗。對於僅僅在妊娠早期進行非整倍體篩查或CVS結果正常的孕婦需要在妊娠中期進行神經管缺陷篩查。神經管缺陷篩查包括妊娠中期血清甲胎蛋白（AFP）篩查或超聲檢查。妊娠早期頸項透明層測量值≥3.5mm的孕婦的胎兒即使非整倍體結果陰性和/或胎兒染色體結果正常，但是由於這些胎兒存在包括先天性心臟缺陷、腹壁缺損、膈疝以及遺傳綜合徵的非染色體畸形的明顯風險，所以這些孕婦都應該接受靶向性超聲檢查和/或胎兒心超檢查（21-25）。 妊娠早期血清標誌物篩查結果異常或胎兒頸項透明層測量值增厚的患者也可能是不良妊娠結局如孕24周前的自然流產、死胎、低出生體重或早產的高危人群（26,27）。現在，尚無數據提示妊娠晚期的胎兒監護對這些孕婦的保健是否有幫助。 妊娠早期篩查結果陰性的孕婦在妊娠中期進行超聲檢查，其超聲指標的重要性尚不明確。唐氏綜合症與各種各樣的超聲檢查結果有關聯。主要的畸形如心臟缺陷應當接受進一步評估。更多細微的發現（“軟指標”）例如單獨地腎盂擴張、縮短的股骨或肱骨或腸管強回聲等並沒有顯著的增加唐氏綜合症的風險。但是，根據這些發現應該在篩查的結果、患者年齡以及病史的背景下綜合考慮。
　　妊娠早期其他的超聲指標對於唐氏綜合症篩查有益嗎？
　　妊娠早期其他幾個超聲指標包括鼻骨回聲缺失、三尖瓣返流、頭臀長、股骨和肱骨長度、頭和軀幹的體積以及臍帶直徑已作為妊娠早期非整倍體篩查評估的潛在標記物。對妊娠早期高風險人群的研究發現唐氏綜合症胎兒B超探測鼻骨回聲缺失發生率高。三個歐洲的試驗報道唐氏綜合徵的檢出率為66.7-80％，假陽性率0.2-1.4％（28-30）。普通人群中，超聲進行鼻骨的評估在唐氏綜合症篩查試驗裡的價值尚存在爭議。在美國進行的妊娠早期的一項研究沒有發現這項試驗的用處（12）。除此之外，在鼻骨缺失流行地區也存在種族差異，高加索人整倍體胎兒中鼻骨缺失發生率僅為2.8％，與之相比，亞洲人中的發生率為6.8％、非洲裔加勒比人中發生率為10.4％（31）。提示鼻骨評估應當標準化（32），這項技術應用於普通人群之前，應同時制訂廣泛的培訓以及質量控制程序（33）。針對在妊娠早期聯合性篩查試驗後為高風險妊娠的部分婦女制定鼻骨評估而不是整個人群的限制性策略似乎更可行，也正在研究中。
　　妊娠中期超聲檢查作為對唐氏綜合症的一種篩查手段的益處和侷限性是甚麼？
　　對唐氏綜合症篩查，特別是用於篩查低風險人群時，妊娠中期個體的超聲指標例如腸管強回聲、心臟內的局灶性回聲以及腎盂擴張是低敏感性及低特異性（34）。研究證實系統性的聯合超聲指標和大體異常例如頸背褶皺增厚或心臟缺陷可以獲得最高的檢出率（35,36）。高危人群中的研究結果顯示妊娠中期檢出率為50-75％左右，但是假陽性率高（例如，唐氏綜合症檢出率100％，其中假陽性率為21.9％）（37）。研究報道如果在專業的篩查中心經過熟練的超聲檢查人員細緻的掃描以後確定沒有異常超聲標記，原先定為唐氏綜合症高風險患者（母體年齡增加，血清學篩查異常）的風險降低82-88％（38）。由於RADIUS（常規產前診斷性超聲影像）試驗（39）以及其他檢查顯示甚至一些主要的胎兒畸形超聲檢查也經常會漏診，應該仔細考慮行唐氏綜合症篩查單獨地依賴超聲檢查的弊端。妊娠中期超聲檢查聯合生化標記物的檢測是相對新的方法，相比要麼單純超聲檢查或要麼只查妊娠中期血清標記物已經顯示出是一種改善唐氏綜合症篩查性能的可行方法（40）。 妊娠中期超聲指標進行篩查的一個主要侷限性在於缺乏測量的標準化以及哪些是異常標記物的定義。這在不同研究組中會引起診斷報告表示的可變性。最近美國的一項大規模隨機選擇病例的前瞻性研究應用專門的標準來定義異常超聲指標，研究證實和妊娠中期正常病例相比較，唐氏綜合症的個體超聲各種標記物的頻率在統計學上明顯增高（41,42）。此時，基於妊娠中期超聲各種標記物進行風險評估的調整應該僅限於配有專門超聲專家的中心和從事臨床研究以發展標準化的方法評估標記物的醫療中心進行。但是，妊娠中期超聲證實為主要器官先天性異常的胎兒非整倍體的發生風險顯著增加，這些孕婦需要進一步的遺傳諮詢以及診斷性試驗。
　　多胎妊娠時的非整倍體篩查有何不同？
