胎兒染色體異常的篩查

　　甚麼是胎兒染色體異常篩查？
　　2011 年衛生部頒佈的《胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準》中給出的定義是：通過簡便、經濟和較少創傷的檢測方法，從孕婦群體中發現某些有先天性缺陷和遺傳疾病胎兒的高風險孕婦，以便進一步明確診斷。
　　胎兒染色體異常篩查主要通過孕婦血清標誌物，胎兒體表及重要臟器超聲篩查發現高風險孕婦，以便進行後續的診斷性檢查。通過這些篩查可以發現 21- 三體、18- 三體、13- 三體及神經管缺陷胎兒。
　　染色體異常篩查有幾類？
　　早孕期篩查（First Trimester Screening）：在 10～13+6 周進行，主要是 PAPP-A 和 β-hCG 兩種血清標誌物聯合應用的二聯篩查方法及胎兒頸項透明層（NT）厚度測定。其中唐氏綜合徵患兒母體 PAPP-A 濃度會降低（平均為 0.43 MoM），β-hCG 濃度會升高（平均為 1.98 MoM）。
　　中孕期篩查（Second Trimester Screening）：在 15～20+6 周進行，主要有 AFP、β-hCG 和μE3 三種血清標誌物聯合應用的三聯篩查方法及 AFP、β-hCG、μE3 和 Inhibin-A 四種血清標誌物聯合應用的四聯篩查方法。
　　其中唐氏綜合徵患兒母體 AFP 和μE3 濃度會降低（平均水平分別為 0.74 MoM 和 0.75 MoM），β-hCG 和 Inhibin-A 濃度會升高（平均水平分別為 2.06 MoM 和 1.77 MoM）；中孕期篩查是在我國應用最廣泛的是篩查方法，也是衛生部標準中給出的篩查方法。
　　整合篩查（Integrated Screening）：即孕早期篩查 + 孕中期篩查，最終得出一個風險值，根據風險值判斷是否進行產前診斷，主要包括：血清學整合篩查和全面整合篩查（血清學整合篩查 +NT）。
　　序貫篩查（Sequential Screening）：序貫篩查有兩種方式：
　　一是分段序貫篩查（Stepwise Sequential Screening）即先進行早孕期篩查，得出早孕期風險值，高危者建議行產前診斷，低危者至中孕期接受中孕期篩查，最後根據早中孕期篩查結果進行綜合風險分析；
　　二是酌情序貫篩查（Contingent Sequential Screening），即早孕期篩查後，將篩查人群分為三類，風險值大於 1/60 的進行產前診斷；風險值小於 1/1000 的無需進行孕中期篩查僅常規體檢，而介於兩者之間的孕婦至中孕期篩查後，綜合判斷是否進行產前診斷。
　　序貫篩查與整合篩查的區別是，前者在早孕期篩查後有風險評估，根據風險度決定是否接受孕中期篩查，而後者中間無風險評估，直接進行中孕期篩查，根據兩次篩查結果進行風險度評估。
　　各種篩查方法的檢出率
　　根據文獻報道，各種不同篩查方法的檢出率見下表：
　　篩查人群及如何選擇篩查項目
　　當孕婦年齡超過三十五歲後，染色體異常嬰兒出生的幾率大大升高，因此衛生部頒佈的《胎兒常見染色體異常與開放性神經管缺陷的產前篩查與診斷技術標準》中規定中孕期母血清學產前篩查適用於年齡在 35 歲以下的中孕期孕婦進行篩查。
　　但現在越來越多的觀點認為，雖然 35 歲以上孕婦染色體異常嬰兒出生的幾率比較高，但 35 歲以上產婦所生染色體異常嬰兒佔所有染色體異常嬰兒的比例並不高，因此所有孕婦都應該在懷孕 20 周之前參加篩查，無論年齡的大小。
　　在選擇採取何種篩選項目前，應該讓病人充分了解各種篩選方法的假陽性率及檢出率、優缺點、侷限性以及診斷項目的風險和收益。
　　選擇何種篩選程序取決於多個因素，包括：首次進行產前檢查時的孕周、單胎雙胎還是多胎、家族史、既往孕產史、是否有 NT 測量條件、篩查試驗的敏感性及侷限性、侵入性診斷試驗的風險性，是否願意接受孕早期篩查以及是否願意提前終止妊娠等。
　　在可能的情況下儘量選擇檢出率高假陽性率低的篩查項目（如整合篩查或序貫篩查），特別是不具備診斷試驗條件的情況下。
　　與診斷試驗相比篩查試驗的優缺點
　　篩查試驗的優點是可以發現唐氏綜合症、21- 三體綜合徵和 18- 三體綜合徵的高風險人群。篩查陽性人群在進行診斷試驗陽性率比不參加篩查試驗的人群高，經過篩查可以減少侵入性診斷試驗的數量，減少因此造成的流產等不良後果。
　　篩查試驗最重要的缺點是檢出率不是 100％，孕婦和醫生應該明白篩查試驗提供的是風險度而不是診斷性結果，不能檢測出所有的染色體異常。而且由於假陽性的存在，會增加篩查假陽性孕婦的心理負擔。
　　相比而言診斷性試驗可以檢測出所有的染色體三體、並可以可靠檢測出性染色體非整倍體、大段的染色體插入與缺失。但由於是侵入性檢查，可能會對母體及胎兒造成危害。
　　無創產前篩查（Noninvasive Prenatal Screening）
　　無創產前篩查是通過對孕婦血漿中的遊離 DNA 進行高通量測序，從而對染色體異常胎兒進行篩查的一項新興技術。孕婦血漿中的遊離 DNA 是一組混合 DNA，孕 10 周後，其中 3％～13％ 的 DNA 來自於胎兒。
　　無創產前篩查僅能篩出三體綜合徵及性染色體異常，適用人群包括：35 歲及以上年齡孕婦、超聲篩查高危孕婦、有染色體異常嬰兒孕產史的孕婦、有染色體異常家族史的孕婦以及血清篩查高危孕婦。
　　與傳統篩查技術相比，無創產前篩查具有更高的敏感性和特異性，對 21- 三體綜合徵、18- 三體綜合徵、13- 三體綜合徵和性染色體多倍體的篩查敏感性分別為 99.3％、97.4％、91.6％ 和 91％，而假陽性率僅有 0.2％、0.2％、0.1％ 和 0.4％。目前多個國家已將其列入篩查指南中，但需要注意的是無創產前篩查仍然是一種篩查方法，不能取代診斷性試驗。