[摘要] 目的 探討外翻式頸動脈內膜切除術在預防腦缺血性“中風”的臨床應用價值。方法 總結了42例接受這一手術的病人的臨床資料，分析其動脈阻斷時間及術後併發症的發生情況。結果 手術均獲成功，頸動脈平均阻斷時間為16min，明顯低於常規術式，術後併發症較少。結論 外翻式頸動脈內膜切除術具有阻斷時間短，再狹窄率低等優點，但對操作者的熟練程度及病人局部的情況具備較高要求。上海長海醫院血管外科趙志青
[關鍵詞] 頸動脈 狹窄 動脈內膜切除術 外翻式
Treatment of Local Stenosis of Internal Carotid Artery with Eversion Endarterectomy
Zhao Zhiqing, Jing Zaiping, Lu Qingsheng, et al. Department of Vascular Surgery ,Changhai Hospital,Shanghai 200433 China.
[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of eversion endarterectomy in preventing the ischemic stroke of brain. Methods The clamping time of carotid artery and the postoperative complications in 42 cases that received eversion endarterectomy were summarized. Result All the operations were successful with a lower incidence of complications. The average clamping time of carotid artery was 16 minutes, much less than that of the routine method. Conclusion Eversion endarterectomy is the technique with many virtues, such as short clamping time and less incidence of restenosis postoperatively. But the ideal results leans both to the operator’s skills and the anatomical conditions.
[Key Words] Carotid, Stenosis, Endarterectomy, Eversion
大多數腦血管意外（近60％）都和顱外段頸動脈粥樣硬化病變有關，頸動脈內膜切除術是解決這一問題的重要手段之一。隨著該技術的不斷成熟，手術的具體方式也有了很多改進，從傳統的動脈切開內膜切除到增加補片，進而到外翻式頸動脈內膜切除術。我院近年來採用外翻式頸動脈內膜切除術治療侷限性頸內動脈狹窄取得良好療效，現報告如下：
1 資料和方法
一般資料 自1999年3月至2003年8月之間完成的頸動脈內膜切除術共96例，其中42例45側採用了外翻式頸動脈內膜切除術。包括男性30例，女性12例，年齡53~81歲，平均69歲。病因均為動脈粥樣硬化，病變位於頸內動脈起始部或頸動脈膨大部。病變範圍1.8~2.5cm，狹窄程度：50％~70％16例17側，70％以上26例28側。全身情況：合併高血壓21例、冠心病11例、糖尿病9例、下肢動脈硬化閉塞症6例。臨床症狀：38例病人有頸內動脈系統缺血的臨床表現，其中單側肢體活動不利26例，單側肢體感覺異常12例，黑10例，語言障礙5例，猝倒2例，既往有腦梗死史2例。
影像學檢查 所有病人術前均行頭顱CT、雙側頸動脈彩超及頸部血管的MRA檢查。結果顯示，有腔隙性腦梗死23例，合併一側椎動脈嚴重狹窄31例，合併對側頸動脈狹窄28例，其中狹窄＞70％6例，50％~70％9例，＜50％14例，已對其中的8例實施了雙側頸動脈內膜切除術，其中4例雙側均採用外翻式頸動脈內膜切除術。
麻醉方式 全身麻醉29例次，頸叢阻滯16例次，其中1例病人在頸叢阻滯麻醉下同期行雙側頸動脈外翻式內膜切除術。
