目的：評估頸動脈內膜剝脫術（CEA）在雙側頸動脈中、重度狹窄患者治療中的應用情況。
方法：回顧性分析2006年1月至2009年12月北京協和醫院收治的82例雙側頸動脈中、重狹窄患者的臨床資料，其中64例行單側CEA，18例行雙側CEA。
結果：82例患者共施行100例次CEA，92例次採用頸動脈補片，94例次採用血管內轉流管，均順利完成。76例患者術後恢復順利；2例出現心肌缺血及心肌梗死；1例因大面積腦梗死死亡；3例出現過度灌注，其中1例最終導致腦出血。79例完成隨訪的患者中，76例（96.2％）無術側頸動脈相關腦缺血事件發生，1例發現手術側輕度再狹窄，2例出現神經功能障礙。
結論：對於雙側頸動脈中、重度狹窄患者，只要指徵明確，均應施行CEA。
頸動脈狹窄患者常合併對側病變，對於雙側頸動脈狹窄患者，如果對側頸動脈狹窄程度小於50％，其血流動力學指標幾乎沒有改變，此時行頸動脈內膜剝脫術（carotid endarerectomy，CEA）與單側病變的病例無明顯區別。而對於對側狹窄程度超過50％的患者，有研究顯示，狹窄程度超過50％的有症狀患者和超過70％的無症狀患者，CEA術後均能獲益；狹窄程度為50％～70％的無症狀患者，少部分學者也認為有手術必要。本研究評估了在CEA在雙側頸動脈中、重度狹窄患者治療中的應用情況，總結了雙側頸動脈CEA的治療策略和注意事項，以期為今後的臨床治療提供參考。
對於雙側頸動脈中、重度狹窄的患者，由於雙側頸動脈血流受限，腦組織本身就處於缺血狀態，術中特別是第1次手術夾閉頸動脈後使顱內血供進一步減少，對側代償又不夠，可能導致嚴重低灌注甚至出現腦梗死；而狹窄解決後發生過度灌注幾率也明顯增高，手術風險較大，早期報道傾向於內科治療。但隨著術中實時監測和轉流技術的應用及手術技巧完善，現在認為只要術中注意監測血壓變化、做好腦保護，對側頸動脈嚴重狹窄甚或閉塞都不應成為CEA的禁忌證。Taylor等認為，CEA圍手術期腦卒中和死亡與對側頸動脈是否狹窄或閉塞無關，CEA的手術指徵不受對側頸動脈狀態影響。本研究中，所有82例患者雙側頸動脈狹窄程度均超過50％，其手術指徵選擇同樣未受對側病變的影響，術後30d的卒中及死亡率為2.4％，低於美國心臟協會規定的3％～6％的標準。
由於雙側頸動脈狹窄患者的臨床表現比較複雜，既可僅有單側症狀，也可雙側均有症狀或是無明顯症狀，手術首先處理哪側也是臨床醫生需要考慮的問題。筆者的經驗是，對於表現為單側症狀的，首先處理責任側頸動脈；如果對側頸動脈狹窄程度>70％或斑塊明顯不穩定，則應予以二期處理；雙側均有症狀者，一期先處理症狀明顯、狹窄較重側，二期再處理對側；若不能判定責任側頸動脈或患者症狀不典型且狹窄程度接近，則優先處理優勢半球側。
CEA手術的安全性一直是血管外科醫生關注的焦點，美國心臟協會要求症狀性頸動脈狹窄患者圍手術期卒中/死亡率應控制在6％以下，無症狀性頸動脈狹窄圍手術期卒中/死亡率控制在3％以下。而雙側頸動脈狹窄患者，特別是雙側頸動脈重度狹窄患者，狹窄血管遠端血流減慢，同側腦組織血流灌注減低，缺乏來自對側的側支循環，對側代償能力差，任何微小的血流動力學變化都會引起腦組織發生不可逆性缺血損傷。術中夾閉頸動脈過程中可能導致同側腦血流灌注減低，導致手術期腦缺血發生率升高。由於對側大腦半球血供可能也需手術側代償，這種缺血甚至會累及雙側半球，後果更為嚴重。因此這類患者應加強術中監測，實時瞭解顱內血流動力學情況，及時處理。筆者的經驗是術中常規放置轉流管，並採用TCD實時監測大腦中動脈血流速度，評估顱內血供情況。