　　血清篩查試驗在雙胎或三胞胎中是不敏感的，部分原因在於多胎妊娠包括非整倍體胎兒的相關數據稀缺，以至專家對標記物的標準需要通過數學模型進行評判。除此之外，正常胎兒和異常胎兒體內的物質均進入母體血清中並混合一起，因此掩蓋了受影響胎兒的異常水平。在單絨毛膜雙胎妊娠中，38％最終會發展成嚴重的雙胎輸血綜合症，這些胎兒的頸項透明值中位數要更大（43）。而且，如果僅僅一個胎兒受影響的情況下，孕婦必須考慮一組不同處理方法的選擇，所以遺傳諮詢更加複雜。妊娠早期頸項透明層篩查提供了是否進一步做CVS或較早選擇性減胎術對一些孕婦來講是值得的。對於三胎妊娠的經驗有限，但一些研究提示頸項透明層測量是切實可行的。然而，多胎妊娠的風險評估至少在進一步的研究結果出來前應該是謹慎的，非整倍體風險增高的患者應該接受關於診斷性試驗的諮詢。
　　所有孕婦因篩查非整倍體都要選用侵入性的診斷試驗嗎？
　　所有孕婦，排除年齡因素，應該均可以選擇侵入性試驗。孕婦決定行羊膜穿刺術或CVS是基於多種因素的：包括胎兒患染色體異常的風險、侵入性操作導致胎兒丟失的風險以及未行診斷性試驗後生育異常孩子的後果。評價孕婦選擇傾向的研究顯示孕婦在權衡潛在的後果上存在差異。決定要行侵入性試驗時應該考慮到這些個體的意願，而不應僅僅考慮年齡的因素，有關篩查試驗和診斷試驗的差異應和所有的孕婦進行溝通。因此，孕婦單獨年齡35歲不應再被當做是確定誰行篩查試驗與誰行侵入性試驗的一個切割值。
　　如此多的唐氏綜合症篩查試驗，我們如何選擇呢？
　　選擇篩查試驗的目的在於其高檢出率、低假陽性率以及可以給患者提供她們需要考慮診斷的選擇。最理想地是，患者在早期妊娠即應當行非整倍體篩查，以後聯合妊娠早期和中期的篩查檢測（整合性或序貫性）。篩查方案的選擇將取決於在該地區CVS和頸項透明層測量已培訓的專業人員可行性。如果無法實行CVS，為了能利用更高的檢出率以及低假陽性率，對妊娠早期來院的孕婦提供整合篩查，對在13+6周後來院產檢的孕婦提供妊娠中期篩查。如果無法使用頸項透明層測量或某個體孕婦無法獲得測量，對來院產檢早的孕婦提議血清學整合篩查，對那些產檢較晚的孕婦提供妊娠中期篩查是合理的方案。每種篩查策略均可行的地區，在實際中選擇兩種篩查方法是通情達理的，例如孕14周前初次產檢的孕婦進行序貫篩查（因為提供給他們的是妊娠早期風險評估以及等待至妊娠中期包括妊娠中期血清學篩查結果進行校正風險評估）、對13+6周後初次產檢的孕婦行妊娠中期血清篩查。在某些情況下，考慮孕早期終止而不是中期終止妊娠的患者可能只想行妊娠早期的篩查。
　　建議和結論的總結 以下的建議是基於良好的和一致的科學證據（A級證據）：
　　在一般人群中，妊娠早期應用頸項透明層測量及生化標記物的檢測對唐氏綜合症是有效的篩查。在假陽性率相同的情況下，這種篩查方案比妊娠中期母體血清三聯篩查獲得唐氏綜合症的檢出率更高，和四聯篩查的檢出率相當。 妊娠早期單獨頸項透明層的測量不如聯合試驗（頸項透明層測量和生化標記物檢測）更有效。 妊娠早期篩查發現非整倍體高風險的孕婦應該進行遺傳諮詢並提供CVS檢查或妊娠中期羊膜穿刺術的選擇。 專門培訓、標準化、適用的超聲設備以及不斷質量評估，在對唐氏綜合症的風險評估中能獲得頸項透明層測量的最優值是很重要的。這項操作應該僅限於符合這些標準的醫療中心以及個體才可開展。 對妊娠早期僅選擇非整倍體篩查的孕婦，在妊娠中期應提供神經管缺陷篩查。
　　以下的建議是基於有限的或不一致的科學證據（B級證據）：
　　非整倍體篩查試驗以及侵入性診斷試驗對於在孕20周前參與產檢，不管年齡大小的所有孕婦都是可行的。應當向孕婦提供關於篩查試驗與侵入性診斷試驗之間差異的諮詢服務。 妊娠早期和中期整合篩查比單獨妊娠早期篩查有更高的敏感性和較低的假陽性率。 在頸項透明層測量無法實行或不能獲取的那些地區的孕婦選擇血清整合篩查試驗是有益的。 如果妊娠中期超聲檢查確認有重大先天性畸形的異常發現，非整倍體的發生風險就明顯增加，保證給予進一步的諮詢並提供診斷性檢查。 對於妊娠早期胎兒頸項透明層測量值≥3.5mm的患者，即使非整倍體篩查陰性或胎兒染色體正常，都應該接受針對性超聲檢查和/或胎兒心超檢查。 在多胎妊娠中應用妊娠早期或中期血清學試驗對唐氏綜合症的風險評估沒有單胎妊娠準確。 妊娠早期頸項透明層篩查唐氏綜合症在雙胎或三胎妊娠中是可取的，但是相對於單胎妊娠的妊娠早期篩查來說，試驗的敏感性更低。
　　以下的建議是基於主要共識和專家的觀點（C級證據）：
　　妊娠早期篩查以後，除非隨後的妊娠中期唐氏綜合症篩查試驗是整合篩查、階段序貫或酌情序貫篩查的一個組成部分，否則不需要做。 應該結合患者的年齡、病史以及血清篩查結果的背景下對患者解釋妊娠中期精細的超聲標記。