手術方法 手術檯頭端抬高15°~20°，頭向對側偏45°。分離暴露頸動脈系統後，用1％利多卡因浸潤頸動脈體發出的神經以預防術中心跳過緩。依次阻斷頸內→頸外→頸總動脈，阻斷前全身肝素化。沿分叉處斑塊下緣斜行切斷頸內動脈，用無損傷鑷夾住頸動脈外、中膜,向上翻起至內膜薄弱處,將內膜切除。仔細修整切除邊緣及剝離面,防止碎屑殘留。將頸內動脈復原後與原切開處吻合。依次開放頸外→頸總→頸內動脈,恢復血流,放置引流,關閉傷口。
2 結果
手術均獲成功，術中頸動脈阻斷時間11~23min，平均15.7 min。3例病人內膜切除後，頸內動脈冗長，切除冗長部分後再吻合。所有病人均在手術室甦醒後方返回病房。病人術後表現：術後24h內幾乎所有病人均有興奮,言語增多表現,後漸恢復正常。術後高血壓11例，均為術前合併頑固性高血壓病人。術後局部血腫3例，發生率為6.7％；傷口出血1例，經壓迫止血；聲音嘶啞1例，未做特殊處理，3周後自行緩解。無圍手術期死亡。
隨訪3~24個月，4例失訪，隨訪率90.5％。所有病人肢體功能障礙及黑等症狀均有明顯改變。彩超顯示頸動脈血流通常，動脈壁光滑，未見明顯狹窄。1例隨訪16個月時發現吻合口再狹窄達70％，予以腔內支架成形術，已隨訪6個月，支架內血流通暢，無腦供血不足症狀。
3 討論
首例成功的頸動脈內膜切除術是由DeBakey在1953年完成的[1]，在之後的50年裡，這一手術迅速發展,目前已成為治療頸動脈狹窄的最主要手段。頸動脈狹窄的手術方法,目前使用最多的仍是標準術式，即沿頸動脈縱行切開管壁,切除內膜後再縫合切口。這一手術的缺點是頸內動脈術後再狹窄,發生率可達24％[1],而使用補片則延長了頸動脈阻斷時間,增加了併發症的危險，同時也增加了病人的經濟負擔,或增加創傷(採用自體靜脈補片)。
外翻手術的優點 外翻式頸動脈內膜切除術是指在頸總動脈分叉部附近，環形切開動脈壁，將外膜外翻，切除硬化斑塊後再原位吻合。由於吻合口在頸動脈膨大部，且為端-端吻合，因此吻合中再狹窄的概率大大降低，一般為0.3％-1.9％，而同組報告的傳統術式的再狹窄率為1.1％~6.9％[2，3]，Katras等[4]平均隨訪23個月後報告，外翻式頸動脈內膜切除術後的再狹窄率為1.7％，而傳統術式的再狹窄率為9.3％（P＜0.05），兩者差異具有統計學意義。另外，外翻術式的操作面較小，僅環形吻合血管切口即可，同時阻斷時間大大縮短。筆者在國外參加過的此術式的手術中，有最短動脈阻斷時間僅為6 min的記錄。本組病例的平均阻斷時間為15.7 min，Cao等[5]報告的頸動脈阻斷時間為外翻式7.4~25.5 min，而標準術式為10.1~28.3 min，國內大多數報告[6]的標準術式的阻斷時間多在30分鐘以上。而阻斷時間越長，發生術後併發症的機會則越多。Shah等[7]總結了2249例頸動脈內膜切除術後報告，外翻式頸動脈內膜切除術後發生手術相關永久性腦損害發生率為0.8％，而同組標準術式手術相關永久性腦損害發生率為2.3％，具有顯著性差異，究其原因多與阻斷時間有關。
對於因頸動脈硬化而形成的頸內動脈扭曲，採用外翻式頸動脈內膜切除術可在內膜切除的同時，切除頸內動脈冗長部分，以矯正扭曲，動脈扭曲也是造成遠端供血不足的重要原因。
外翻術式的侷限性 外翻術式需將頸動脈切斷，術中若使用頸動脈轉流管則操作相對困難。因此要求術者操作要非常熟練，以縮短動脈阻斷時間，減少併發症的發生。而引起動脈狹窄的斑塊應在膨大部附近,長度不宜超過2.5cm。有作者認為應儘量切除頸總動脈的內膜，以擴大流入道的血流量。筆者有不同看法：外翻式頸動脈內膜切除術的優點就是頸動脈阻斷時間短，而且這種手術因加用頸動脈轉流管困難，需要儘量縮短手術時間，因此應減少不必要的操作。如果斑塊延續到頸總動脈，則可採用傳統的頸動脈內膜切除術。外翻術式需要暴露較長段的頸內動脈，因此頸動脈分叉較高或頸部較短的病人亦不宜採用此術式。
頸內動脈遠端內膜較厚者不宜採用此術式，因為外膜外翻，切除斑塊後，殘餘內膜邊緣常較難固定,復通後,血流衝擊,易造成活瓣或夾層。其他如頸內動脈血栓形成後再通及頸動脈肌纖維發育不良病人亦不宜採用此術式。
為減輕大腦的灌注損傷，在開放頸內動脈時，先抬高病人頭部，並適當控制血壓。術畢傷口滲出較多時，可予以魚精蛋白拮抗肝素作用,以防頸部形成血腫。由於內膜切除後，遠端頸內動脈壁薄弱，術後血壓升高極易造成吻合口撕裂，引起頸部血腫或出血。有時血腫壓迫可能會造成頸內動脈內血栓形成。
參考文獻：
略