CEA是否應該放置轉流管，於何種情況放置轉流管，長期以來一直存在爭議。頸動脈轉流管的使用具有縮短腦缺血時間、減輕術者壓力、方便醫療教學等優點，但也存在增加栓塞風險及操作難度、延長手術時間等弊端。而對於具有高度缺血風險的頸動脈狹窄患者，多數學者仍支持術中建立轉流。Halsey研究發現，對於具有高度缺血風險的患者，建立轉流可顯著降低圍手術期卒中發生率。本研究中82例患者術中均常規建立轉流（其中6例因解剖位置高，未放置成功），圍手術期腦卒中發生率低於國際標準。
TCD作為一種無創、簡便、可重複的腦血流監測技術，可以實時監測夾閉側MCA的血流情況，及時反映夾閉前後MCA血流變化，間接提示夾閉側大腦血流灌注情況，幫助術者及時發現術中低灌注並對術後過度灌注提供預警。本研究對所有雙側頸動脈狹窄患者均常規採用術中TCD監測，觀察CEA前後MCA血流速度變化，結合患者臨床症狀及CT或MRI檢查，評估患者圍手術期出現低灌注或過度灌注的風險，指導臨床實際治療。術中筆者發現，雙側頸動脈狹窄患者，夾閉頸動脈後同側MCA血流速度明顯下降（平均大於50％），提示頸動脈夾閉過程中，大腦低灌注發生率大大增加，進一步說明術中應放置轉流管。
雙側頸動脈重度狹窄是否可以同期或短期內行雙側CEA治療目前仍存在爭議。同期手術避免了二次麻醉，減少了手術操作和患者心理的創傷應激，能夠儘早處理病變血管，減少潛在的腦梗死危險。但考慮到其術後神經併發症、心肌梗死及高灌注綜合徵發病率高，大部分學者都不支持同期行雙側CEA。特別是如果同期手術損傷了雙側喉返神經，後果將是災難性的。而分期CEA已被證明是一種安全有效的治療措施。兩次手術之間需要間隔一定時間，使患者能從手術打擊中恢復，同時顱內血管能夠適應一側血流開通後的新環境。由於頸動脈狹窄患者大腦長期處於低灌注狀態，腦內小動脈極度擴張，腦血管自主調節機制受損。一旦開通頸動脈，頸內動脈血流大量增加而腦內小血管不能相應收縮調節，可使同側顱內動脈血流速度持續升高，導致過度灌注綜合徵的發生，嚴重時甚至可能導致腦出血死亡。一般來說，術後1周是過度灌注的危險期，但少部分患者可延續達4周。因此，為了避開CEA術後過度灌注的危險期，雙側手術時間間隔至少在4周以上。當然兩側手術時間間隔也不宜過長。尤其是極度狹窄（>95％）、遠端血流遲緩者，如不及早手術，很可能喪失機會。Rodriguez-Lopez等對77例在4d內接受雙側CEA患者的研究發現，圍手術期TIA及卒中發生率分別為2.6％和0.7％，相對於單側病變手術發生率沒有明顯增加。Dimakakos等認為，對於雙側症狀性頸動脈狹窄患者，合併斑塊內出血或雙側近乎堵塞病變可以考慮一期雙側手術。本研究中有18例患者行雙側CEA，其中10例手術間隔為2周，4例為4周；另有4例因為術後半年出現對側症狀而行CEA治療；所有患者兩次手術均恢復順利。
