主動脈瓣病變伴根部嚴重狹小的外科治療
韓林 徐志雲
上海長海醫院胸心外科
主動脈瓣置換手術人工瓣膜瓣開面積與患者的體表面積匹配影響手術的遠期臨床療效，因此對於主動脈根部狹小患者，常需行主動脈竇部或瓣環加寬以置換瓣開面積較大的人工瓣膜。從1995年月1月到2006年7月，我們共實施39例小主動脈根部加寬和主動脈瓣置換或主動脈瓣二尖瓣雙瓣膜置換手術，取得了滿意的臨床效果。上海長海醫院胸心外科韓林
臨床資料與方法
本組共39例，男性21例，女性18例，年齡4~71歲（32±18歲），體重13~78kg（53±16kg），身高101~180cm（161±13cm），體表面積BSA. 先天性主動脈瓣二葉瓣畸形合併主動脈瓣狹窄15例，風溼性主動脈瓣病變9例，風溼性主動脈瓣和二尖瓣聯合瓣膜病6例，室間隔缺損伴主動脈瓣急性心內膜炎1例，主動脈瓣細菌性心內膜炎2例，老年性主動脈瓣鈣化性病變5例，先天性主動脈瓣瓣下狹窄伴主動脈瓣關閉不全1例。合併有降主動脈縮窄1例，動脈導管未閉和右室流出道狹窄及降主動脈縮窄1例，動脈導管未閉和肺動脈瓣狹窄及降主動脈縮窄1例，冠心病1例，心功能（NYHA）II級12例，III級24例，Ⅳ級3例，心電圖提示左心室壁肥厚15例，房顫3例；心臟超聲心動圖檢查除3例細菌性心內膜炎以單純主動脈瓣關閉不全外，其餘36例主動脈瓣膜均有不同程度的狹窄，有22 例合併有瓣膜鈣化，跨瓣壓差為53~110mmHg(87±17mmHg,1kPa=7.5mmHg).主動脈根部內徑13~21mm（15.1±1.8mm）。
手術方法
本組手術均在中度低溫體外循環下進行，在阻斷主動脈前，分離主動脈與肺動脈連接和覆蓋於主動脈根部的脂肪，主動脈切口選擇在距右冠狀動脈開口上方1cm處，做斜切口，切除主動脈瓣葉，仔細剔除鈣化斑，測量主動脈竇和主動脈瓣環的直徑，根據不同的狹窄部位及程度選擇不同的加寬方法，均採用經0.25％戊二醛處理的自體心包片。（1）單純主動脈竇管交界處加寬，應用於主動脈瓣上狹窄而主動脈瓣環正常患者，延長主動脈切口至左-無冠瓣交界偏左冠瓣，用梭形心包片加寬，主動脈瓣置換同常規手術，採用該方法加寬主動脈根部7例；（2）改良Manouguian法，即垂直於左冠瓣和無冠瓣交界剪開主動脈壁及主動脈瓣環，並向下延長至主動脈瓣二尖瓣瓣環連接部，用梭形心包片加寬主動脈瓣環，修剪心包片時，主動脈瓣環水平處的心包寬度應根據所需置換瓣膜的大小確定，置換主動脈瓣時採用間斷褥式縫合，在加寬處從心包片外向內進針，墊片置於心包片外，採用該方法加寬主動脈瓣環26例；（3）主動脈瓣-二尖瓣纖維環擴大，本方法適用於主動脈根部狹小行主動脈瓣二尖瓣雙瓣膜置換，即延長主動脈切口至左冠瓣和無冠瓣交界偏右側，主動脈無冠瓣環直至二尖瓣前瓣環，切開左房頂部，同時行房間隔切口並延長切口與左房頂部切口相貫通，用矩形自體心包片拓寬二尖瓣前瓣環和主動脈瓣環，置換人工瓣膜時按以下順序操作：先沿二尖瓣瓣環間斷褥式縫置帶墊片縫合線，並穿過人工瓣膜縫環後，暫不入座，然後將主動脈瓣縫線穿過主動脈瓣環，選擇合適人工瓣膜先入座打結，再將二尖瓣人工瓣膜入座打結，左房切口用自體心包片修補以避免張力過大而出血，本組中6例聯合瓣膜病患者均採用此方法。
本組主動脈阻斷時間73min~154min(93.5±25.6min),本組患者均採用機械瓣膜，置換17mm環上瓣1例，19mm瓣膜9例，21mm 瓣膜17例，23mm瓣膜12例，同期行冠狀動脈搭橋術1例，降主動脈加寬成形術2例，降主動脈和升主動脈旁路1例，PDA結紮2例，肺動脈瓣狹窄切開1例，右室流出道拓寬1例。
結果：
本組39例手術後早期死亡2例，死亡率為4.9％，1例為主動脈二葉瓣畸形患者，在初次植入21mm瓣膜失敗後，加寬後植入再次失敗，再次加寬後才植入21mm瓣膜，因主動脈阻斷時間過長，術後死於嚴重低心排和室性心律失常；另1例為4歲嚴重主動脈瓣脫垂患兒，拓寬根部後植入17mm環上瓣，術後死於心衰。術後因主動脈縫合口出血再次開胸手術1例，術後早期併發頻發室性早搏2例，室上性心動過速1例，呼吸功能不全1例，經治療後痊癒。術後6個月複查心臟超聲心動圖，未發現有主動脈瓣瓣周漏，人工主動脈瓣跨瓣壓差15~32mmHg(19±8)mmHg。術後隨訪2月~10年，平均4.3年，無遠期死亡，未發生感染性心內膜炎，心功能I級23例，II級14例。
討論：
主動脈根部狹小給主動脈瓣置換選擇合適瓣開面積的人工瓣膜帶來了一定的困難，儘管目前對置換小號人工心臟瓣膜引起主動脈瓣開面積與體表面積指數不匹配（prosthesis-patient mismatch PPM）產生的遠期療效仍有爭論，但大多數遠期隨訪結果表明，由於選擇較小瓣開面積的人工瓣膜對術後左心室心肌重量和冠狀動脈血流恢復以及術後左室功能衰退均有不同程度的影響，Rizzo等對1103例AVR患者的長期隨訪發現，PPM組患者術後左心室重量僅下降4.5％，而匹配組左室重量下降23％，作者指出，不論術後是否存在PPM，主動脈置換手術均能使患者血流動力學得到改善，而最理想的結果是儘量避免PPM，因為PPM因有效瓣開面積過小而使平均跨瓣壓差增大，從而影響遠期療效。而現今由於體外循環與心肌保護方法以及手術技術日趨成熟主動脈根部拓寬已不再是一項技術複雜的手術技術，本組病例中從2002年以後共有27例，包括5例主動脈瓣-二尖瓣聯合瓣膜置換手術，沒有發生手術死亡和嚴重手術併發症，因此我們主張對於主動脈根部狹小患者應根據其體表面積與人工瓣膜的匹配關係，行主動脈根部拓寬以選擇合適大小的人工瓣膜。
我們從2002年起在主動脈瓣置換手術時，以有效瓣開面積指數（indexed EOA）小於0.85 cm2/m2作為PPM參考標準，根據患者的身高和體重計算體表面積BAS， 以BAS×0.85的計算結果，參照各種型號的人工瓣膜的瓣開面積選擇合適的瓣膜（表1、2），如測得主動脈根部與瓣環內徑與選擇的相應瓣膜型號不符，則需進行拓寬手術。主動脈根部狹小包括主動脈竇管部和主動脈瓣環內徑狹窄，在本組中有7例為主動脈竇管部狹窄而瓣環大小合適的病例，只加寬瓣上的主動脈竇部，這樣有利於瓣膜的入座、避免主動脈縫合口張力過大以及手術後瓣上狹窄等，心包片可以加寬在無冠瓣中點的竇部。目前主動脈瓣環加寬手術的技術有Konno法、Nicks法和Manouguian法等，Konno方法手術操作複雜，容易損傷心臟傳導系統和冠狀動脈及其室間隔穿隔支，併發症發生率高，現今很少有使用報道。Manouguian方法與Nick法比較，其優點在於加寬的心包片縫合於二尖瓣前瓣葉中間部位，從而避免因二尖瓣前瓣葉變形而造成二尖瓣關閉不全。
根據我們的手術經驗，在拓寬主動脈瓣環時應注意以下方面：⑴大多數情況下，只要分離主動脈竇部與左房頂部，無需切開左房頂部即可獲得較為滿意的效果，只有當需拓寬內徑較大或同期置換二尖瓣時，則切開左房頂部，在縫閉左房切口時，應使用心包片修補，以避免切口張力過大引起出血。⑵心包補片處縫瓣線的墊片應置於主動脈壁外，在心包與主動脈瓣環交界的縫瓣線應跨主動脈瓣環和心包片，縫合於心包片的縫針稍高於主動脈瓣環側的縫針，即心包補片處的縫瓣線的水平略高，這樣人工瓣膜下座是有一定的傾斜，從而使瓣環相應擴大；⑶二尖瓣-主動脈聯合瓣膜置換需重建纖維連接，沿主動脈切口向左冠瓣和無冠瓣的交界延長並切開左房頂部，再從左房頂部向下切開房間隔，切除主動脈瓣和二尖瓣後，用矩形的心包片重建纖維連接（如圖1）。⑷預防出血除精細的縫合技術外，關鍵是要避免縫合口的張力和人工瓣膜下座時的張力，因此裁剪合適大小的心包片尤為關鍵，寧大忽小。
參考文獻：
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